鐘麗虹 曾雪芬 黃艷青 蔡銀環(huán) 余彩婷

【摘要】 目的 探討手指末節(jié)甲根部以遠(yuǎn)離斷再植術(shù)后康復(fù)護(hù)理方法的可行性及有效性。方法 52例（57指）甲根部以遠(yuǎn)離斷再植術(shù)后患者， 均給予術(shù)后康復(fù)護(hù)理， 觀察護(hù)理效果。結(jié)果 57指中49指完全成活， 8指不完全壞死， 成活率為85.96%（49/57）。完全成活指術(shù)后隨訪4～12個(gè)月， 指端飽滿， 指甲外形滿意， 感覺(jué)恢復(fù)良好。結(jié)論 在手指甲根部以遠(yuǎn)離斷再植術(shù)后患者的護(hù)理中， 行指端小切口放血、對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和夜間管理等護(hù)理， 能明顯提高甲根部以遠(yuǎn)斷指再植的成活率。

【關(guān)鍵詞】 手指末節(jié);甲根部離斷;斷指再植術(shù);護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.076

【Abstract】 Objective? ?To discuss the feasibility and effectiveness of rehabilitation nursing after replantation of distal finger amputation for nail root at finger tip. Methods? ?52 patients （57 fingers） with distal finger amputation for nail root at finger tip received rehabilitation nursing after operation， and the nursing effect was observed. Results? ?Among the 57 fingers， 49 fingers were completely alive， 8 fingers were not completely necrotic， and the survival rate was 85.96% （49/57）. All surviving fingers were followed up for 4 - 12 months. The fingertips were full， the shape of nails was satisfactory， and the feeling was well restored. Conclusion? ?In the nursing of patients with distal finger amputation for nail root at finger tip， the survival rate of replantation of distal finger amputation for nail root at finger tip can be significantly improved by small fingertip incision bloodletting， psychological counseling and night management.

【Key words】 Finger tip; Nail root amputation; Replantation of severed fingers; Nursing

手在平常生活及工作勞動(dòng)中容易受到各種各樣的創(chuàng)傷， 而手指末節(jié)甲根部以遠(yuǎn)指體離斷是比較常見(jiàn)的損傷， 再植手術(shù)成活率相對(duì)較低， 因此平面血管過(guò)小， 特別是靜脈細(xì)小、管壁薄， 往往找尋起來(lái)也困難， 所以很多時(shí)候這個(gè)位置的離斷傷行再植手術(shù)時(shí)只能吻合1根或2根指動(dòng)脈， 而無(wú)法吻合指靜脈， 再植術(shù)后再通過(guò)指端小切口放血等護(hù)理來(lái)解決靜脈的回流[1， 2]。選取2015年3月～2018年6月本院手、足外科收治的52例（57指）甲根部以遠(yuǎn)離斷再植患者， 術(shù)后加強(qiáng)指端小切口放血護(hù)理， 重視夜間護(hù)理并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)等護(hù)理， 取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3月～2018年6月收治的52例（57指）甲根部以遠(yuǎn)離斷再植患者。男40例， 女12例;年齡18～52歲， 平均年齡26歲;離斷指包括拇指6例， 示指21例， 中指13例， 環(huán)指9例， 小指3例， 其中切割傷39例， 擠壓傷13例;受傷距手術(shù)時(shí)間1.0～4.0 h， 平均時(shí)間2.0 h， 均為完全離斷。離斷指體平面均在甲根部以遠(yuǎn)端， 離斷指體完整， 挫傷輕， 斷面整齊。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 取仰臥位， 行指根部神經(jīng)阻滯麻醉， 并用指根部橡皮止血帶止血， 然后刷洗、消毒傷手， 鋪無(wú)菌單并把受傷上肢外展90°放于手術(shù)側(cè)臺(tái)上， 創(chuàng)面清除異物、壞死污染及挫傷嚴(yán)重的組織， 清創(chuàng)至正常皮膚、皮下、骨骼等組織以備修復(fù)， 再在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行再次清創(chuàng)， 根據(jù)血管及皮膚軟組織條件決定是否要短縮指骨。然后于直視下予以離斷指骨折復(fù)位并用直徑為0.8 mm的克氏針固定， 縫合甲床及兩側(cè)皮膚， 然后在10倍手術(shù)顯微鏡下于指腹找到1根或2根可供吻合的指動(dòng)脈， 修整動(dòng)脈的斷端， 用肝素鹽水沖洗管腔， 再用11-0顯微縫合線吻合指動(dòng)脈， 用9-0顯微縫合線吻合指神經(jīng)， 縫合斷端皮膚傷口， 關(guān)閉創(chuàng)面， 然后在指端皮膚做小切口放血， 切至真皮層， 長(zhǎng)約6 mm， 最后包扎， 并用高分子小夾板固定傷手于功能位。

