冉思邈 姜錦林 呂建林 胡振斌△ 黃 珍 黎仲援

1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院 (廣西 南寧， 530001) 2.湖北民族大學附屬民大醫(yī)院 3.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

黃疸是臨床上的一種常見病、多發(fā)病。由于致病因素的不同及患者個體素質(zhì)的差異，又可將黃疸分為陽黃和陰黃[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療該病主要以護肝、改善肝臟代謝、調(diào)節(jié)免疫功能以及對癥支持治療為主，而中醫(yī)藥治療黃疸有獨特優(yōu)勢。筆者采用自擬“加味小建中湯”治療脾虛濕滯型陰黃證，觀察其臨床療效，并分析其機制，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016年12月至2017年12月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診及住院的84例中醫(yī)辨證屬脾虛濕滯型陰黃證患者。采用隨機數(shù)字表法將84例患者分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組男23例，女19例； 年齡(37～72)歲，平均 ( 54.3± 7.25 ) 歲。 觀察組男27 例，女15例; 年齡(44～73)歲，平均( 56.24± 6.35) 歲。 病程均在1～2年。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間等方面比較，差異無顯著意義(P> 0.05) ，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①臨床確診為脾虛濕滯型黃疸患者，同時滿足陰黃證(脾虛濕滯型)的診斷標準[1]；②無明確的藥物過敏史；③無意識障礙及精神方面疾??；④通過我院的倫理審查，患者均自愿簽署本研究的知情同意書。排除標準：①合并有嚴重的對本研究結(jié)果有影響的心、腦、腎等重要臟器的功能性疾病者；②妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對照組患者采用單純西藥治療(包括抗炎護肝的復(fù)合輔酶100U靜脈滴注、丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g靜脈滴注，要求患者臥床休息，減少活動，同時予以營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，積極處理各種并發(fā)癥)。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用加味小建中湯，方藥：黨參、白芍各15g，茵陳、飴糖各30g，桂枝、白術(shù)、澤瀉、生姜、紅棗各10g，灸甘草6g。劑型為免煎顆粒，沖開水360ml，分3次飯后半小時溫服，由廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥房提供，兩組患者治療時間均為8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效和中醫(yī)癥候積分 臨床療效判斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的評定標準[2]：①臨床痊愈：患者臨床癥狀及體征基本消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%；②顯效：患者臨床癥狀及體征顯著改善，70%≤中醫(yī)證候積分降低<94%；③好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀及體征有所改善，30%≤中醫(yī)證候積分降低<70%；④無效：患者臨床癥狀及體征無變化或加重。觀察并比較兩組患者在治療前后的中醫(yī)證候積分，臨床癥狀和體征按無、輕度、中度、重度，分別計0、2、4、6分。

1.4.2 實驗室指標 治療前、治療第4周及第8周結(jié)束時各檢測1次肝功能，血清總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(Alb)，使用DXC全自動生化分析儀，按試劑盒說明書操作。凝血功能包括國際標準化比值(INR)、凝血酶原時間(PT)、血漿凝血酶原活動度(PTA)，采用Sysmex公司的CS-5100全自動血凝儀及試劑盒檢測。

2 結(jié)果

在為期8周的治療過程中，觀察組有1例男性患者在第5周時因發(fā)生肝衰竭而死亡，其臨床資料統(tǒng)計至5周時，其余患者均完成治療。

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分 見表1。

表1 兩組患者治療前后證候積分比較

與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組治療8周時比較,△P<0.05

2.2 兩組患者治療前及治療各時段肝功能指標檢測結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者治療前及治療4wk、8wk時肝功能比較

