鄭國(guó)棟，馬蘭義2，管兆廣2，孟凡國(guó)，程振秀，朱錫德

(1 臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276001；2 臨沭縣人民醫(yī)院)

顱骨缺損多因顱腦創(chuàng)傷、腦出血、腦梗死等行去骨瓣減壓術(shù)導(dǎo)致，此類患者通常需行顱骨缺損成形術(shù)。臨沂市擁有1100余萬(wàn)人口，為山東省人口最多的地級(jí)市，每年新發(fā)大量顱骨缺損患者，本研究旨在了解該市主要醫(yī)院顱骨缺損成形術(shù)使用材料的情況及變化趨勢(shì)，探討自體顱骨的保存和使用地位。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 臨沂市所有具備獨(dú)立神經(jīng)外科、常規(guī)行開(kāi)顱手術(shù)的醫(yī)院，包括三級(jí)醫(yī)院4家，二級(jí)醫(yī)院23家。排除標(biāo)準(zhǔn)：平均每年行顱骨缺損成形術(shù)少于5例者(8家)；缺少準(zhǔn)確病歷登記未能完整填寫(xiě)調(diào)查表格者(3家)。

1.2調(diào)查內(nèi)容 2016年1月-12月通過(guò)電話聯(lián)系、電子郵件發(fā)放并回收調(diào)查問(wèn)卷方式獲得各單位基本資料及2011年-2015年各單位手術(shù)量數(shù)據(jù)。接受調(diào)查的27家醫(yī)院基本資料包括：醫(yī)院神經(jīng)外科規(guī)模，二期行顱骨缺損成形術(shù)的時(shí)間窗，近10年是否應(yīng)用自體顱骨，不使用自體顱骨原因，自體顱骨保存的地點(diǎn)、時(shí)間、方法(自體顱骨包裹方法及層數(shù)、自體顱骨保存液選擇、自體顱骨保存溫度)、修補(bǔ)前骨瓣處理方法。其中16家數(shù)據(jù)完整的單位獲得數(shù)據(jù)包括2011年—2015年神經(jīng)外科不同修補(bǔ)材料手術(shù)例數(shù)、同期行去骨瓣減壓術(shù)例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)外科規(guī)模 參加調(diào)查的27家醫(yī)院中，床位數(shù)≤20張9家，21～40張7家，41～80張8家，80張以上3家。

2.2行顱骨缺損成形術(shù)的時(shí)間窗 有2家醫(yī)院建議根據(jù)患者情況，盡早修補(bǔ)；3家醫(yī)院建議在術(shù)后3月內(nèi)修補(bǔ)；其余22家醫(yī)院建議術(shù)后3～6月修補(bǔ)。

2.3自體顱骨保存和使用方法 27家醫(yī)院近10年中均保存并使用過(guò)自體顱骨，目前有16家單位仍使用自體顱骨，其中14家自體顱骨為碘伏浸泡、普通冰箱(-20℃)冷凍保存，有1家開(kāi)始采用深低溫冰箱(-83℃)保存，1家單位采用液氮保存；8家單位顱骨由醫(yī)院保存，另外8家由醫(yī)院處理后交由家屬帶回放入家用冰箱凍存，下一步有不再使用自體顱骨計(jì)劃。體內(nèi)保存自體顱骨在臨沂市各醫(yī)院已不采用。醫(yī)院自體顱骨保存時(shí)間：5家醫(yī)院保存6個(gè)月，2家保存6～12個(gè)月，1家長(zhǎng)期保存直至患者死亡或骨瓣取走；有3家醫(yī)院修補(bǔ)前將骨瓣煮沸滅菌(其中1家由醫(yī)院保存，2家由患者保存)。有1家醫(yī)院對(duì)保存6個(gè)月以上的骨瓣行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.4不同修補(bǔ)材料的使用趨勢(shì) 16家單位共行去骨瓣減壓術(shù)3 613例次，行顱骨缺損成形術(shù)1 984例次，自體顱骨使用率呈下降趨勢(shì)，鈦網(wǎng)的使用率呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 不同年度各種顱骨成形材料使用情況[n(%)]

3 討論

顱骨缺損成形術(shù)是神經(jīng)外科的常規(guī)手術(shù)，所用修補(bǔ)材料主要分為自體顱骨和人工顱骨材料。目前，國(guó)內(nèi)使用最多的人工顱骨材料為鈦網(wǎng)，聚醚醚酮顱骨也開(kāi)始在部分神經(jīng)外科中心應(yīng)用[1]。保存應(yīng)用自體顱骨意味著貧窮落后？顯然并非如此。自體顱骨在國(guó)外的神經(jīng)外科中心仍作為主要的顱骨修補(bǔ)材料[2-3]，體外保存自體顱骨回植的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：低溫保存的自體骨仍具有良好的細(xì)胞活性，回植后有再生能力；代價(jià)較低，相對(duì)經(jīng)濟(jì)；可完美貼合缺損部位并恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)；避免疾病傳播及排異反應(yīng)；物歸原主，患者心理容易接受[4]。近年來(lái)，由于多方面原因，自體骨在中國(guó)逐漸受到冷落[5-6]，國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科中心保存自體顱骨者已極少，山東省也僅有青島、日照、臨沂等地仍保存及使用自體顱骨，其中臨沂市應(yīng)用最多[7]。放棄使用自體顱骨的主要原因：出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥、保存不便、擔(dān)心自體骨活性喪失、出現(xiàn)過(guò)骨瓣丟失、影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入等。

但人工修補(bǔ)材料是否更加安全？目前，以鈦網(wǎng)為代表的最常用的人工修補(bǔ)材料和近年興起的聚醚醚酮顱骨同樣也面臨著較高的手術(shù)并發(fā)癥以及手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[8-11]，其安全性并不優(yōu)于合理保存的自體顱骨[12-13]。

《2016創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》提到了自體顱骨的多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，并提倡保存自體顱骨再植入。自體顱骨不應(yīng)在開(kāi)顱手術(shù)中被丟棄，對(duì)不同保存方法的安全性、有效性需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心對(duì)照研究來(lái)比較，由此建立科學(xué)的自體顱骨保存使用規(guī)范及使用指征，提供給需要的病人選用，加以衛(wèi)生決策部門的支持鼓勵(lì)，自體顱骨回植仍大有可采用的空間。