文/顧昕

可行的改革之道，并非在于廢除退休者免繳費規(guī)則以及在退休者如何繳費上就事論事，而是廢止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，使之并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)“三保合一”，讓財政承擔(dān)所有居民醫(yī)療保險籌資的主要責(zé)任，推動基本醫(yī)療保障體系走向全民健康保險或準全民公費醫(yī)療體制。

這一節(jié)基于人口覆蓋面、籌資水平和給付水平三個指標，考察浙江省基本醫(yī)療保障體系的發(fā)展?；踞t(yī)療保障體系由三個社會醫(yī)療保險所組成，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）。自2011年開始，浙江省各地就陸續(xù)啟動了居民醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化進程，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并。但是由于各地城鄉(xiāng)一體化的進展速度不一，這對于統(tǒng)計數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性發(fā)布也產(chǎn)生了一定的負面影響。在2015年，浙江省依然有地方政府為當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民參加新農(nóng)合提供了15.9億元的財政補貼，這說明新農(nóng)合當(dāng)年在浙江省的一些地方依然在運作，但當(dāng)年新農(nóng)合省級統(tǒng)計數(shù)據(jù)已不再發(fā)布。在2015年之后，新農(nóng)合實施的地區(qū)進一步縮減，但并沒有完全消失，相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)難以獲得。

籌資水平和保障水平

在全國范圍內(nèi)，中國政府通過行政治理的強勢介入，首先以社會醫(yī)療保險的制度推動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展，繼而以公共健康保險的制度推動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展，這兩個保險項目都是政府補貼的自愿性公立醫(yī)療保險。到2012年，以前述三個醫(yī)療保險項目為支柱的基本醫(yī)療保障體系，已經(jīng)覆蓋了近97%的人口，在2013年就實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障體系的全民覆蓋，并因此在2016年獲得了國際社會保障協(xié)會的大獎。浙江省在全民醫(yī)保的推進上走在了全國的前列。從表1可以看出，至少從2007年起，浙江省基本醫(yī)療保障體系的戶籍人口覆蓋率就始終高于全國覆蓋率，并于2009年超過了100%，這表明浙江省較早地實現(xiàn)了戶籍人口的全民醫(yī)保，比全國達成這一目標提前了三年。參考前文《公共財政與衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的浙江實踐（上）》表5的數(shù)據(jù)，可以斷定，浙江省政府財政“補需方”的力度常年高于全國的平均水平，這對于全民醫(yī)療保險的實現(xiàn)是一個強有力的促進因素。正如前文所論述，在醫(yī)療領(lǐng)域，公共財政“補需方”的強化，不僅是醫(yī)療保障體系健全發(fā)展的有力保障，而且還是公共財政轉(zhuǎn)型并推動公共治理創(chuàng)新的一項重要 新政。

表1 浙江省基本醫(yī)療保障體系的人口覆蓋面，與全國水平比較（2007-2016年)

表2 浙江省基本醫(yī)療保障體系的籌資水平，與全國水平比較（2007-2016年）

表1中所展示的統(tǒng)計數(shù)據(jù)還折射出另外兩個現(xiàn)象。其一，浙江省基本醫(yī)療保障體系戶籍人口覆蓋率從2009年開始就常年超過100%，且在2013年達到131.54%的高水平。造成這一局面的原因至少有兩個：一是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間出現(xiàn)了重復(fù)參?，F(xiàn)象，而這種重復(fù)參?，F(xiàn)象多緣于基層政府相關(guān)部門提升政績的考量，即相當(dāng)一部分在外地務(wù)工的當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)戶籍人口（即所謂“農(nóng)民工”）實際上并沒有在原戶籍地參保卻被納入到原戶籍地新農(nóng)合的參保人數(shù)之中；二是有少量外省籍人口參加了浙江省的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，從而在統(tǒng)計數(shù)據(jù)上顯示出來的參保者人數(shù)高于浙江省戶籍人口數(shù)。導(dǎo)致新農(nóng)合人口覆蓋率超過農(nóng)業(yè)戶籍人口數(shù)的現(xiàn)象，實際上早在2007年就已在上海、江蘇、山東和廣東等地出現(xiàn)，而浙江省出現(xiàn)此類現(xiàn)象只是晚了兩年。

