孫寒星， 高浩基， 應(yīng)夏洋， 黃海燕， 呂 恬， 陳 曦， 李勤裕， 邱偉華， 嚴佶祺

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

機器人外科系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，最早由韓國延世大學Kang等[1]在2007年完成，至今已超過10年。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，機器人手術(shù)具有瘢痕隱匿的特點。相比腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)具有三維的視野、靈活的機械關(guān)節(jié)和精細的操作臂活動度等優(yōu)勢。

本院于2009年引入機器人手術(shù)。自2015年5月開展機器人甲狀腺手術(shù)以來，至今完成機器人甲狀腺、甲狀旁腺切除、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃400余例。全國范圍內(nèi)，同期常規(guī)開展這一術(shù)式的醫(yī)院不足10家，超過400例的為數(shù)甚少。為探索機器人甲狀腺手術(shù)的學習曲線，推廣這一技術(shù)，本研究納入最初200例雙側(cè)腋下乳暈入路（bilateral axillo-breast approach，BABA）機器人手術(shù)，進行分析。

資料與方法

一、病例選擇

取2015年5月至2017年8月本院行機器人甲狀腺切除手術(shù)的200例病人。術(shù)前均行完善的甲狀腺B超及CT檢查。手術(shù)指征如下：①B超檢查提示甲狀腺超聲影像分級 （thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS）3 級，最大徑＞4 cm；②腫塊穿刺細胞學檢查為分化型甲狀腺癌，最大徑＜3 cm，且局限于甲狀腺內(nèi)，無周圍器官侵犯；③B超檢查提示TI-RADS分級4C或5類，最大徑＜3 cm，局限于甲狀腺內(nèi)，無周圍器官侵犯，且病人拒絕穿刺；④術(shù)前檢查提示無頸側(cè)方（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)）或Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式為甲狀腺腺葉切除或甲狀腺全切除。如為惡性腫瘤，加行中央組淋巴結(jié)清掃。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀，同組醫(yī)師輔助完成。在開展機器人手術(shù)前，醫(yī)師已積累了數(shù)千例開放甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗，且短期觀摩學習了機器人手術(shù)技術(shù)。

二、手術(shù)過程

手術(shù)前，常規(guī)在女性病人雙側(cè)乳房下黏貼彈力綁帶，將乳房上推，乳暈切口抬高，使頸部與鏡頭臂成角更大，減小手術(shù)盲區(qū)，擴大手術(shù)野。手術(shù)流程：穿刺皮下隧道，頸前區(qū)建立氣腔（8 mmHg），游離皮瓣，固定操作臂，操作臺上完成甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃，撤離床旁機械臂系統(tǒng)，縫合皮膚。

具體手術(shù)過程如下。皮瓣游離下界至胸骨切跡，上界約至甲狀軟骨切跡水平。離斷峽部后，以氣管為導向，沿表面初步游離甲狀腺。Cadiere鉗推擋頸前肌群，松解甲狀腺外側(cè)界面，直至完全顯露上極。將腺體自外向內(nèi)提拉，游離其后方脂肪結(jié)締組織及環(huán)甲間隙，離斷上極。辨識甲狀旁腺，保留腺體與其血供。游離甲狀腺下極。于Zuckerkandl結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、氣管外側(cè)疏松組織處鈍性分離，尋找喉返神經(jīng)，明確神經(jīng)走行。鈍性分離神經(jīng)與腺體間隙，完整顯露至入喉處。為避免熱損傷，在暴露、保護喉返神經(jīng)時，選擇組織接觸面積更小的電剪刀來完成精細解剖，遠離神經(jīng)3 mm以上時可予適當電凝。繼在神經(jīng)內(nèi)側(cè)，沿氣管與甲狀腺包膜間隙，銳性分離腺體，直至從氣管表面切下。最后清掃中央組淋巴結(jié)。首先用電剪刀將氣管前淋巴結(jié)向患側(cè)游離。隨后，鈍性分離出外側(cè)胸腺與中央?yún)^(qū)脂肪組織間隙，向?qū)?cè)牽拉淋巴結(jié)。找到喉返神經(jīng)，將其與淋巴結(jié)精細分離，完成神經(jīng)全程顯露。待神經(jīng)完全從淋巴結(jié)組織分離后，再以超聲刀自底部完整切除淋巴脂肪組織，完成清掃。另外，術(shù)中如有少量出血，可用小紗布壓迫控制。操作盡量選擇生理解剖層面，以求術(shù)野清晰，出血少。隨著技術(shù)穩(wěn)定且手術(shù)步驟固化，目前約2/3病例可做到術(shù)中無需紗布填入擦拭術(shù)野。