1. 2. 2 護(hù)理方法

1. 2. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 入院后馬上給予患者止痛、止血， 靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液， 用潔凈紗布包好斷指， 如評(píng)估手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 則給予導(dǎo)尿并留置尿管。

1. 2. 2. 2 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理：手術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床7～10 d， 用手托架或枕頭墊高患肢， 使傷手比心臟高25 cm。病房?jī)?nèi)溫度控制在25℃左右?；贾赣眉t外線或白熾燈烤保暖， 根據(jù)溫度控制燈烤距離， 注意不要燒傷傷手。進(jìn)食易消化、高蛋白飲食， 多喝水， 可按摩腹部， 防止腹脹及便秘發(fā)生。②心理護(hù)理：手指離斷傷術(shù)后患者因擔(dān)心傷指壞死， 容易產(chǎn)生緊張、焦慮不安等情緒， 而這些不良的情緒都會(huì)影響再植手指的成活。因此， 術(shù)后應(yīng)向患者和家屬解釋清楚， 讓患者放松心情、勇敢面對(duì)、積極配合臨床各種治療和護(hù)理。③小切口放血護(hù)理：術(shù)后在傷指指端皮膚做小切口放血， 切至真皮層， 長(zhǎng)約6 mm， 再用無(wú)菌肝素棉球濕敷小切口， 如再植指顏色變暗， 張力過(guò)高， 則用無(wú)菌針頭或刀片輕輕搔刮小切口放血， 并用12500 U肝素鈉加250 ml生理鹽水沖洗小切口血凝塊， 使之始終保持新鮮創(chuàng)面出血。開(kāi)始放血時(shí)創(chuàng)面滲出暗紅色血液， 慢慢轉(zhuǎn)為鮮紅色， 即可停止此次放血。放血后繼續(xù)用肝素液鹽水棉球濕敷小切口。術(shù)后前4 d每2 h放血1次， 放血頻率可根據(jù)指端情況調(diào)整。一般放血4 d后， 斷指可自行建立靜脈回流系統(tǒng)， 即可停止小切口放血。④用藥護(hù)理：肝素抗凝治療， 方法為12500 U肝素鈉加入生理鹽水1000 ml中維持24 h持續(xù)靜脈滴注。18～25滴/min， 維持3～5 d。當(dāng)指腹皮膚由紫紅或暗紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榉奂t色即可停止小切口搔刮和肝素抗凝治療。用藥期間常做凝血功能檢查， 如有異常及時(shí)做相應(yīng)處理。凝血功能異常者禁用靜脈滴注肝素鈉抗凝， 可用低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液代替。⑤疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴傷指疼痛時(shí)， 應(yīng)及時(shí)給予口服止痛藥或肌內(nèi)注射強(qiáng)效止痛藥鎮(zhèn)痛， 同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)， 以分散患者注意力。

2 結(jié)果

所有再植手指中有49指完全成活， 8指不完全壞死， 成活率為85.96%。對(duì)再植成功的49指進(jìn)行術(shù)后隨訪4～12個(gè)月， 成活手指外觀及感覺(jué)恢復(fù)良好， 活動(dòng)功能正常。

3 討論

Arata等[3]將甲根部以遠(yuǎn)的指端再植， 以甲根部為界分為Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)， 并認(rèn)為Ⅰ區(qū)指動(dòng)脈過(guò)于細(xì)小而難以吻合， 往往此平面的斷指都是原位直接縫合， 如果后期壞死則二期行殘端修整術(shù)， 但隨著顯微技術(shù)的提高及人們對(duì)手部外觀和功能的要求增高， 許多甲根部以遠(yuǎn)的指端離斷， 患者強(qiáng)烈要求再植以恢復(fù)正常的手指外形和日常的生活功能[4]。作者在臨床上對(duì)甲根部以遠(yuǎn)離斷指再植， 采取只吻合1條或2條指動(dòng)脈， 然后再在指端皮膚做小切口放血的方法， 解決靜脈血回流的問(wèn)題， 這大大提高了甲根部斷指再植的成活率。

小切口放血應(yīng)注意的問(wèn)題：①用無(wú)菌針頭或刀片搔刮小切口時(shí)， 注意不要搔刮過(guò)深， 否則容易導(dǎo)致再植指體壞死。搔刮后小切口用肝素棉球濕敷， 保持創(chuàng)面始終新鮮， 防止結(jié)血痂， 從而影響小切口滲血， 敷料滲濕后要及時(shí)更換， 保持傷指盡量干潔， 以促進(jìn)傷口一期愈合。②由于傷指自甲根部以遠(yuǎn)離斷， 離斷指體小， 再植后對(duì)血液灌注量需求不高， 故放血時(shí)不需要小切口滲血很活躍。③此平面的斷指再植術(shù)后重點(diǎn)觀察再植指體的皮膚顏色和飽滿度， 當(dāng)小切口滲血不佳并出現(xiàn)皮膚變灰暗時(shí)， 表明再植手指血液凝固、血供不足， 應(yīng)及時(shí)靜脈滴注肝素抗凝治療。