其二，浙江省基本醫(yī)療保障體系常住人口覆蓋率自2012年也常年超過了100%，這說明浙江省全民醫(yī)保實現(xiàn)了從以戶籍為基礎(chǔ)的醫(yī)療保障向以居民為基礎(chǔ)的醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)型。外來公務(wù)人員，甚至包括外籍人士，也納入了浙江省的基本醫(yī)療保障體系。

不僅是人口覆蓋率這一指標，浙江省基本醫(yī)療保障體系的籌資水平，也常年高于全國的平均水平。表2顯示，浙江省基本醫(yī)療保障體系的人均籌資水平逐年穩(wěn)步上升，并始終高于全國的平均水平，且浙江人均籌資水平與全國水平之差逐年拉大。人均籌資水平是考察基本醫(yī)療保障體系健全與否的重要指標，高水平的人均籌資水平顯示出浙江省基本醫(yī)療保障體系在醫(yī)療籌資上發(fā)揮著重要的作用。

表3 浙江省基本醫(yī)療保障體系的支出水平，與全國水平比較（2007-2016年）

籌資僅僅是基本醫(yī)療保障體系的職能之一，另一個重要職能自然是給付，而社會醫(yī)療保險基金支出水平才是基本醫(yī)療保障體系給付水平的真正體現(xiàn)。表3給出了浙江省基本醫(yī)療保障體系支出水平的統(tǒng)計分析結(jié)果，并與全國平均水平進行了比較。值得一提的是，與籌資數(shù)據(jù)不同，新農(nóng)合基金支出的數(shù)據(jù)在全國和浙江省統(tǒng)計年鑒上的發(fā)布并不系統(tǒng)，即所有年份都沒有發(fā)布，但有些年份發(fā)布了基金使用率，因此可以推算出支出水平?；旧希罗r(nóng)合基金的使用率較高，對于那些沒有基金使用率數(shù)據(jù)難以獲得的年份，表3只能給出估算值。無論如何，可以肯定的是，這里給出的統(tǒng)計數(shù)據(jù)距離真實情況并不甚遠，均在統(tǒng)計誤差范圍之內(nèi)。從表3可以看出，浙江省基本醫(yī)療保障體系的給付水平相當(dāng)高，其支出水平與全國平均水平的差距逐年拉大。

浙江省基本醫(yī)療保障體系的籌資水平和支出水平都較高，這在很大程度上可歸因于政府財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合以及后來兩者合并之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供參保補貼?？上У氖牵用襻t(yī)保政府參保補貼的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也沒有得到完整的、系統(tǒng)性的發(fā)布。表4僅僅展示了2010-2015年的數(shù)據(jù)，而這一組數(shù)據(jù)是在一份調(diào)研報告中披露的，并沒有在歷年年鑒中給予常規(guī)性發(fā)布。實際上，城鄉(xiāng)醫(yī)保政府參保補貼由多級政府出資，如果能按照多級政府實際補貼數(shù)據(jù)每年都予以發(fā)布，一方面可以凸顯公共財政在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)上發(fā)揮的引領(lǐng)性作用和基礎(chǔ)性作用，另一方面也能為研究和改善政府間財政關(guān)系提供一個中觀的視角。無論數(shù)據(jù)的完整性存在多大問題，表4依然顯示，在浙江省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合籌資來源中，政府參保補貼水平除了在2013年一度跌落在50%以下外，常年保持在60%的水平上下。相應(yīng)地，由參保家庭或其所在集體繳納的參保費，大約僅占4成。換言之，作為一種政府財政承擔(dān)主要籌資責(zé)任的制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際上已經(jīng)成為一種準公費醫(yī)療；如果政府財政責(zé)任上升到80%以上，那么這一制度就將變成公費醫(yī)療了。

表4 浙江省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合籌資來源構(gòu)成（2010-2015年）