三、統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計量資料用x±s表示，均數(shù)間比較應(yīng)用t檢驗。三組間基本臨床資料比較應(yīng)用單因素方差分析 （One Way Anova）。率的比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 手術(shù)學習曲線

結(jié) 果

一、學習曲線

分析了最初200例機器人手術(shù)。通過移動平均（moving average,MA）的方法，弱化變量干擾，對手術(shù)時間加以分析，突出其變化趨勢（見圖1）。其中10臺手術(shù)為一平均組（移動平均項數(shù)為10）。隨著機器人甲狀腺切除手術(shù)量的累積，手術(shù)時間在明顯降低后趨于平穩(wěn)，進入平臺期。約35例處，手術(shù)時間有明顯縮短的趨勢，維持在110～130 min；約80例處，又有明顯縮短的趨勢，維持在80～100 min保持穩(wěn)定。可見初步學習曲線為35例，在積累至80例手術(shù)后，趨于穩(wěn)定。

二、臨床數(shù)據(jù)

根據(jù)對MA手術(shù)時間的分析，將接受甲狀腺切除或加中央組淋巴結(jié)清掃的病例分為A組（前35例），B組 45例（第 36～80例）和 C組 120例（第 81～200例）。對各組臨床基本資料進行比較（見表1）。三組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義。B和C組術(shù)后住院時間及術(shù)中出血量明顯少于A組。其中，出血量是依據(jù)術(shù)中填塞使用紗布數(shù)量，間接計算。單塊紗布以5 mL血量計。三組間手術(shù)時間遞減，從最初的 （145.6±42.6）min，逐漸下降到中期平臺（116.2±29.2） min，最終穩(wěn)定于平臺期（88.2±26.1）min，組間差異有顯著統(tǒng)計學意義。這證實了之前通過手術(shù)時間曲線所做的推斷。三組間腫瘤最大徑有差異，但無統(tǒng)計學意義。值得注意的是，三組間單側(cè)與雙側(cè)腺葉切除的構(gòu)成比例差異有統(tǒng)計學意義，C組（85∶35）中甲狀腺未全切與全切的比例遠高于A（30∶5）、B（40∶5）兩組。按常理，甲狀腺全切除的手術(shù)時間要長于單側(cè)切除。然而，C組的手術(shù)時間明顯低于其他兩組。三組間腫瘤良、惡性比例差異無統(tǒng)計學意義（P=0.240）。雖然惡性腫瘤手術(shù)相比于良性結(jié)節(jié)，增加淋巴結(jié)清掃的時間，但對于三組平均手術(shù)時間及手術(shù)時間變化趨勢，這一影響有限，因此仍可按此分組合并計算。惡性腫瘤術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量在組間依次遞增，A組 （2.7±1.2）枚，B組（3.9±3.7）枚，C 組（5.6±3.9）枚，差異有統(tǒng)計學意義，提示淋巴結(jié)清掃的程度可能有賴于手術(shù)經(jīng)驗的積累（見表2）。術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生主要包括聲音嘶啞、低血鈣、術(shù)后出血和術(shù)區(qū)積液等（見表3）。其中，聲音嘶啞在各組中均有個例，多為暫時性，僅1例永久性。同樣，在行甲狀腺全切除的病例中，術(shù)后低血鈣多為暫時性，但有1例為永久性。無術(shù)后出血病例。術(shù)后積液各組均僅有1～2例。

表1 臨床資料

表2 淋巴結(jié)清掃

表3 術(shù)后短期并發(fā)癥[n（%）]

