趙冰超

河南嵩縣人民醫(yī)院胸外科 嵩縣 471400

右胸單一切口手術(shù)治療胸段食管癌32例體會(huì)

趙冰超

河南嵩縣人民醫(yī)院胸外科 嵩縣 471400

目的 探討右胸單一切口手術(shù)治療胸段食管癌的方法和效果。方法 2012-01—2017-01間，嵩縣人民醫(yī)院采用右胸單一切口手術(shù)治療食管癌32例，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間160～220 min,平均180 min。清掃淋巴結(jié)12～20枚，平均16枚。陽(yáng)性23枚，其中隆突下19枚，胃左血管旁2枚。食管切緣均無(wú)癌殘留。術(shù)后發(fā)生右下肺不張1例,經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。未發(fā)生吻合口瘺等其他并發(fā)癥，均安全出院。結(jié)論 右胸單一切口手術(shù)治療食管癌，具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、手術(shù)后恢復(fù)較快、術(shù)后生活質(zhì)量較高等優(yōu)點(diǎn)，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

右胸單一切口；胸段食管癌；管狀胃

2012-01—2017-01間，我科經(jīng)右胸單一切口實(shí)施胸段食管癌手術(shù)32例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，男18例，女14例；年齡36～69歲，平均64歲。術(shù)前均經(jīng)胃鏡、CT及病理學(xué)檢查確診。鱗癌29例，腺鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。前外側(cè)6肋間切口進(jìn)胸，結(jié)扎、切斷奇靜脈弓。切除右側(cè)食管區(qū)域縱隔胸膜,游離食管，清掃食管旁隆突下淋巴脂肪組織。切開(kāi)右側(cè)膈肌角部分肌肉，擴(kuò)大膈肌裂孔使單手自膈肌裂孔伸入腹腔。輕輕將下段食管提起，在膈肌裂孔內(nèi)沿賁門(mén)周?chē)糸_(kāi)腹膜，結(jié)扎并切斷賁門(mén)周?chē)堋＠^續(xù)將食管向上牽拉，清掃胃左血管淋巴脂肪組織,雙重結(jié)扎、切斷胃左血管。自肝緣切斷胃小網(wǎng)膜，沿胃大彎結(jié)扎切斷胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管及大網(wǎng)膜，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。將胃近端提入胸腔。距胃大彎5 cm左右作一起始于胃角、平行于胃大彎的曲線(xiàn)[1]，以80 mm直線(xiàn)切割吻合器自胃近端沿此平行曲線(xiàn)切割閉合胃壁，同時(shí)切除賁門(mén)及胃小彎側(cè)胃壁，1號(hào)絲線(xiàn)間斷漿肌層縫合包埋，制成直徑5～6 cm的管狀胃[2]。在近胸膜頂部水平切除食管，用26 mm圓形吻合器完成管狀胃和食管的吻合。放置胃腸減壓管及鼻腸管,置閉式引流管，吸痰、脹肺、關(guān)胸，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間160～220 min,平均180 min。清掃淋巴結(jié)12～20枚，平均16枚。陽(yáng)性23枚，其中隆突下19枚，胃左血管旁2枚。食管切緣均無(wú)癌殘留。術(shù)后發(fā)生右下肺不張1例,經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。未發(fā)生吻合口瘺等其他并發(fā)癥，均安全出院。