醫(yī)保碎片化

無論是在全國還是在浙江省，全民醫(yī)療保險的達成無疑是一個偉大的社會政策成就，但中國醫(yī)保體系與運轉(zhuǎn)良好的目標還有很長的距離，浙江省也不例外。尤為顯著的是，中國醫(yī)保體系在組織和制度上存在著碎片化問題，導(dǎo)致了嚴重的制度失調(diào)和運轉(zhuǎn)不良，無論是從公平還是從效率的角度來衡量，都給中國社會保障事業(yè)的發(fā)展帶來深遠的負面影響。醫(yī)保體系本身存在的諸多老大難問題，例如城鄉(xiāng)一體化、統(tǒng)籌層次提高、個人賬戶的使用及其存廢、醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余的最優(yōu)規(guī)模及其使用、退休者免繳費規(guī)則、醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)（即可攜帶性）、參保者異地就醫(yī)等，均為醫(yī)保碎片化所累而遲遲難以解決。除此之外，既有文獻很少注意的是，醫(yī)保碎片化也是醫(yī)保支付制度改革的重要障礙之一。通過醫(yī)保支付制度改革重建醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制，即形成公共契約模式，是醫(yī)療供給側(cè)改革的最重要制度性前提之一，實為中國新醫(yī)改的重中之重。但在現(xiàn)實中，作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，醫(yī)保碎片化一方面必然造成新醫(yī)保支付手段的探索呈現(xiàn)五花八門的地方差異性，從而無法對醫(yī)療服務(wù)提供者的行為形成清晰的新激勵機制，另一方面過于分散化的醫(yī)保機構(gòu)也無法形成強大的購買合力，對某些具有區(qū)域強勢（甚至壟斷）地位的醫(yī)院（尤其是大型公立醫(yī)院）難以形成有效的成本控制和費用制約機制，從而間接導(dǎo)致公立醫(yī)院的法人化改革缺乏推動力。

中國基本醫(yī)療保障體系或社會醫(yī)療保險體系，是一個典型的漸進式制度建構(gòu)與變革過程的產(chǎn)物，這在包括浙江省在內(nèi)的全國各地都是一樣的。漸進式的制度建構(gòu)和變革往往會產(chǎn)生制度不協(xié)調(diào)（institutional incoordination）的現(xiàn)象，即管治具體事務(wù)的諸多制度安排會相互掣肘，即改革不配套問題。在轉(zhuǎn)型國家各個社會經(jīng)濟領(lǐng)域普遍存在的這個問題，在中國基本醫(yī)療保障體系的形成和發(fā)展過程之中，有著突出的表現(xiàn)。三個社會醫(yī)療保險在不同的時期建立起來，目標定位于不同的人群，采用不同的制度和組織架構(gòu)，應(yīng)對當(dāng)時背景下產(chǎn)生的不同問題。由于受特定歷史背景和社會經(jīng)濟條件的限制，中國社會醫(yī)療保險體系自其建立之初就缺乏長遠的考慮和規(guī)劃，制度設(shè)計缺乏完整性，漸進式的制度微調(diào)又受到路徑依賴所累，缺乏連續(xù)性，因而整個基本醫(yī)療保障體系“碎片化”，呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割和管理分割之況。

醫(yī)保碎片化的根源在于制度設(shè)計的差異性與行政管理的地方化這兩個因素的疊加作用。這不僅表現(xiàn)為三個社會醫(yī)療保險的制度安排不同（參見表5），而且表現(xiàn)為每一個社會醫(yī)療保險在不同統(tǒng)籌地區(qū)的制度安排也有所不同。具體來說，表5中每一行所展示的制度安排都存在著復(fù)雜的地方差異性，而地方差異性疊加起來對整個醫(yī)保體系的運作帶來了難以估量且難以矯正的不良影響。由于三個社會醫(yī)療保險制度，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合以及經(jīng)過城鄉(xiāng)一體化之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在包括浙江省在內(nèi)的很多地方都實行區(qū)縣一級統(tǒng)籌，這導(dǎo)致其籌資水平和給付結(jié)構(gòu)都呈現(xiàn)出高度地方差異化的情形。

表5 中國社會醫(yī)療保險的制度結(jié)構(gòu)

