文/本刊記者 徐潔

心理健康——一塊多年來被人遺忘的角落，正在以更多疾病入侵的方式，博回其應有的注意力。

2019年6月10日晚，又一著名歌唱家因抑郁癥跳樓自殺。

雖然娛樂圈被公認為是抑郁癥患病“重災區(qū)”，如張國榮、翁美玲、陳琳等不少明星都因抑郁癥自殺，著名主持人白巖松也曾飽受該疾病困擾。但不可否認，國人整體心理健康問題已經(jīng)越來越高發(fā)。

就在該歌唱家墜樓前，5月，安徽省合肥市公安廳一名公務人員被爆出因抑郁癥于車內服用農藥自殺。

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球超過4.5億的人口患有心理健康（即輕性精神障礙）疾病，與此同時，“在發(fā)展中國家，高達85%的人沒有接受任何形式心理健康治療的途徑”——世衛(wèi)組織將心理健康列為一個被忽視的重要問題。

這一狀況，中國沒有幸免，甚至更加激烈。

最新調查研究顯示，我國精神心理疾病終身患病率為16.6%?！捌渲兄匦跃裾系K患病率僅為1%左右，而抑郁和焦慮等輕性精神障礙的患病率高達6%～8%”，中國科學院院士、北京大學第六醫(yī)院(以下簡稱“北大六院”)院長陸林在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時表示?！按送猓?%～8%中還不包括睡眠障礙，目前我國睡眠障礙的發(fā)生率約為10%～15%?！?/p>

縱觀國際歷史，重性精神障礙的患病率趨于較為穩(wěn)定的狀態(tài)，約為國家總人口數(shù)的1%?！岸箲]、抑郁、失眠等輕性精神障礙的人群，會隨著社會壓力、生活節(jié)奏等的加強加快，而不斷增加。”陸林表示。

但目前能向這部分人群提供服務的醫(yī)療資源存量如何？

“供給嚴重不足?！苯?，在第七屆中國精神?？漆t(yī)院管理論壇上，國家衛(wèi)生健康委疾病預防控制局副局長雷正龍公開表示?！澳壳埃袊骄堪偃f人口僅有20人能提供心理健康服務，而美國這一數(shù)字是1000人?！?/p>

根據(jù)最新公開數(shù)據(jù)，我國精神衛(wèi)生專業(yè)機構數(shù)量1650家，精神科醫(yī)生今年剛剛增加到4萬名?！敖陙?，通過本科教育、轉崗培訓，以及住院醫(yī)規(guī)范化培訓，精神科醫(yī)生數(shù)量上雖已實現(xiàn)了2020年4萬精神科專業(yè)醫(yī)師的目標數(shù)量，但能力方面還有待進一步提升?！?/p>

而放大到醫(yī)療機構和就診患者個體，國內80%的綜合醫(yī)院依然沒有精神科；但我國抑郁癥患者門診量卻每年增長20%；北大六院等精神?？漆t(yī)院80%就診患者不是重性精神障礙；北京某著名三甲醫(yī)院患者，內科、神經(jīng)科住院10天均未查出病因，出院當天，患者從22樓跳樓身亡……

宏觀上看，我國精神衛(wèi)生醫(yī)療資源依然短缺且分布不均，心理健康服務體系和精神衛(wèi)生服務體系還很薄弱，尚不健全，心理健康專業(yè)人才匱乏，培養(yǎng)機制尚未建立，政府、社會公眾協(xié)同合作平臺、共識尚未形成，服務管理、法律法規(guī)滯后，雷正龍?zhí)岬馈?/p>

精神心理衛(wèi)生學科（囿于目前國內稱呼多樣，以下統(tǒng)稱為“精神科”）欠債太多，受訪專家一致表示。為此，《中國醫(yī)院院長》試圖通過采訪，梳理這一債況累積的原因，從而為健康中國之心理健康建設未來找尋發(fā)力路徑。