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組同時段比較，△P<0.05

2.3 兩組患者治療前及治療第4周、第8周時凝血指標檢測結(jié)果 見表3。

表3 兩組患者治療前及治療4wk、8wk時凝血指標結(jié)果比較

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01;與對照組同時段比較，△P<0.05

2.4 兩組患者療效情況 見表4。

表4 兩組患者療效比較 [n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

3 討論

黃疸是臨床上的一種常見疾病，不僅可以單獨作為一種疾病出現(xiàn)，也可作為許多嚴重疾病的癥狀而出現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學認為，黃疸的發(fā)生，是因為膽紅素的排泄出現(xiàn)障礙[3,4]；中醫(yī)學認為黃疸是因脾失運化、肝失疏泄，膽汁不循常道而發(fā)生[5,6]。在各種嚴重肝病后期黃疸的發(fā)生率更高，例如肝癌、肝硬化患者的后期容易出現(xiàn)黃疸并發(fā)癥[7,8]。中醫(yī)理論的整體觀念，認為黃疸的發(fā)生并不只是局限于肝膽，并與脾胃相關(guān)，主要病機特點為濕邪困脾，阻滯肝膽氣機，膽汁外溢于肌膚[9,10]。由于其致病因素的不同及體質(zhì)的差異，臨床可將其分為陽黃和陰黃兩大類型。陰黃證主要是由于寒濕困脾，導(dǎo)致中陽受阻，脾氣不升，脾虛失運，膽液為濕邪所阻，發(fā)為陰黃證；或因陽黃證失治誤治，濕邪從寒而化，也可發(fā)展為陰黃證。故陰黃證的病機可概括為脾虛失運，濕從寒化，阻滯肝膽。治療當以健脾益氣，溫化寒濕。脾主運化水濕，而“濕邪”最易困阻脾陽，根據(jù)中醫(yī)五行傳變規(guī)律，肝病多傳脾，所以在治療時一定要實脾[11]。筆者所用加味小建中湯為小建中湯原方加上黨參、白術(shù)、茵陳、澤瀉而組成。方中飴糖為君，飴糖是由谷物與谷麥芽熬制而成，谷物本就入脾經(jīng)，熬制成為飴糖更是谷中精華，補脾之氣甚強，谷麥芽本是促進脾胃運化之物，能夠升發(fā)脾陽，與谷物一起熬制可防止谷物滋膩礙脾，有健脾促運化的功能，桂枝辛甘溫，可補中益氣，與飴糖配伍，辛甘化陽，補脾之陽氣以助脾運化水濕之功能。白芍酸苦微寒，配伍飴糖可酸甘化陰，補脾之陰，防止脾陽太過。黨參甘平，補中益氣，白術(shù)苦甘溫，健脾益氣，燥濕利水，兩藥共奏健脾益氣之效，使脾臟運化功能如常。茵陳苦辛微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，功能利濕退黃。澤瀉甘寒，功能利水，滲濕，兩藥合用，使?jié)裥皬男”愠?。此六藥共為臣藥。大棗性溫味甘，能夠緩和藥性，補中益氣，和生姜同用可和中健脾，共為佐使之藥。諸藥合用，補氣運脾，化濕退黃，使得濕邪褪，黃疸消?，F(xiàn)代醫(yī)學認為茵陳發(fā)揮利膽作用的主要有效成分是蒿屬香豆素，能激活雄甾烷體,誘導(dǎo)膽紅素葡萄糖醛酸氨基轉(zhuǎn)移酶的表達,進而加速膽紅素的排泄;還發(fā)現(xiàn)茵陳色原酮具有加速大鼠膽汁分泌的作用[12,13]。黨參能增強機體免疫功能，有促進脾胃運化作用[14]。白術(shù)可以提高機體免疫功能及促進體內(nèi)各種物質(zhì)的代謝，對膽紅素的代謝有促進作用[15]。白芍的有效成分主要是白芍總苷(TGP)，研究證實其具有調(diào)節(jié)免疫及保肝作用，TGP腹腔內(nèi)注射可顯著降低小鼠的轉(zhuǎn)氨酶，升高血清白蛋白含量[16]。

本研究結(jié)果提示內(nèi)科綜合療法聯(lián)合加味小建中湯能有效地改善陰黃證患者的臨床癥狀，恢復(fù)肝功能，臨床療效優(yōu)于單純用西藥者。