討 論

機器人能提供術(shù)者更清晰的視野、更靈活的操作體驗以及更精細的解剖視角。盡管如此，機器人甲狀腺手術(shù)的推廣仍存在一系列顧慮，包括昂貴的手術(shù)費用、較高的準入門檻、不確定的學習周期，及對手術(shù)安全性、根治性的擔憂等因素。

一、學習曲線

目前，機器人甲狀腺手術(shù)已在國際上多個中心廣泛開展。對于手術(shù)技術(shù)的學習曲線，多有報道。Lee等[2]的多中心研究表明，對于富有腔鏡經(jīng)驗的術(shù)者，度過全甲狀腺切除及單側(cè)腺葉切除的學習曲線，分別需50例及40例的機器人手術(shù)實踐。Kim等[3]根據(jù)單個術(shù)者經(jīng)驗報道，對于無腔鏡經(jīng)驗的術(shù)者，度過機器人甲狀腺切除的學習曲線需40例。

本研究發(fā)現(xiàn)機器人甲狀腺切除術(shù)的學習曲線為35例。在手術(shù)量達到80例時，手術(shù)效率將進一步提升，并維持手術(shù)時間穩(wěn)定在（88.2±26.1）min。值得一提的是，前15例手術(shù)在半年時間內(nèi)完成，第二年完成68例，剩余117例在9個月內(nèi)完成，提示手術(shù)頻率不斷提高。結(jié)合術(shù)者自身體會，對手術(shù)熟練度的提升幫助較大。

二、臨床數(shù)據(jù)

本研究200例，病理檢查結(jié)果為惡性160例。其中T1期156例，T2期4例，腫瘤直徑均＜3 cm。均行中央組淋巴結(jié)清掃，為（4.7±4.0）枚。共86例見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性率53.8%。以筆者的體會，淋巴結(jié)清掃數(shù)量與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗密不可分。本研究三組間淋巴結(jié)清掃數(shù)的顯著差異，證實了這一點。Kim等[3]在報道中也提出相似的觀點。

除淋巴結(jié)清掃，術(shù)中對甲狀旁腺、胸腺的辨認及保護，也與術(shù)者的經(jīng)驗相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，前80例中，有10例（12.5%）標本中找到甲狀旁腺組織，3例（3.8%）有胸腺組織。后120例中，僅有8例（6.7%）有甲狀旁腺組織，2例（1.7%）有胸腺組織。

術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生方面，接受雙側(cè)腺體全切除的病例，共8例發(fā)生術(shù)后低血鈣。其中7例通過靜脈或口服補鈣，血鈣及甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平短時間恢復正常。另1例，術(shù)后近1年，連續(xù)復查PTH均明顯偏低。11例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞。暫時性病例基本在1~2個月內(nèi)恢復。另有1例，術(shù)后聲音嘶啞持續(xù)6個月以上，仍未完全恢復。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該病人腫瘤侵犯背側(cè)包膜，緊貼神經(jīng)。術(shù)中為了將腫瘤從神經(jīng)表面分離，耗時良久，不排除對神經(jīng)主干及其分支造成不可逆的損傷。另4例出現(xiàn)術(shù)后甲狀腺術(shù)區(qū)積液，予以穿刺抽液引流。所引出液體均呈漿液性，考慮可能為淋巴液積聚。結(jié)合本研究數(shù)據(jù)和術(shù)者經(jīng)驗，術(shù)后聲音嘶啞、低血鈣與術(shù)中神經(jīng)、甲狀旁腺的識別和保護密不可分。該術(shù)式開展早期，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著學習曲線的推移，并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢。

三、機器人甲狀腺手術(shù)的影響因素

Lee等[2]通過多中心研究，提出度過機器人全甲狀腺切除及單側(cè)腺葉切除的學習曲線，分別需50例及40例手術(shù)實踐。這一數(shù)據(jù)與本研究結(jié)果有差異。手術(shù)入路不同可能是數(shù)據(jù)差異的原因之一。相比于單側(cè)腋下入路 （transaxillary approach,TA），BABA的觀察角度更符合解剖習慣，手術(shù)操作空間更大，操作鉗不會相互干擾。尤其是對于對側(cè)甲狀腺的切除，TA條件下，操作空間受到氣管的限制，增加手術(shù)難度，可能導致學習曲線的延長。雖然BABA需要的trocar數(shù)量多，但筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)，長穿刺隧道、小截面積的條件下，出血風險并未明顯增加。

