方建啟，蘇麗芳，蔡樹(shù)河

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州 350003； 3.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院/福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州 350003)

腰三橫突綜合征是由于橫突尖端組織的急、慢性炎癥，導(dǎo)致炎性水腫、瘢痕粘連、筋膜增厚攣縮，進(jìn)而刺激、壓迫血管、神經(jīng)，出現(xiàn)腰、臀、腿痛的臨床綜合征[1]。臨床上，腰三橫突綜合征以青壯年、較高強(qiáng)度體力勞動(dòng)者和長(zhǎng)期保持姿勢(shì)不良者多見(jiàn)[2]。長(zhǎng)期不良的應(yīng)力刺激是其發(fā)病的根本原因，本病一般單側(cè)起病，晨起或彎腰時(shí)疼痛加重，久坐后直起困難，有時(shí)疼痛可向下放射至膝部，以第三腰椎橫突部位壓痛明顯為主要特征[3]。本病的病程一般較為漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，輕者僅僅出現(xiàn)疼痛，重者則腰腿活動(dòng)嚴(yán)重受限，影響人們的日常生活與工作。本研究采用針刺腰三橫突結(jié)合復(fù)方青黛散外敷的方法，治療腰三橫突綜合征，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年7月—2017年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的腰三橫突綜合征患者60例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。其中觀察組男23例、女7例，年齡23～41歲，平均年齡(35.3±3.4)歲，病程6～15個(gè)月，平均病程(5.19±1.12)個(gè)月；對(duì)照組男25例、女5例，年齡21～37歲，平均年齡(34.1±2.3)歲，病程6～17個(gè)月，平均病程(5.23±1.67)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于腰三橫突綜合征的診斷：有急性腰部扭傷彎腰史、慢性勞損或腰部受涼史；常從事體力勞動(dòng)的青壯年；主訴單側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛不適，部分患者有至臀部及膝腿部放射痛；早起或彎腰時(shí)痛甚，久坐后直起活動(dòng)明顯受限，勞累后加重，休息后可緩解；第三腰椎橫突處壓痛明顯，部分可觸及明顯結(jié)節(jié)或條索狀硬結(jié)；X線示第三腰椎橫突明顯增長(zhǎng)或左右不對(duì)稱。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨傷科學(xué)》[5]：好發(fā)于從事體力勞動(dòng)的青壯年，常有腰部損傷史；腰3橫突尖部壓痛明顯，且部位固定定；疼痛可放射到臀部及大腿外側(cè)，但并不因腹壓增高(如咳嗽、噴嚏等)而加重疼痛癥狀；患處拾物試驗(yàn)陽(yáng)性；X線檢查時(shí)，除腰3橫突明顯過(guò)長(zhǎng)外，有時(shí)左右橫突不對(duì)稱，或向后傾斜。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在20～45歲之間，病程半年至三年；治療期間未采用其他藥物治療；對(duì)于治療知情，愿意配合治療者。