16.6%

我國精神心理疾病終身患病率為16.6%。“其中重性精神障礙患病率僅為1%左右，而抑郁和焦慮等輕性精神障礙的患病率高 達6% ～8%”。

逝去的美好

在中南大學湘雅二醫(yī)院（以下簡稱“湘雅二院”）國家精神心理疾病臨床醫(yī)學中心主任、精神科主任王小平眼中，綜合醫(yī)院精神科近三十年變化很大。

20世紀80年代在綜合醫(yī)院做精神科醫(yī)生，是很幸福的一件事，王小平向《中國醫(yī)院院長》回憶。

以王小平這屆學生為例，1977-1978屆都是優(yōu)秀畢業(yè)生首選精神科?！爱敃r醫(yī)院各學科待遇相差不多，精神科工作壓力相對較小，因此學科吸引力大，發(fā)展不錯。”

陸林中國科學院院士北京大學第六醫(yī)院院長

后來學科慢慢落后，甚至萎縮?！暗⒉皇蔷窨瓢l(fā)展得不好，而是別的學科發(fā)展更快了?！蓖跣∑綇娬{，語氣中夾雜著一絲無奈。尤其是90年代末、本世紀初，這一二十年間。

雖然王小平所在的湘雅二院精神科境況相對較好，但他指出，這僅是個例，并不具備代 表性。

在目前全國醫(yī)院精神專科排行上，所有位居前十的綜合醫(yī)院，如湘雅二院、四川大學華西醫(yī)院(以下簡稱“華西醫(yī)院”)、武漢大學人民醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院等，莫不是有悠久建科傳承的歷史派，且都已發(fā)展成為醫(yī)院的特色?？破放??！暗恐埃渌C合醫(yī)院精神科，幾乎清一色發(fā)展平平?！?/p>

當然，這首先與精神學科的整體發(fā)展范式有一定的關系。

縱觀國際，一個國家的精神衛(wèi)生推進工作一般分為兩個階段展開。第一階段是保護社會，主要工作是收治重型精神疾病患者，減少社會破壞。第二階段則是保護患者，即擴大精神衛(wèi)生服務，促進健康。

中國的精神衛(wèi)生發(fā)展軌跡也不例外。

上世紀，國家相關部門即開始對精神重癥患者進行關注和保護。除衛(wèi)生系統(tǒng)外，民政、司法、教育、公安等多部門均貢獻力量，促成了中國最早一批精神?？漆t(yī)院的建設使用。這類醫(yī)院彼時主要承擔對重型精神病患者的收治、康復工作，患者須被登名造冊“密切”管理。此外，國家各相關部委每年還有針對該類患者的專項福利保障資金下放。

湘雅二院最早主要承擔的也是西南地區(qū)精神重癥患者的收治康復工作，王小平介紹。實際上，這批最早從建院時起就建設有精神科的綜合醫(yī)院，其精神科早期工作莫不以此為重點。

同樣隨醫(yī)院建立而設科的華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心主任李濤回憶，華西醫(yī)院精神科早期同樣也是以收治重癥患者為主。

這樣的情況下，在學科發(fā)展早期，相較手術、檢查等科室，精神重癥患者住院時間長，基本以基本藥物治療為主，在醫(yī)院求生存、求發(fā)展的年代，自然難以贏得管理者青睞。

此外，精神科診療結果的固有不確定性，也在一定程度上為學科發(fā)展埋藏了障礙。

作為精神疾病的直接承載客體，大腦首先就是人體最復雜神秘的組織器官。時至今日，醫(yī)學、科學家們對它的研究也難以稱得上清明透徹。而建立在腦科學之上的精神心理疾病則更加形而上學，甚至超出生理層面，更多定義為精神層面障礙。

因此，相較手術、檢查的快速確診病灶并進行定向治療康復，精神心理治療面臨定量診斷模糊、診療中充滿極大不確定性、診療效果難明晰的境況，而這也是短時間內精神學科發(fā)展將一直面臨的難關。

另外，還有業(yè)內專家指出，精神心理健康從疾病需求角度來看，相對處于高位。人類發(fā)展是一個不斷上升的過程，對應的疾病診療和醫(yī)學發(fā)展實際上也在遵循類似規(guī)律。

現(xiàn)代醫(yī)學最早從傳染病消除發(fā)展起來，隨后是針對生理創(chuàng)傷的手術外科發(fā)展，近年來，業(yè)界則越來越關注慢性病的治療、預防?？梢灶A估，在此之后，不致命、不會對人體造成殘疾性影響，但卻會一直伴隨人類軀體的睡眠障礙、緊張性頭痛、心神疾病等精神疾病，才會真正迎來重視。

但現(xiàn)在是否已迎來開篇布局的最好時機?