3 討論

右胸單一切口手術(shù)治療胸段食管癌是由頸、右胸、腹部三切口改良而來(lái)。無(wú)腹部切口，減少了腹部手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。無(wú)頸部切口,減少了創(chuàng)傷,又有美容效果。胸膜頂部高位吻合，術(shù)中冰凍病理檢查，保障腫瘤切除干凈。食管切除后，胃是重建上消化道最理想的替代器官。管狀胃代食管近年被廣泛采用，但管狀胃近端壞死，胃切緣瘺造成嚴(yán)重縱隔感染、敗血癥的情況逐漸引起臨床重視[3]。我們切除了近端血供較弱的部分胃底,吻合口位于胃網(wǎng)膜右血管止點(diǎn)附近,保證胃殘端及吻合口血供。吻合口的鈦釘及漿肌層固定用的可吸收縫線(xiàn)，組織反應(yīng)輕，易于組織愈合，減少了吻合口瘺發(fā)生概率。胃切緣加固縫合，可預(yù)防發(fā)生胃瘺。右開(kāi)胸食管暴露充分，易于淋巴清掃、結(jié)扎奇靜脈、分離胸主動(dòng)脈后之粘連，特別適合于弓后奇靜脈水平的腫瘤。術(shù)前CT檢查明確食管和周?chē)馄赎P(guān)系，提高了切除率。由于手術(shù)需經(jīng)膈肌裂孔處理胃周血管，要求手術(shù)者具有熟練的左側(cè)開(kāi)胸手術(shù)基礎(chǔ),熟練掌握胃的解剖。此外，如果既往曾做過(guò)腹腔手術(shù)，胃周?chē)嬖趪?yán)重粘連，或肥胖患者腹腔大量脂肪堆積，都不宜采用該手術(shù)方法。

術(shù)后胸腔管狀胃的膨脹受到一定限制,減少了對(duì)呼吸功能的影響。管狀胃直徑接近食管，食物蠕動(dòng)較快，故滯留時(shí)間較短，不會(huì)引發(fā)胃潴留。手術(shù)后3周患者食量不斷增加,可滿(mǎn)足生理需要。同時(shí)膈肌角處適當(dāng)切開(kāi)，疏通了胸胃的流出通道，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重排空障礙及反流。

食管癌的浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是影響食管癌患者預(yù)后的主要因素。UICC推出的第七版腫瘤TNM分期及診治規(guī)范建議，至少清掃12枚區(qū)域淋巴結(jié)，但并沒(méi)有對(duì)淋巴結(jié)清掃的術(shù)式進(jìn)行明確規(guī)定。術(shù)后病理做出淋巴結(jié)陰性的判斷必須基于切除一定數(shù)目的淋巴結(jié)才可靠。UICC之所以要求清掃12枚區(qū)域淋巴結(jié)以上，主要是基于Dutkowski等所做的大宗病例的詳細(xì)研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對(duì)于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度隨著清掃淋巴結(jié)數(shù)目的增加而增加，至12枚時(shí)敏感度已達(dá)到90%以上。之后繼續(xù)增加淋巴結(jié)切除數(shù)目對(duì)敏感度的提升有限，但并發(fā)癥的增加將可能更為明顯。因此，盡可能徹底清掃食管的區(qū)域淋巴結(jié)，但必須兼顧控制由此而來(lái)的吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷及呼吸道并發(fā)癥等[4]，而且食管癌淋巴清掃中的區(qū)域淋巴結(jié)以病變部位不同而有所側(cè)重。本組病例為胸腹二野清掃，腹壁無(wú)切口，操作局限。如探查發(fā)現(xiàn)胃左血管旁或腹腔淋巴結(jié)不易清掃，為減少腫瘤殘留，應(yīng)當(dāng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹清掃，不要限制于一個(gè)切口。

[1] 卞世軍,郭俊,陳明會(huì).管狀胃成形重建食管在胸段食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(23):38-40.

[2] 盧溫民，郭占領(lǐng)，李書(shū)清，等.改良管狀胃和管狀胃代食管對(duì)食管胸中下段癌患者手術(shù)治療效果的比較研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2015，22(9)：855-857.

[3] 楊光煜，何苡，胡為才，等.53例食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥的處理[J].中華胸心血管外科雜志，2014,30(1)：11-13.

[4] 周鋼，邢宇彤，喬峰，等.管狀胃替代食管對(duì)食管癌術(shù)后胃動(dòng)力學(xué)的影響[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(1)：50-52．

(收稿 2017-05-02)

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1077-8991(2017)05-0049-02