目前，機器人甲狀腺手術(shù)的常見入路，除TA、BABA外，還包括耳后入路（retroauricular approach,RA）。經(jīng)RA機器人手術(shù)較少報道。Kandil等[4]的初步經(jīng)驗為單側(cè)甲狀腺切除手術(shù)時間約145 min，合并頸部提拉術(shù)時，約156 min。同樣的術(shù)式，Mohamed等[5]報道的手術(shù)時間約115 min。

Song等[6]研究機器人甲狀腺手術(shù)時間的影響因素，認為體質(zhì)量指數(shù)和淋巴結(jié)清掃是影響手術(shù)時間的重要因素。腫瘤大小對手術(shù)時間影響并不顯著。就筆者體會，腫瘤體積大時，手術(shù)操作的空間相對減小，會對牽拉和暴露造成一定的難度。過度的牽拉和頻繁的翻動，易使腺體出血。若無法明確出血位置并及時止血，將影響手術(shù)視野，需額外花費時間清理術(shù)野。因此，對于體積較大的腫瘤，在Zucherkandl結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)找到神經(jīng)后，以神經(jīng)為引導，自下向上突破，游離腺體，可能是較合適的方法。

在機器人手術(shù)中，術(shù)者牽拉或夾持組織，缺少“力反饋”。對組織牽拉、夾持程度的判斷，只能通過畫面中組織的變形程度，也就是“視覺力反饋”。這一改變，在手術(shù)學習之初，術(shù)者可能不太適應(yīng)。學習曲線初期的A組病例，出血量顯著高于后兩組，證實了這一點。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，在逐漸適應(yīng)該特殊力反饋后，術(shù)者能通過組織的形變程度，準確判斷組織受力情況，及時做出調(diào)整，避免誤傷。這能提升手術(shù)的安全性和流暢度，縮短手術(shù)時間。

四、機器人手術(shù)與腔鏡手術(shù)的比較

目前，國內(nèi)報道的經(jīng)BABA腔鏡甲狀腺切除術(shù)的學習曲線介于20~60例[7-10]。各研究組間差異較大。Lee等[11]對腔鏡下TA和RA比較后認為，RA的手術(shù)時間及學習曲線更短，其學習曲線為50例，而TA為80~90例。腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)的同時，費用易被接受，適于推廣，但也有不足之處。

與腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，機器人手術(shù)有特定優(yōu)勢。這一點，相關(guān)文獻已有報道[12]。首先，操作鉗的多關(guān)節(jié)活動系統(tǒng)比手指關(guān)節(jié)更靈活，能輕易提拉靠近鏡頭側(cè)位置較深的淋巴脂肪組織。同時以第二關(guān)節(jié)，推擋氣管、腺體等鄰近結(jié)構(gòu)，利于清掃。Lee等[13]的研究認為，機器人手術(shù)解決了普通腔鏡甲狀腺手術(shù)的器械限制，淋巴結(jié)清掃數(shù)量優(yōu)于普通腔鏡。其次，震顫濾過系統(tǒng)過濾掉操作者手部的顫動，利于神經(jīng)周圍的精細解剖。最后，機器人手術(shù)中術(shù)者同時控制3把操作鉗，通過其中2把“對抗”牽拉，穩(wěn)定地暴露操作部位，避免助手配合過程中的意外。操作中，較合理的方式是保持“牽拉平衡”。通過不斷微調(diào)，使2把鉗子始終擴展出近圓形的暴露區(qū)域，保證暴露面積最大化，同時將操作處置入?yún)^(qū)域中心，以有效減少誤傷。

本研究表明，對于已有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師，具備開展機器人甲狀腺手術(shù)的可能性。機器人甲狀腺切除手術(shù)，需約35例手術(shù)積累，來度過學習曲線。通過約80例手術(shù)積累，將達到穩(wěn)定和高效。