環(huán)境有待升溫

2009年，原衛(wèi)生部建議三級綜合醫(yī)院設立精神科；2012年，中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃提出，二級及以上綜合醫(yī)院應當設立精神科門診。如今近10年已過，為何這一被點名要補齊發(fā)展的學科實際上卻一直發(fā)展得不溫不火？

北京某著名三級甲等醫(yī)院一把手院長在被記者問及這一學科發(fā)展思路時，含蓄地向記者表示，每家醫(yī)院發(fā)展定位不同，階段戰(zhàn)略也不同，因此精神科發(fā)展不能一概而論，需要根據(jù)不同醫(yī)院的不同實際情況來具體解讀。

該院長隨即介紹了醫(yī)院精神科目前的狀況。建科近10年，該院精神科目前只有不足10名精神?？漆t(yī)生，沒有病床，僅開設門診，且服務還多面向有需求的住院病人聯(lián)合會診。

雖然該院長認為，未來隨著第四次工業(yè)革命推動下的社會急速發(fā)展，精神科醫(yī)生一定是所有學科醫(yī)生中最穩(wěn)定、最有前景的?？品较?，“甚至可以排在外科和內科醫(yī)生之前?！钡瑫r又明確表示，目前此學科并不在醫(yī)院本輪發(fā)展戰(zhàn)略中。

原因很簡單，目前，公立醫(yī)院精神科醫(yī)療服務項目定價偏低。

以最基本的心理疏導為例，單次人均耗時1小時。但按照北京市醫(yī)療服務定價標準，臨床心理主治醫(yī)師掛號費僅為50元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，知名專家100元。精神科內部甚至流傳著，即便知名專家出一上午專家門診，所賺所得還抵不過理發(fā)師一小時燙頭收入的戲言。尤其是，這還是北京等一線城市醫(yī)療服務定價，在其他二三線城市，臨床心理主治醫(yī)師掛號費在10元至30元不等。

定價低直接導致了部分公立醫(yī)院精神科建設動力的喪失。

“目前，全國80%的綜合醫(yī)院沒有精神科，為什么建不起來，首先是效益問題?！鄙鲜霾辉竿嘎缎彰尼t(yī)院管理者向記者透露，曾有知名大學附屬醫(yī)院院長與其私下探討過，在綜合醫(yī)院發(fā)展建設精神科，一年至少要賠200萬元?！翱剖冶旧聿⒉毁r錢，但和建骨科等科室比，還是會賠?！?/p>

精神健康服務費定價低，折射出的是整個社會對精神心理治療價值的認知偏低，陸林一語道破。

1 2016年10月10日，浙江嘉興，武警浙江省總隊醫(yī)院心理咨詢門診內，心理專家正在接診一名心理疾病患者。當日是“世界精神衛(wèi)生日”。

2 2007年6月9日，北京“飛越抑郁，快樂生活”的公益廣告。我國約2600 萬人有不同程度的抑郁癥。

傳統(tǒng)東方文化容易導致社會對精神問題的重視不夠，甚至存在誤解，陸林談道?！昂芏嗳肆晳T把一個人的精神心理問題與人品、道德品質掛鉤，但其實一個人的精神心理狀態(tài)有好的時候，也有不好的時候，這很正常。”

此外，社會對精神心理問題的認識也常常與經(jīng)濟發(fā)展水平直接掛鉤。

過去經(jīng)濟不發(fā)達，人均壽命不長，以吃飽飯為主。而隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，人民生活水平提升，健康需求自然也會升級?！皳Q言之，經(jīng)濟越發(fā)達，對精神心理健康的需求和要求越高，這是現(xiàn)代文明社會發(fā)展的標志?！?/p>

