劉全忠 閆 樂 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州， 450000)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積性的自身免疫性疾病，其病理特征為肝內(nèi)小膽管及毛細(xì)膽管的慢性非化膿性破壞性膽管炎，若不及時治療最終可導(dǎo)致肝硬化和肝衰竭[1]。熊去氧膽酸(UDCA)是治療PBC的主要藥物，可改善其生化指標(biāo)及肝臟組織學(xué)，延緩病情進(jìn)展[2]。但仍有1/3的PBC患者應(yīng)用UDCA治療無效,需要肝移植治療[3]。近年來，中醫(yī)藥在治療PBC方面取得長足進(jìn)展，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)本病后期病機(jī)特點(diǎn)多為濕熱血瘀、陰虛燥熱，依據(jù)其病證特點(diǎn)，在古方基礎(chǔ)上化裁出茵芍二黃湯，以涼血解毒、活血潤燥之法治療原發(fā)性膽汁性肝硬化，取得滿意的療效[4,5]。我們擬通過觀察該方聯(lián)合?；切苋パ跄懰崮z囊治療PBC患者前后外周血Treg細(xì)胞及其表達(dá)的特異細(xì)胞因子TGF-β、IL-10的變化，探討其治療PBC的可能機(jī)制，并為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均為2015年8月至2016年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為PBC的門診及住院患者，數(shù)字法隨機(jī)分為對照組29例及治療組31例。治療組女24例，男7例，平均年齡(53.4±5.21)歲,病程5個月～4年，平均(2.76±0.7)年。對照組女23例，男6例，平均年齡(51.7±3.7)歲，病程7個月～4.5年，平均(2.53±0.8)年。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《原發(fā)性膽汁性肝硬化的管理·美國肝病研究學(xué)會診治指南》[6]。①與膽汁淤積相關(guān)的血清生物化學(xué)改變：醎性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等升高且無其他解釋(B超檢査：膽道系統(tǒng)正常)，抗線?？贵w(AMA)陽性(滴度≥1∶40)或AMA-M2 亞型陽性，則基本可確診為PBC； ②AMA 或AMA-M2陰性者，則應(yīng)做抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體及免疫球蛋白檢查，肝活檢符合PBC 病理改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》中的黃疸、脅痛、臌脹、虛勞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65歲；③首次癥狀發(fā)作或?qū)嶒?yàn)室檢查異常確診后，1周內(nèi)未使用與本方案無關(guān)藥物；④無門靜脈高壓、腹腔積液等肝硬化失代償表現(xiàn)；⑤總膽紅素(TBil)≤170.0μmol /L，血清白蛋白(Alb)≥34g /L；⑥自愿接受本研究藥物治療，并簽署同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝炎病毒感染、長期飲酒及接觸毒物或服用具有肝損害藥物者；②Child-Pugh分級評分>13分；③合并感染、消化道大出血、大量頑固性腹水、肝腎綜合征、肝性腦病等終末期并發(fā)癥者；④血小板<60×109/L；⑤合并腫瘤及嚴(yán)重心、腎等系統(tǒng)臟器疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦自身免疫性肝炎(PBC-AIH)重疊綜合征、PBC 第Ⅲ及Ⅳ階段患者。

1.5 治療方法 對照組患者給予?；切苋パ跄懰崮z囊(滔羅特膠囊，250mg/粒，意大利貝斯迪大藥廠，藥準(zhǔn)字號:國藥準(zhǔn)字H20110233)，1粒/次，餐后口服，3次/d，配合常規(guī)保肝治療。治療組患者在對照組基礎(chǔ)上加用茵芍二黃湯，組成：茵陳、赤芍各45g，黃芩、生地黃各30g，秦艽、茜草各20g，豨薟草15g，水煎取汁400ml，每日1 劑，早晚分兩次口服，兩組患者均治療24周。

1.6 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善與積分變化，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。主要包括：皮膚瘙癢、身目黃染、食欲不振、肝區(qū)疼痛，按照無、輕、中、重分別計(jì)為 0、1、2、3 分，各項(xiàng)癥狀評分相加即為中醫(yī)臨床癥狀積分。②觀察兩組患者治療前后肝功能的變化，包括總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，采取全自動生化分析儀測定。③采用流式細(xì)胞儀于測定兩組患者治療前后外周血Treg細(xì)胞的變化。④采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后血清TGF-β、IL-10變化，試劑盒均由上海拜沃生物科技有限公司提供，批號分別為BV-E17006105、BV-E17006133。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善情況 見表1。

2.2 兩組患者治療前后肝功能變化情況比較 見表2。

2.3 兩組患者治療前后外周血Treg細(xì)胞、TGF-β、IL-10的比較 見表3。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較 [n(%)]

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表2 兩組患者治療前后肝功能變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表3 兩組患者治療前后外周血Treg細(xì)胞、TGF-β、IL-10比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

根據(jù)PBC不同疾病階段的臨床主證可歸屬為 “黃疸、脅痛、積聚”等范疇。通過前期研究，我們認(rèn)為PBC的發(fā)病多因正氣虧損，情志不遂，勞逸過度，加之后天感濕熱之邪，導(dǎo)致氣血瘀滯，阻于肝絡(luò)，久結(jié)癥積，病機(jī)主要是濕熱血瘀、陰虛血燥，提出涼血解毒、活血潤燥的基本治法，并研制茵芍二黃湯。方中以茵陳清氣分濕熱、赤芍清血分瘀熱共為君藥；黃芩清熱解毒，生地黃涼血養(yǎng)陰共為臣藥；秦艽可利濕退黃除蒸，茜草可涼血化瘀通經(jīng)，兩藥共為佐藥；豨薟草歸肝經(jīng)，有通經(jīng)活絡(luò)之功，用為使藥。諸藥合用使?jié)駶岬没?、熱毒得清、陰血得?fù)、瘀結(jié)得散、經(jīng)氣得通，肝體得養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示，茵芍二黃湯聯(lián)合?；切苋パ跄懰崮z囊治療PBC，能有效減輕患者皮膚瘙癢、身目黃染、食欲不振、肝區(qū)疼痛等臨床癥狀，并在中醫(yī)癥狀積分、肝功能改善方面優(yōu)于對照組，這與該方以往相關(guān)報(bào)道一致[4,5]。

PBC發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其病因一般與遺傳易感、環(huán)境使動因素及自身免疫因素相關(guān)。Treg細(xì)胞屬Th細(xì)胞亞群，在維持機(jī)體免疫平衡方面發(fā)揮作用。Treg細(xì)胞異常狀態(tài)與 PBC 的發(fā)生和病程密切相關(guān)[7]。Treg細(xì)胞在維持免疫耐受和負(fù)性調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答方面具有重要作用，其可能通過細(xì)胞間的接觸抑制或釋放IL-10、TGF-β等抑制性細(xì)胞因子來抑制效應(yīng)T細(xì)胞的異常增殖，維持自身免疫耐受，從而保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止機(jī)體免疫平衡的失控[8,9]。本研究結(jié)果顯示，茵芍二黃湯聯(lián)合?；切苋パ跄懰崮z囊較對照組可能明顯升高患者外周血Treg細(xì)胞，增加TGF-β、IL-10水平。故而改變Treg細(xì)胞數(shù)量并調(diào)節(jié)其分泌細(xì)胞因子水平可能是該方的作用機(jī)制之一，其確切的作用靶點(diǎn)有待進(jìn)一步研究探討。