消化不良是一組來源于胃十二指腸的上腹部不適癥狀，主要癥狀包括餐后飽脹不適、早飽、上腹痛或燒灼感，不典型的癥狀還可能有上腹脹、過度噯氣或惡心等不適[1]。以消化不良癥狀為主訴的就診患者，未明確有無器質(zhì)性疾病前，被稱為未經(jīng)調(diào)查的消化不良(UD)[2]。胃鏡檢查是UD排查診斷的重要手段，除排查潰瘍、息肉、腫瘤等明顯器質(zhì)性疾病以外，常會發(fā)現(xiàn)在UD患者中有胃竇黏膜特征性改變，如黏膜條形充血，鏡下的典型特征為紅色的充血條紋穿過胃竇，如車輪輻條樣匯聚于幽門，此種特征性改變的病因和病理生理學(xué)機(jī)制，以及與消化不良癥狀之間是否存在聯(lián)系尚不明確。有文獻(xiàn)報道，功能性消化不良(FD)患者的血清多巴胺水平高于正常人群[3]，胃竇黏膜條形充血患者的血清多巴胺水平亦見升高[4]。胃鏡檢查觀察到的胃竇黏膜條形充血是否伴隨血清5-羥色胺(5-HT)水平的改變，尚未見研究報道。5-HT作為胃腸道重要的神經(jīng)遞質(zhì)，通過作用于多個受體調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動、感覺和分泌功能[5]。了解胃鏡下胃竇黏膜條形充血表現(xiàn)與消化不良癥狀、血清5-HT水平變化的相關(guān)性，可以為探討應(yīng)用5-HT相關(guān)藥物治療FD的新思路提供參考。本研究探討了胃鏡下胃竇黏膜條形充血與消化不良癥狀及血清5-HT水平的相關(guān)性，以期對胃竇黏膜條形充血形成的原因和意義有更深的理解。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2016年1月至2017年8月期間因消化不良癥狀在上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院接受胃鏡檢查的患者，年齡20～70歲，胃鏡下常規(guī)在胃竇大彎和小彎處取黏膜組織并行病理檢查，病理結(jié)果為慢性炎性反應(yīng)1個“+”的患者，綜合其他常規(guī)檢查結(jié)果，最終共納入FD患者88例，其中胃鏡下有胃竇黏膜條形充血的23例患者為條形充血組，無條形充血表現(xiàn)的65例患者為對照組。入選者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡下及活組織病理檢查有明顯器質(zhì)性疾病表現(xiàn)；(2)合并嚴(yán)重心、肺、腎臟疾?。?3)近期曾服用可能影響本研究結(jié)果的藥物(1個月內(nèi)使用過5-HT再攝取抑制劑、5-HT受體拮抗劑、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑等)；(4)合并可能影響血清5-HT水平的疾病(如帕金森癥、嚴(yán)重抑郁癥)。

1.2 研究方法

1.2.1 5-HT濃度檢測 抽取受試者靜脈血4～6 mL，置于無抗凝劑真空采血管，4 000 r/min離心10 min，抽吸分離血清，置于-80 ℃冰箱保存。樣本無反復(fù)凍融，檢測開始前解凍并調(diào)整至室溫。采用ELISA法檢測血清5-HT水平，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，數(shù)據(jù)檢測過程嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.2.2 癥狀評估 使用胃腸道癥狀評定量表(GSRS)評估癥狀嚴(yán)重程度[6-7]。GSRS包括15項常見胃腸道癥狀，根據(jù)癥狀發(fā)生頻率及強(qiáng)度，采用4級評分法，分別記0～3分：(1)0分 無癥狀或一過性癥狀；(2)1分 偶爾有癥狀，影響部分社會活動；(3)2分 癥狀時間延長并且影響很多社會活動，需要治療；(4)3分 癥狀嚴(yán)重影響所有社會活動，藥物治療僅能獲得短暫緩解。得分反映癥狀嚴(yán)重程度。

1.2.3 精神情緒狀態(tài)調(diào)查 使用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[8]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]評估精神情緒狀態(tài)。HAMA包括14個項目，HAMA總分≥21分為嚴(yán)重焦慮，14～20分為中度焦慮，7～13分為輕度焦慮，總分≥7分診斷焦慮狀態(tài)。HAMD總分≥24分為重度抑郁，17～23分為中度抑郁，7～16分為輕度抑郁，總分≥7分診斷抑郁狀態(tài)。

1.2.4 胃竇黏膜條形充血與血清5-HT水平關(guān)系的分析 通過受試者工作特征(ROC)曲線分析與消化不良人群中胃竇黏膜條形充血改變顯著相關(guān)的5-HT水平臨界值。計算ROC曲線下面積(AUC)、95%CI、敏感度及特異度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入88例FD患者，其中男性33例，女性35例，平均年齡(48.58±12.63)歲，88例FD患者分為條形充血組23例和對照組65例。胃竇黏膜條形充血的內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)見圖1。兩組的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)，兩組的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1 內(nèi)鏡下胃竇黏膜條形充血

