李海鳳 羅 芳 吳其愷 王 平 劉曉暉 李卓家 鄭燕群

深圳市第三人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科 (廣東 深圳， 518112)

慢加急性肝衰竭是肝病科的常見病，病情兇險，死亡率高達(dá)50%以上。隨著人工肝和肝移植技術(shù)的不斷發(fā)展，肝衰竭患者病死率有所下降，但由于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等各種條件的限制，其總體病死率仍居高不下。目前醫(yī)界公認(rèn)腸源性內(nèi)毒素血癥是慢加急性肝衰竭的重要致病機制，而腸道微生態(tài)失衡對肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵的作用[1]。基于此，筆者應(yīng)用赤芍承氣湯高位保留灌腸法輔助治療慢加急性肝衰竭患者，觀察該方高位保留灌腸對肝衰竭患者腸道菌群、血清內(nèi)毒素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2015年6月至2017年9月收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者60例，男 51例，女5例；年齡(23～65)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會感染病與寄生蟲病專業(yè)委員會和肝病專業(yè)委員會修訂的肝衰竭診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除非急、慢性乙型病毒性肝炎，自身免疫性肝病、酒精性肝病、肝癌等患者，妊娠或哺乳期婦女，合并嚴(yán)重心肺疾病或其他嚴(yán)重的全身性疾病者。 采用分層隨機配對方法分為 2 組，治療組30例，男27 例，女 3例，年齡(24～63)歲；對照組30例，男 28 例，女 2例，年齡(23～65)歲。兩組患者在性別、年齡、肝功能、凝血酶原活動度等方面比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者入院后絕對臥床休息，在常規(guī)抗病毒、護(hù)肝、降酶、退黃、補充白蛋白(Alb)等內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上采用乳果糖100ml保留灌腸， 2次/wk，連續(xù)治療8周。治療組患者在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上予赤芍承氣湯高位保留灌腸。組方：赤芍60g,厚樸、枳實、烏梅各30g，生大黃15g。用法：將以上中草藥混合后，先加水400ml文火煎煮至150ml，用注液管進(jìn)行高位保留灌腸，保留1～2h， 2次/wk，連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者主要癥狀(乏力、納差、惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、腹瀉、便秘、肝區(qū)痛、少尿等)與體征(意識、黃疸、腹腔積液、出血等)以及并發(fā)癥(肝性腦病、感染、肝腎綜合征和消化道出血等)情況；檢測患者治療前后肝功能[血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、Alb]以及凝血酶活動度(PTA)、腸道真菌感染等指標(biāo)，觀察不良反應(yīng)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部藥政司頒發(fā)的《抗肝炎藥物臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效：臨床癥狀、體征消失，肝功能基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀、體征未完全消失，但有明顯好轉(zhuǎn)；肝功能各項指標(biāo)比原值下降50%以上；無效：臨床癥狀、體征均無好轉(zhuǎn)，肝功能無明顯改善甚至惡化(自動出院或轉(zhuǎn)院者歸于無效)?？傆行实扔赱(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能、凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果 見表1。

2.2 兩組患者治療前后腸道菌群檢測情況 見表2。

2.3 兩組患者治療后腸道真菌感染情況 在治療過程中，治療組有5例患者糞便真菌培養(yǎng)陽性；對照組有11例糞便真菌培養(yǎng)呈陽性，兩組比較，差異有顯著性意義(P﹤0.05)。

2.4 兩組患者療效情況 見表3。

表3 兩組患者療效比較 [n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

表1 兩組患者治療前后肝功能、凝血指標(biāo)結(jié)果比較

與本組治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與對照組治療后比較,△P<0.05

表2 兩組患者治療前后腸道菌群數(shù)量變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

研究資料表明腸源性內(nèi)毒素血癥是肝功能衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要原因[3]。由于大多數(shù)肝衰竭患者消化道癥狀嚴(yán)重，且大部分合并有胃粘膜損傷。藥物難以口服，腸道又是機體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素貯存庫，在目前西藥缺乏有效治療情況下，針對結(jié)腸粘膜天然吸收的生物膜特性，結(jié)腸透析治療較普通保留灌腸擴(kuò)大了結(jié)腸粘膜的可濾過面積。它能充分利用結(jié)腸黏膜的生物半透膜特性及天然廣闊的透析面積，主動排出體內(nèi)血液中的內(nèi)毒素，達(dá)到血液凈化的目的，同時利用腸黏膜強大的吸收功能，通過腸腔內(nèi)灌藥達(dá)到治療目的，為肝衰竭的治療開辟了一條新的途徑。

中醫(yī)學(xué)沒有肝衰竭病名，多歸于瘟黃、血證、臌脹、昏迷等病范疇，其病機多因濕熱痰結(jié)、淤毒蘊結(jié)，氣機阻滯，水氣內(nèi)聚，出現(xiàn)熱毒熾盛，彌漫三焦，侵犯肝膽脾胃，內(nèi)竄心包，擾亂神明，迫血動血，故可出現(xiàn)昏迷、出血、腹水、黃疸等主要證候。筆者在綜合治療的基礎(chǔ)上，積極采用中西醫(yī)結(jié)合療法，而通里攻下法是中醫(yī)治療體系的一個重要法則，在治療多臟器衰竭上有良好療效[4]。此臨床研究結(jié)果也證明此法有很好的臨床效果。

前期的實驗研究發(fā)現(xiàn)赤芍承氣湯可顯著降低急性肝衰竭大鼠血中內(nèi)毒素、TNFα水平，具有保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗肝細(xì)胞凋亡、促進(jìn)和調(diào)節(jié)機體免疫功能減輕肝損害的作用[5]。

針對本病濕熱邪毒瘀結(jié)、腸道菌群失衡、腸源性內(nèi)毒素血癥的特點以及結(jié)腸粘膜天然吸收的生物膜特性，筆者進(jìn)行了進(jìn)一步的臨床觀察，結(jié)果提示赤芍承氣湯高位結(jié)腸透析治療慢加急性肝衰竭患者，可顯著改善患者肝功能等生化指標(biāo)，阻斷或減少腸源性內(nèi)毒素及TNFα的產(chǎn)生或吸收，幫助腸道微生態(tài)恢復(fù)正常，降低患者死亡率。