目前，高收入國家對精神衛(wèi)生領域的投入占醫(yī)療衛(wèi)生總投入的5%左右，而中國不到3%，僅達到高收入國家的一半?！柏斦度氩蛔恪⑸鐣J識不夠等因素共同導致了我國精神衛(wèi)生體系不完善、發(fā)展滯后?！标懥种赋?。

人才亟須補齊

但在這樣的境況下，仍不乏有觀念超前的醫(yī)院管理者在關注這一學科的發(fā)展。臺州恩澤醫(yī)療集團中心主任陳海嘯就是其中之一。

在陳海嘯看來，精神科對醫(yī)院整體來說，是一個虧錢也應存在、也要發(fā)展的學科。但他的苦惱也很簡單，“對于恩澤醫(yī)院這樣一家地市級醫(yī)院來說，發(fā)展精神科最大的困難是，招人實在太難了。”

李濤向記者表達了同樣的憂慮，即便在華西醫(yī)院這樣招牌學科的光環(huán)下，在精神科僅年門診量2018年就已達到33萬人的前提下，醫(yī)院精神科醫(yī)生也不過41名。“人才短缺已成為現(xiàn)在學科發(fā)展面臨的最大問題?！?/p>

實際上，精神科醫(yī)生短缺不僅是中國各級醫(yī)院的難題，更是世界性難題。

歸根結底，精神科醫(yī)生的培養(yǎng)是一項培養(yǎng)速度慢、耗時時間長、專業(yè)水平要求高的精英培訓體系。綜合目前美國、日本、新加坡、英國等國家的精神醫(yī)學科醫(yī)生培養(yǎng)體系，平均通識教育、加學歷教育的合格精神科醫(yī)生培養(yǎng)時長，都長達十年以上。

培養(yǎng)耗時長，亞專業(yè)能力要求高，但職業(yè)本身卻又待遇低下，社會地位不高，職業(yè)前景不明，因此，精神醫(yī)學科歷來是近年間國內醫(yī)學院校招生中的冷門專業(yè)。

而且精神疾病復雜，病患中老弱病殘偏多，在治療精神疾病的同時，常伴隨不等程度的軀體疾病，不僅需要多學科協(xié)作診療，尤其還需要老年、兒童精神等亞專業(yè)人才。

“但現(xiàn)行的精神醫(yī)學人才培訓，如規(guī)培、住培的規(guī)范化培訓，以及針對亞專業(yè)人才的培訓仍在探究摸索中，培訓體系完整性欠佳。”北大六院副院長孫洪強指出。

于是，在現(xiàn)行精神科醫(yī)生嚴重短缺的情境下，國家出臺了鼓勵相關醫(yī)學院校進行精神科醫(yī)生本科化招生的政策，但此舉同樣引發(fā)業(yè)內廣泛爭議。

陸林等眾位受訪專家一致強烈呼吁，精神科醫(yī)生既需要扎實的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學知識，也要進行?？迫瞬排嘤?。而如今有些地區(qū)試行的醫(yī)生轉崗培訓政策，在孫洪強看來，也只是緩兵之計，并不能從根本上扭轉精神醫(yī)學專業(yè)人才的短缺現(xiàn)象。

縱觀國際，國外雖然也缺精神科醫(yī)生，但其學科背后的造血和支撐情況卻大不相同。

李濤向記者介紹，在國外，精神科醫(yī)生收入雖然比手術科室醫(yī)生差一點，但在內科中算較好的，社會地位受尊重。

2018年11月27日，重慶市沙坪壩區(qū)總工會陳家橋街道群團服務站，志愿者為職工做心理咨詢。

而且國外有臨床心理專業(yè)，對比國內，最近一二十年該方向才剛剛興起，臨床心理治療實際開展的非常少。

此外，國外精神衛(wèi)生服務體系中還包含有社會工作者（social worker）。國內大部分地區(qū)沒有，發(fā)達地區(qū)剛剛開始出現(xiàn)?！熬窨漆t(yī)生有一部分工作可以由social worker承擔?！?/p>