表1兩組的人口學(xué)資料比較

項目例數(shù)平均年齡/歲性別(男/女)/例條形充血組2354.74±10.3912/11對照組6546.40±12.7021/44統(tǒng)計值t=2.828χ2=2.861P值0.0060.091

2.2 癥狀、情緒狀態(tài)評估及血清5-HT水平

兩組的消化不良癥狀嚴(yán)重程度及焦慮、抑郁情緒狀態(tài)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。條形充血組的血清5-HT水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.198，P<0.01)。見表2。

表2 兩組的癥狀、情緒狀態(tài)評估及血清5-HT水平比較

2.3 ROC曲線

FD患者中發(fā)生胃竇黏膜條形充血改變者的血清5-HT水平臨界值為 0.700(95%CI：0.571～0.830，P<0.05)，敏感度為73.9%，特異度為63.1%。見圖2。

圖2 血清5-HT水平的ROC曲線

2.4 風(fēng)險評估

多元Logistics回歸分析表明，在校正年齡、性別等因素影響后，高血清5-HT水平是FD患者胃竇黏膜條形充血的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 FD患者中胃竇黏膜條形充血的危險因素評估

3 討論

UD患者經(jīng)實驗室血液檢測、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或發(fā)現(xiàn)的異常不能解釋癥狀成因，并且符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為FD。FD全球發(fā)病率為20%～30%[10]，因其發(fā)病可能與內(nèi)臟高敏感、胃腸動力紊亂、黏膜免疫功能改變、腸道菌群紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常相關(guān)[1]，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜導(dǎo)致臨床治療較為困難。在輕度胃竇黏膜炎性反應(yīng)的基礎(chǔ)上，胃鏡下胃竇黏膜條形充血是否能夠解釋消化不良癥狀的成因尚不確定。研究顯示，胃竇黏膜條形充血與十二指腸胃反流相關(guān)[11]。本研究結(jié)果示，胃鏡下胃竇黏膜條形充血的表現(xiàn)與患者消化不良癥狀的嚴(yán)重程度無相關(guān)性，提示胃竇黏膜條形充血不能作為FD的排除因素。

人體內(nèi)約95%的5-HT來源于胃腸道[12]，5-HT對胃腸運(yùn)動及內(nèi)臟感覺有重要的調(diào)節(jié)作用，其代謝活動與功能性胃腸病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。對腸易激綜合征(IBS)患者的研究發(fā)現(xiàn)，腹瀉型IBS( IBS-D)患者的血漿5-HT水平升高，便秘型IBS(IBS-C)患者的血漿5-HT水平降低，提示色胺酸羥化酶 1(TPH1)選擇性抑制劑或激動劑類藥物通過改變血漿5-HT水平可能對功能性胃腸病有一定的治療價值[13]。本研究結(jié)果顯示，胃竇黏膜條形充血組的血清5-HT水平顯著高于對照組，提示兩組與血清5-HT相關(guān)的炎性反應(yīng)、精神心理、胃腸道運(yùn)動等功能狀態(tài)方面可能存在差異， Chen等[11]的研究提示充血的胃竇黏膜病理檢查多表現(xiàn)為慢性炎性細(xì)胞浸潤，認(rèn)為慢性炎性細(xì)胞浸潤與5-HT相關(guān)，與本研究結(jié)果相符。5-HT4受體激動劑、多巴胺受體拮抗劑目前已廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床[14-15]，5-HT再攝取抑制劑等藥物目前也大量應(yīng)用于功能性消化不良、IBS等消化系統(tǒng)心身疾病并獲得較理想的治療收益[16]，本研究結(jié)果也許可以為合并精神心理障礙的FD患者輔助使用5-HT相關(guān)藥物提供理論支持。

本研究顯示，兩組的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一方面說明不同年齡的人群出現(xiàn)胃竇黏膜條形充血的概率不同，另一方面在一定程度上影響了兩組在年齡條件方面的可比性，可能增加了本研究的局限性。此外，應(yīng)綜合考慮患者的十二指腸胃反流癥狀及幽門螺桿菌感染情況對本研究結(jié)果的影響，在今后的類似研究中應(yīng)予以矯正。

針對FD患者胃竇黏膜條形充血的成因和臨床意義，筆者推測FD患者的精神心理異?？赡芡ㄟ^一定的機(jī)制，改變胃竇部位的運(yùn)動特征，導(dǎo)致胃竇黏膜呈條形區(qū)域受力摩擦，引發(fā)和加重炎性反應(yīng)，故胃鏡下呈條形充血改變。條形充血的表現(xiàn)可能與年齡相關(guān)，但兩組的情緒因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者推測可能的原因是：(1)焦慮抑郁表現(xiàn)多樣；(2)以胃竇黏膜外觀表現(xiàn)區(qū)分，可能需要更大樣本量。結(jié)合本研究結(jié)果，提示合并胃竇黏膜條形充血的FD患者的血清5-HT水平高于胃竇黏膜正常的FD患者，且該因素是FD患者發(fā)生胃竇黏膜條形充血的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。這種改變及其臨床對應(yīng)的問題，可能可以應(yīng)用5-HT相關(guān)藥物治療。