王 哲，劉紅英，姜慧強(qiáng)

(吉林省人民醫(yī)院 康復(fù)科，吉林 長春 130021)

中風(fēng)在臨床上是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，多見于老年高血壓人群，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)于中風(fēng)疾病的早期診斷以及搶救成功率不斷提高[1-2]，其死亡率明顯減少，但是致殘率仍居高不下，中風(fēng)后肢體出現(xiàn)痙攣性癱瘓對(duì)患者的康復(fù)影響甚大，進(jìn)而影響到患者的生活質(zhì)量，也成為了臨床急需解決的問題。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針灸技術(shù)在中風(fēng)患者的康復(fù)中得到了不斷的應(yīng)用[3]，本次研究我們?cè)诨颊呖祻?fù)治療過程中配合穴位注射療法，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年12月-2017年12月我院康復(fù)科收治的62例中風(fēng)后偏癱患者作為研究對(duì)象，按照入院先后順序隨機(jī)分為觀察組31例以及對(duì)照組31例，其中觀察組中男18例，女13例，年齡39～73歲，平均(42.3±11.6)歲。病程6個(gè)月至8年，平均(2.6±0.8)年，其中腦梗塞患者19例，腦出血患者12例，對(duì)照組中男17例，女14例，年齡37～72歲，平均(41.6±12.1)歲。病程7個(gè)月至9年，平均(2.8±0.7)年，其中腦梗塞患者20例，腦出血患者11例，兩組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)，本次研究所有入組患者均簽署知情同意，該研究通過吉林省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 病程1～3月的恢復(fù)期患者；具有偏癱肌痙攣的臨床表現(xiàn)；精神狀態(tài)良好，能夠正常溝通；患者均自愿接受本次研究[4-5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性期患者；由于腦梗塞或腦出血以外的疾病如腦部腫瘤引起的偏癱；精神狀態(tài)不佳，無法正常溝通的患者；病程≥3月的患者；合并有嚴(yán)重的心肝腎等疾病患者[6]。

1.3 治療方法

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，即根據(jù)患者病情、肌力情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度采取被動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，以被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)。并聯(lián)合針刺治療，上肢取穴：合谷、曲池、肩髃；陽池、支溝、天井、腕骨、陽谷、小海、魚際、太淵、尺澤、勞宮、內(nèi)關(guān)、曲澤、靈道、少海；下肢取穴：京谷、昆侖、承山、內(nèi)庭、豐隆、足三里、懸鐘、陽陵泉、太白、三陰交、地機(jī)、行間、蠡溝、然谷、太溪、陰谷。每次治療選穴總數(shù)不超過12個(gè)穴位，交替治療，采用平補(bǔ)平瀉手法，每次留針20 min，每日1次[7]。

觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上選擇水針治療，穴位的選擇從患側(cè)上肢和患側(cè)下肢進(jìn)行取穴，穴位選取常見痙攣肌肉的穴位：肱二頭肌取天府、俠白；股四頭肌取陰市、梁丘、伏兔；腓腸肌取合陽、承筋、承山。隔日1次，3次為1療程。穴位注射應(yīng)用1 mL的鹽酸利多卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H14024045)與維生素B1(國藥準(zhǔn)字H44020173)，100 mg進(jìn)行混合，以1次性注射器于穴位注射，每穴注射劑量控制在0.25 mL[8]。兩組患者以10d作為1個(gè)療程，療程間治療要間隔1周時(shí)間，連續(xù)治療3個(gè)療程后，在治療后2周、4周、2月、3月、6月比較兩組患者的治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療后的上下肢運(yùn)動(dòng)功能，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[3]。FMA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：其中有上肢項(xiàng)，下肢項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目中又有數(shù)目不等的小項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為5分，共3個(gè)判定等級(jí)。20～30分表示不能完成(姿勢(shì)不能保持、反射尤進(jìn)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差)；30～40分表示部分完成(姿勢(shì)保持欠穩(wěn)定、反射活躍、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較差)；40～50分表示充分完成(姿勢(shì)保持穩(wěn)定、無反射尤進(jìn)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性正常)。總分為100分，其中上肢為50分，下肢為50分，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好，比較兩組患者治療前后的日常生活活動(dòng)能力ADL評(píng)分(BI指數(shù))[9]。