除了這幾部分人群，國外精衛(wèi)體系中很重要的部分是，家庭醫(yī)生承擔了輕到中度的心理疾病的發(fā)現(xiàn)和治療。經(jīng)過轉診后，到達醫(yī)院的多為重型精神疾病患者，李濤介紹。

我國精神衛(wèi)生領域在專業(yè)配置方面至今仍不完善，很多概念是混淆的。

體系尚待完善

因此，一套完善的精神衛(wèi)生服務體系框架被專家學者呼吁首先構建。

“我國精神衛(wèi)生領域在專業(yè)配置方面至今仍不完善，很多概念是混淆的?！标懥痔岬馈１热缇耦悓？漆t(yī)院，既要治療重型精神疾病，也要治療抑郁、焦慮、失眠等常見的精神心理問題；既需要精神科醫(yī)生，也要有心理治療師，還要有心理咨詢師和社會工作者來解決工作、升學、夫妻關系等一系列生活問題帶來的心理疾病。“但目前，?？漆t(yī)院在心理治療和心理咨詢方面的功能發(fā)揮得并不好?！?/p>

其次，綜合醫(yī)院精神心理科的定位是什么，未來與一二級醫(yī)院精神科，甚至家庭醫(yī)生打通關系后具體應是怎樣的？對應的患者就醫(yī)轉診配套支付手段和約束機制是怎樣的？有效的精神心理疾病預防、篩查機制以何為依托而建？

另外，我國社會上還分布有近60萬專業(yè)能力“不明”的心理咨詢師——受制于我國沒有正規(guī)高級心理治療師職稱，只有心理咨詢師的考核發(fā)證，而該證書又因考試門檻低、通過率高，其含金量一直飽受爭議。此外，共青團下還設置有約2萬人的心理健康輔導員，社保部交流中心設置過心理保健師職位等。這批精神心理健康從業(yè)人員的資質、水平、能力等究竟差異幾何？在精神科醫(yī)生嚴重短缺的情況下，是否可作為補充性資源，在精神衛(wèi)生服務體系整體搭建中發(fā)揮一定的效力？

尤其是在目前精神醫(yī)生嚴重短缺、社會心理咨詢機構魚龍混雜、患者需求亟須滿足的情況下，是否可呼吁政策放開醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，允許有專業(yè)保障的精神醫(yī)療資源進入市場，通過與社會資本合作辦醫(yī)的方式，率先提供一部分有保障性的醫(yī)療服務，也是業(yè)內專家學者倡議的。

此外，患者端也是不能被忽視的完善體系的重要組成部分。

“很多患有心理問題的患者非常恐懼到精神?？漆t(yī)院尋求幫助?！标懥痔岬?，現(xiàn)行的重性精神障礙身份登記造冊管理制度，將很多患者直接嚇退在精神專科醫(yī)院門外。

另外，部分社會化精神辦醫(yī)機構爆出的虐待、毆打病人事件，直接污名化了行業(yè)整體形象，而價格不等甚至漫天要價的芳香、音樂等心理治療方式，醫(yī)療質量、療效暫不明確，定價機制也在一定程度上阻礙了行業(yè)規(guī)范發(fā)展前路。

尤其是目前公立醫(yī)院一些心理衛(wèi)生服務項目尚未納入醫(yī)保覆蓋范疇，在一定程度上扼殺了部分患者的就醫(yī)需求，但在國外的醫(yī)療體系中，醫(yī)保是可覆蓋這部分費用的，陸林介紹，而且國內患者普遍病恥感強烈，這種多重因素作用下的患者端不敢就醫(yī)、無從就醫(yī)的局面如何才能打破？

一切尚且都看不到清晰的答案。

然而不論答案是否明確，精神醫(yī)學都是最有溫度，最全面考量、照護人類身心健康，和社會和諧、人民幸福最相關的一個學科。它的斷裂，必將與我們每個個體都休戚相關。