1.3.1 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者局部皮膚破潰，無(wú)法敷藥者；其他原因如椎間盤突出、腰椎滑脫、骨折等引起腰腿痛者；有嚴(yán)重并發(fā)癥，如心腦血管疾病，腫瘤等。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組治療 觀察組采用針刺聯(lián)合復(fù)方青黛散外敷的治療方案：取穴：腰三橫突尖端(一般選取橫突尖端有明顯的壓痛，部分患者可觸及明顯條索及結(jié)節(jié))、伴有單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛不適癥狀者，取臀部阿是穴。針刺操作方法：囑患者呈俯臥位，腰腿部盡量放松，在腰部骶棘肌外緣周圍找準(zhǔn)第三腰椎，在其尖端部觸摸、按壓，于橫突尖端骨面壓痛最明顯處或條索結(jié)節(jié)處作準(zhǔn)確標(biāo)記，單側(cè)疼痛不適者取單側(cè)阿是穴，雙側(cè)疼痛不適患者取雙側(cè)阿是穴，選用安爾碘對(duì)針刺部位進(jìn)行消毒，選用華佗牌針具，規(guī)格：0.30 mm×75 mm，于標(biāo)記點(diǎn)垂直進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)針尖緊貼腰三橫突尖部骨面，針下略有抵擋感時(shí)或者酸脹感明顯時(shí)即可停止深刺。若伴有臀部不適者，找臀部阿是穴作準(zhǔn)確標(biāo)記，選用安爾碘對(duì)針刺部位進(jìn)行消毒，選用華佗牌針具，規(guī)格：0.30 mm×75 mm，于標(biāo)記點(diǎn)垂直進(jìn)針，進(jìn)針后以患者出現(xiàn)酸脹感或者酸脹感透到下肢時(shí)可停止進(jìn)針，留針30 min，每10 min行針1次。1次/d，10次為1個(gè)療程。復(fù)方青黛散使用方法：取無(wú)菌紗布2片展開(kāi)平鋪，中間層覆蓋一層保鮮膜，將展開(kāi)的紗布對(duì)折成6 cm×6 cm的正方形，在其表層均勻涂上制備好的復(fù)方青黛散(課題名稱：9種含礦物質(zhì)的外用制劑安全性與可控性研究-復(fù)方青黛散的臨床觀察研究；項(xiàng)目編號(hào)：201507004-2-1)。將準(zhǔn)備好的復(fù)方青黛散貼敷于腰三橫突處，并用膠布固定于皮膚，一次貼8 h，1次/d，10次為1個(gè)療程(注意：針刺后不可直接貼敷，建議間隔6 h后貼敷，以防針眼感染)。

1.4.2 對(duì)照組治療 對(duì)照組采用單純普通針刺治療，取穴、操作方法同觀察組。

1.5 療效觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰痛消失，第3腰椎橫突尖部無(wú)壓痛，功能恢復(fù)正常，活動(dòng)自如；顯效：腰痛基本消失，第3腰椎橫突尖部無(wú)明顯壓痛，功能基本恢復(fù)正常；有效：腰痛減輕，第3腰椎橫突尖部輕度壓痛，功能稍微受限，勞累后仍覺(jué)疼痛不適；無(wú)效：治療后癥狀、體征與治療前比較無(wú)變化，活動(dòng)受限[4]。

1.5.2 日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分量表(JOA) JOA評(píng)分量表作為主要的評(píng)分指標(biāo)，主要評(píng)價(jià)患者治療前后癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)功能三大指標(biāo)，最高分29分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越小表示病情越嚴(yán)重[6]。

1.5.3 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS) VAS量表作為次要的評(píng)分指標(biāo)，主要針對(duì)壓痛進(jìn)行評(píng)分，一般采用有刻度的尺子(0～10分)，記錄患者壓痛的程度，分?jǐn)?shù)標(biāo)尺的刻度越高表示疼痛越明顯[6]。

1.5.4 炎癥因子 觀察兩組治療前后的抗炎因子水平，分別于治療前和治療后清晨空腹時(shí)抽取靜脈血5 mL，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血沉、C反應(yīng)蛋白的含量。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為76.7%；兩組總有效率比較，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05。

2.2 JOA評(píng)分比較

兩組治療后JOA評(píng)分都有升高，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后組間比較，觀察組JOA評(píng)分的升高幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)(n)治療前治療后觀察組308.12±2.8424.95±2.301)2)對(duì)照組308.37±3.1518.19±3.161)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

兩組治療后VAS評(píng)分均有下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，觀察組VAS評(píng)分降低程度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)治療前治療后觀察組307.34±1.211.08±0.671)2)對(duì)照組307.23±1.492.13±1.601)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05。

2.3 兩組ESR及C-RP指標(biāo)比較

兩組治療后ESR及C-RP指標(biāo)均有所下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，觀察組在降低ESR及C-RP方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)(n)C-RP(mg/L)治療前治療后ESR(mm/h)治療前治療后觀察組3030.92±10.043.95±2.301)2)34.28±5.738.78±5.071)2)對(duì)照組3028.95±11.3512.19±1.161)32.75±7.9919.9±92.601)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05。

3 結(jié)語(yǔ)