治療前及注射并治療后2周及4周采用表面肌電分析兩組肱二頭肌肌電變化(應(yīng)用丹麥DANTEC公司生產(chǎn)的CantatalM型雙導(dǎo)四軌跡肌電誘發(fā)儀，選擇同軸單芯針電極，地極置于同側(cè)腕部，將針電極依次刺入患者面部受檢部位，測(cè)試其肱二頭肌最大用力收縮時(shí)的募集電位)。 Ashworth痙攣評(píng)定：肢體痙攣程度采用修改的Ashwonh評(píng)分法(0～5分：0～級(jí))進(jìn)行評(píng)定，上肢以肘關(guān)節(jié)，下肢以膝關(guān)節(jié)為觀測(cè)對(duì)象。標(biāo)準(zhǔn)：①0級(jí)：無肌張力增加；②Ⅰ級(jí)：輕度增加，被動(dòng)屈伸受累處，ROM末有突然卡住之后出現(xiàn)或釋放最小阻力；③Ⅱ級(jí)：輕度增加，被動(dòng)屈伸受累處，ROM后 50%有突現(xiàn)卡住，繼續(xù)ROM到末，一直有較小阻力；④Ⅲ級(jí)：明顯增加，ROM大部分時(shí)存在明顯阻力增加，受累處容易移動(dòng)；⑤Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重增高，ROM難度大；⑥Ⅴ級(jí)：僵直且受累處無法屈伸[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能比較

治療后2周、4周、2月、3月、6月觀察組患者的上下肢運(yùn)動(dòng)功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

組別治療后2周治療后4周治療后2月治療后3月治療后6月對(duì)照組19.641.7423.15±1.7525.64±2.6526.82±1.7727.61±2.88觀察組28.24±3.0636.65±2.5739.48±3.6841.18±2.5741.33±5.69t3.1684.1395.1764.3563.337P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

組別治療后2周治療后4周治療后2月治療后3月治療后6月對(duì)照組19.15±1.9322.65±2.8323.89±2.8724.51±0.8325.14±3.17觀察組21.82±1.5725.32±1.5527.32±1.4728.26±1.1529.07±1.55t3.2544.1175.1973.2642.037P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的生活質(zhì)量活動(dòng)能力比較

治療后2周、4周、2月、3月、6月觀察組患者的生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表3。

組別治療后2周治療后4周治療后2月治療后3月治療后6月對(duì)照組8.44±2.7515.47±3.6319.65±2.3832.08±3.6432.75±3.72觀察組17.77±2.3626.98±3.1732.81±3.6326.45±3.4730.56±3.47t6.3254.1365.2274.3195.341P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者治療前后肱二頭肌肌電變化情況比較

兩組患者經(jīng)電針治療后，其肱二頭肌 RMS、IEMG值均較針刺前顯著降低 (P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在針刺4周后RMS、IEMG值總下降趨勢(shì)相同，但觀察組下降幅度較對(duì)照組顯著。詳見表 4。

表4 兩組患者表面肌電變化情況比較

注：與治療前比較，aP<0.05，與對(duì)照組同時(shí)期比較，bP<0.05。

2.4 兩組患者治療前后痙攣程度變化情況比較

治療后觀察組上肢痙攣程度變化情況顯效率為83.87%(26/31)，下肢顯效率為87.10%(27/31)，對(duì)照組上肢顯效率為54.84%(17/31)，下肢顯效率為48.39%(15/31)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表5。

表5 兩組患者治療前后痙攣程度變化情況比較 (n)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05，與對(duì)照組同時(shí)期比較，bP<0.05。