斷指再植術(shù)后的夜間護(hù)理：創(chuàng)傷、應(yīng)激可導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)[5， 6]。斷指再植術(shù)后， 由于晚上的靜脈輸液量及患者飲水量大量減少， 血液處于高凝狀態(tài)， 從而容易形成血栓， 堵塞血管吻合口， 引起再植指體的壞死[7-9]。所以， 對(duì)再植患者要加強(qiáng)夜間巡視及護(hù)理， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 同時(shí)指導(dǎo)患者夜間多飲水及進(jìn)食面條、面包、牛奶等易消化、高熱量食物[7， 8]。

本組甲根部以遠(yuǎn)再植有4例術(shù)后第2天早晨發(fā)現(xiàn)再植指暗紫、小切口無(wú)滲血， 尿色深黃， 尿量少， 考慮夜間飲水量少， 血液濃縮引起動(dòng)脈痙攣， 即給予加大靜脈輸液量及囑咐患者多飲水后， 再植指顏色變紅， 小切口重新滲血活躍。

斷指再植術(shù)后的康復(fù)護(hù)理：再植指體成活后及時(shí)給予物理治療， 有條件的可用中藥熏洗， 可以促進(jìn)再植手指的血液及淋巴回流， 加速局部炎癥和腫脹吸收， 同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行傷指主、被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉， 可以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 減輕局部組織粘連， 從而有效預(yù)防因關(guān)節(jié)僵硬而影響傷指活動(dòng)功能的恢復(fù)[13-15]。

綜上所述， 手指甲根部以遠(yuǎn)指體離斷再植術(shù)后患者的護(hù)理中， 行指端小切口放血、對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和夜間管理等護(hù)理， 能明顯提高甲根部以遠(yuǎn)斷指再植的成活率。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳云， 姚京輝. 斷指再植康復(fù)護(hù)理干預(yù)促進(jìn)斷指愈合臨床影響的體會(huì). 中華手外科雜志， 2017， 33（3）：225-226.

[2] 徐子月， 孫家芝. 不吻合靜脈的末節(jié)斷指再植術(shù)后護(hù)理. 天津護(hù)理， 2016， 24（5）：418-419.

[3] Arata J， Ishikawa K， Soeda H， et al. The palmar pocket method： An adjunct to the management of zone I and II fingertip amputations. Journal of Hand Surgery， 2001， 26（5）：945-950.

[4] 戚劍， 劉云江. 甲中份以遠(yuǎn)指尖再植. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2006， 8（8）：719-721.

[5] 梁立平. 斷指再植圍手術(shù)期護(hù)理. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)， 2009， 21（19）：6348-6349.

[6] 曾國(guó)華. 斷指再植術(shù)后高凝狀態(tài)的早期觀察及臨床意義. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2007， 27（3）：398-399.

[7] 李菲菲. 斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的原因分析及處理對(duì)策. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2014， 28（10）：69-70.

[8] 朱亞靜， 趙鳳娥. 關(guān)秀瓊. 斷指再植術(shù)后血管危象的預(yù)防及處理研究進(jìn)展. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志， 2018（35）：141， 147.

[9] 朱輝群， 黃春蘭. 放血療法在斷指再植術(shù)后靜脈危象中的應(yīng)用及護(hù)理. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2015， 21（9）：128-129.

[10] 王利華， 吳群華， 彭麗， 等. 46例斷指再植術(shù)聯(lián)合小切口放血治療手指末節(jié)離斷術(shù)后護(hù)理. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2013（8）：722-723.

[11] 黃志玲， 歐陽(yáng)超. 手指經(jīng)甲根以遠(yuǎn)離斷傷再植護(hù)理體會(huì). 廣東醫(yī)學(xué)， 2000， 21（1）：78.

[12] 姜翠茹， 高慧莉， 王曉璐， 等. 甲根以遠(yuǎn)斷指再植術(shù)后側(cè)切口放血的護(hù)理體會(huì). 中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 31（5）：551-552.

[13] 王恩華， 李金翠. 52例斷指再植術(shù)后側(cè)切口放血治療的觀察及護(hù)理. 實(shí)用手外科雜志， 2010， 24（4）：315-316.

[14] 黃小蘭. 斷指再植的護(hù)理體會(huì). 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2009， 15（9）：114-115.

[15] 章月紅. 手指末節(jié)斷指再植術(shù)后放血療法的護(hù)理. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2011， 13（7）：835-836.

[收稿日期：2019-01-30]