腰椎橫突是腰大肌、腰方肌和橫突棘肌的起點(diǎn)，橫突間附著有橫突間肌與橫突間韌帶；胸腰筋膜中層起源于橫突，并與前層后層筋膜匯合，向前移行為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的起點(diǎn)。腰二神經(jīng)根分出臀上皮神經(jīng)，緊貼腰三橫突尖部下行；腰動(dòng)脈與腰靜脈亦伴行于橫突尖部附近。第三腰椎是腰椎前凸的最頂點(diǎn)，其橫突最長(zhǎng)、最寬，是腰椎承受應(yīng)力的中心[2]。因此長(zhǎng)期應(yīng)力的不良刺激容易導(dǎo)致第三橫突尖端的拉傷，出現(xiàn)慢性無(wú)菌性炎癥。反復(fù)牽拉損傷和自體修復(fù)使周圍軟組織粘連、增厚、攣縮，進(jìn)而壓迫穿過(guò)橫突的神經(jīng)、血管。局部的慢性炎癥刺激與炎癥反應(yīng)所形成的壓迫是疼痛的原因。腰二神經(jīng)與臀上皮神經(jīng)向下分布于臀部與下肢，因此，腰三橫突綜合征不僅會(huì)引起腰部疼痛，也會(huì)出現(xiàn)臀部及下肢的疼痛。

腰三橫突綜合征以腰部疼痛、膝蓋以上放射痛、腰三橫突區(qū)域按壓痛為主要的臨床表現(xiàn)。本病屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“腰痛”“下腰痛”“痹證”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為腰痛多由于局部勞損或外感風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致局部氣血瘀滯，不通則痛。治法當(dāng)以舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒為主。復(fù)方青黛散是對(duì)南少林骨傷流派驗(yàn)方進(jìn)行繼承和改良后形成的散劑。復(fù)方青黛散主要成分有：青黛、虎杖、五加皮、芒硝、吳茱萸、黃連等。吳茱萸味辛、苦，性熱，可散寒止痛、降逆止嘔、助陽(yáng)止瀉；芒硝味咸、苦，性寒，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫。借鑒雞鳴散解表與溫中并用，根據(jù)反佐理論，重用吳茱萸祛風(fēng)利濕，散寒止痛；配伍芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫；佐以黃連、青黛清熱解毒，化痰通絡(luò)。全方共奏化痰通絡(luò)、散結(jié)消腫、通經(jīng)止痛之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，青黛對(duì)于急慢性炎癥在外用治療上均表現(xiàn)出明顯的抗炎作用[7]?；⒄鹊母稍锔o中分離提取的天然活性成分虎杖苷(又名白藜蘆醇苷)，也具有抗炎活性。研究表明虎杖苷在體內(nèi)和體外均能調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子和細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，能通過(guò)下調(diào)IL-17mRNA的表達(dá)降低活化的人外周血單核細(xì)胞中IL-17的產(chǎn)生；還能降低NF-κBp65的活性和表達(dá)，阻斷TNF-α、IL-6和IL-1b的表達(dá)，降低MPO活性，進(jìn)而減輕潰瘍性結(jié)腸炎小鼠的炎癥損傷[8]。五加皮正丁醇提取物具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，其乙醇提取物對(duì)環(huán)氧化酶有抑制作用[9]。

綜上所述，針刺聯(lián)合復(fù)方青黛散治療腰三橫突綜合征臨床療效較好，可降低血沉及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)，這可能與針刺既可使針感直達(dá)病所，消除無(wú)菌性炎癥，達(dá)到通絡(luò)止痛之效，又與復(fù)方青黛散具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制有關(guān)。目前對(duì)復(fù)方青黛散制劑的使用還不夠廣泛，主要原因在于其制作工藝有局限：因處方中強(qiáng)電解質(zhì)過(guò)高(10%)，造成乳化極其困難，成膏狀態(tài)也不穩(wěn)定。現(xiàn)正努力改進(jìn)處方，在保證臨床療效的前提下優(yōu)化制備工藝，并廣泛推廣應(yīng)用，使更多患者受益。