3 討論

中風(fēng)是臨床老年人群特別是高血壓人群的常見并發(fā)癥，致殘率較高，對(duì)患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[11]，特別是腦卒中后偏癱，其主要表現(xiàn)為肌張力升高以及痙攣，繼而引起病理反射，在上肢的一般表現(xiàn)為屈曲性痙攣，上肢主要表現(xiàn)為肌張力升高，并伴有陣發(fā)性肌肉痙攣、肌肉無力以及疲勞感等。預(yù)防殘疾的形成和減輕殘疾的影響是中風(fēng)康復(fù)治療的中心內(nèi)容，而痙攣癱瘓的康復(fù)是中風(fēng)康復(fù)治療中最棘手的問題，又是其核心和難點(diǎn)。貽失時(shí)機(jī)或治療不當(dāng)，均可強(qiáng)化異常運(yùn)動(dòng)模式，加重痙攣，妨礙康復(fù)?，F(xiàn)代研究對(duì)于中風(fēng)后肌痙攣的具體機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為其與不同的脊髓通路有關(guān)，是高級(jí)神經(jīng)中樞受損引起的[12]，皮層脊髓束以及皮層腦干束等對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的下行傳到下降，導(dǎo)致共濟(jì)運(yùn)動(dòng)功能受損，繼而出現(xiàn)肌痙攣。目前常見的治療方法有理療、神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR)、肉毒素局部注射等方法，但風(fēng)險(xiǎn)及施行難度較大，費(fèi)用較高，且療效并不理想。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)偏癱痙攣(AsworthⅡ級(jí)-Ⅳ級(jí))，又稱中風(fēng)后肌痙攣、硬癱，屬于中醫(yī)學(xué)筋病、痙證的范疇。其病位在腦，反應(yīng)在筋脈、與肝、腎相關(guān)。一般中風(fēng)后經(jīng)過1-3周軟癱期，90%患者發(fā)生肌張力增高，進(jìn)入偏癱痙攣期。此時(shí)優(yōu)勢(shì)肌群表現(xiàn)為張力增高甚至亢進(jìn)，而非優(yōu)勢(shì)肌群肌張力則較弱。中風(fēng)偏癱3周痙攣出現(xiàn)，一般持續(xù)3個(gè)月左右，痙攣狀態(tài)被永久地固定下來，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、畸形的患者多見?！瓣枤馓撍?，濕阻血瘀”是中風(fēng)痙攣性偏癱的基本病機(jī)。根據(jù)本病的臨床癥狀，拘急收縮屬陰、舒緩伸張屬陽，中風(fēng)性肌痙攣的病為陰有余陽不足。

康復(fù)訓(xùn)練治療史臨床肌痙攣患者治療最基本的措施，其適用于肌張力升高的初期痙攣患者，也是通過人體正常的的運(yùn)動(dòng)模式來提高患者的肌張力，以增強(qiáng)機(jī)體神經(jīng)肌肉的興奮功能，從而使得肌肉張力明顯下降，提高了肌肉的協(xié)調(diào)性，對(duì)不正常的運(yùn)動(dòng)模式起到了抑制作用[13]，目前常用的康復(fù)訓(xùn)練方法有肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度保持、抗痙攣模式訓(xùn)練和疫攣肌肉的靜態(tài)牽伸等。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2周、4周、2月、3月、6月觀察組患者的上下肢運(yùn)動(dòng)功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2周、4周、2月、3月、6月觀察組患者的生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者經(jīng)水針治療后其肱二頭肌 RMS、IEMG值均較針刺前顯著降低 (P<0.05) 。 這與既往的研究結(jié)果一致，這是由于我們聯(lián)合應(yīng)用了穴位注射治療，水針治療又稱穴位注射[14]，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，將某些治療藥物注射入穴位，藥物通過穴位、經(jīng)絡(luò)發(fā)揮治療疾病的目的，為中醫(yī)的特色外治治療方式，該治療方式集合了針刺、藥物治療雙重優(yōu)點(diǎn)，效果加倍，在本次研究中我們將藥物注射入穴位之后，以獲得調(diào)補(bǔ)氣血，通經(jīng)活絡(luò)之功效，利多卡因能夠起到松弛骨骼肌肉的效果，抑制了神經(jīng)突觸傳導(dǎo)，維生素B1為營養(yǎng)神經(jīng)藥物，能夠有效改善局部微循環(huán)，促進(jìn)病灶被吸收，提高細(xì)胞活力，有效修復(fù)神經(jīng)的功能。溫雪彬[15]研究針對(duì)收治的60例中風(fēng)偏癱后肢體痙攣患者分組研究，對(duì)照組實(shí)施康復(fù)治療與常規(guī)針刺治療，研究組則實(shí)施康復(fù)治療與穴位注射治療，結(jié)果顯示研究組總有效率高達(dá)93.33%，顯著高于對(duì)照組70.00%(P<0.05)；兩組患者治療前改良Ashworth痙攣分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)從結(jié)果可以看出，穴位注射治療能改善療效，更好地提高肢體運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，改善肌力。進(jìn)一步提高治療效果，通過本次研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的上下肢功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，且明顯改善了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)穴位注射治療后，藥物在穴位中能夠存留較長的時(shí)間，延長了針刺的治療效果以及藥物對(duì)機(jī)體的療效。既往有研究指出，中風(fēng)后康復(fù)期行穴位注射治療能夠有效促進(jìn)機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建，加快傳導(dǎo)通路的再生，增強(qiáng)肌力，幫助機(jī)體建立患區(qū)腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，改善血液循環(huán)，提高新陳代謝，促進(jìn)壞死組織的消散吸收，緩解痙攣狀態(tài)。

綜上所述，穴位注射配合康復(fù)治療應(yīng)用于中風(fēng)后肌痙攣的治療效果確切，能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。