醫(yī)保碎片化是一個多維的、多層次的現(xiàn)象。限于篇幅，這里不予詳加分析，僅僅提及城鄉(xiāng)分割這一點。眾所周知，基本醫(yī)療保障體系的基本特征之一就是城鄉(xiāng)分割，即城鄉(xiāng)醫(yī)保存在著較大的制度差異，而制度差異正是造成醫(yī)保碎片化的主要原因，城鄉(xiāng)分割則是醫(yī)保碎片化的主要表現(xiàn)之一。事實上，城鄉(xiāng)一體化很早就提上了醫(yī)療保險改革的議事日程，浙江省在此也走在全國前列。表6披露了在業(yè)已完成城鄉(xiāng)一體化和未完成一體化的地區(qū)浙江省各級政府對居民醫(yī)療保險的政府補貼水平，從公共財政的視角折射出浙江省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的城鄉(xiāng)一體化過程。該表顯示，浙江省居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體化，早在2011年就已經(jīng)起步，但直到2015年依然沒有完成。2011年，在完成城鄉(xiāng)一體化的地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政人均補貼額高于未完成一體化地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合；2012年，在完成城鄉(xiāng)一體化的地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政人均補貼額高于未完成一體化地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保但低于新農(nóng)合；自2012年始，在完成城鄉(xiāng)一體化的地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政人均補貼額均低于未完成一體化地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。這顯示出，省內(nèi)各地政府財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財政補貼水平，在一定程度上決定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的進程，那些財政補貼水平高的地區(qū)，成為城鄉(xiāng)一體化的瓶頸。據(jù)作者實地調(diào)研的結(jié)果，居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體化在2015年之后繼續(xù)前行，在2016-2017年新農(nóng)合還在個別地區(qū)殘存，基本上到2018年底，新農(nóng)合作為一個為廣大農(nóng)村居民提供了一定程度醫(yī)療保障的社會醫(yī)療保險制度，才在浙江省走入了歷史。

此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的退休者免繳費規(guī)則不僅是造成醫(yī)保體系碎片化的一個因素，而且其本身也是一個不定時炸彈，在老齡化不斷加深的時代，對基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性發(fā)展造成威脅。退休者免于繳納醫(yī)保費是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立之初就已確立的一項游戲規(guī)則，后載入了《中華人民共和國社會保險法》，成為一項法定制度。這一制度設(shè)計有其合理的歷史考量，但卻對醫(yī)療保障體制運行的公平性與效率性都造成了不利影響，對其覆蓋面的擴大、籌資的公平性、給付的可持續(xù)性、可攜帶性（即醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)）造成了諸多阻礙。

退休者免繳費規(guī)則帶來的最直接影響是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹩写罅康睦鄯e結(jié)余，以便應(yīng)對未來不斷增多的退休參保者日益增長的醫(yī)療需求?？墒牵@些結(jié)余將隨著醫(yī)藥費用不可避免的上漲而貶值，而醫(yī)藥費用上漲（又稱“醫(yī)療通貨膨脹”）幅度又遠高于一般的消費物價上漲幅度。這導(dǎo)致作為基本醫(yī)療保障體系主干的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在著資金使用效率不彰的問題，而且隨著老齡化的進展，職工醫(yī)保參保者當(dāng)中在職職工與退休者之比（簡稱“職退比”，又稱“負擔(dān)比”“贍養(yǎng)比”）會降低，最終會影響到這一社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性?？傊诵菡呙饫U費的游戲規(guī)則這一制度因素，加上針對住院服務(wù)的醫(yī)保給付水平的提高，必定會為基金支付增添額外的負擔(dān)。中國學(xué)者就人口老齡化對中國醫(yī)療保險制度的影響展開過不少研究。共識性的結(jié)論是：隨著參保者的老齡化，繳費人群的規(guī)模相對變小，而高給付受益人群的規(guī)模相對增大，這極有可能會對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保給付的可持續(xù)性造成沖擊。何文炯等學(xué)者將此稱為“基本醫(yī)療保險系統(tǒng)老齡化”，而系統(tǒng)老齡化危機盡管在短期內(nèi)不會爆發(fā)，但卻成為基本醫(yī)療保障體系長期存在的一個隱患。

表7顯示，浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率和累積結(jié)余率，兩者都常年高于全國平均水平，僅前者在2009年例外。從職退比這一指標來看，浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的老齡化程度明顯低于全國的平均水平，這使得浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)老齡化危機不會在不久的將來爆發(fā)，但這個問題始終存在，而這一隱患如果不在危機尚未爆發(fā)之前加以醫(yī)治，早晚會變成難以醫(yī)治的重疾。

表6 浙江省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保財政補貼（2010-2015年）

表7 浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余和結(jié)余率，與全國水平比較（2007-2016年） 單位：億元、百分比

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保協(xié)調(diào)老齡化問題的解決，歸根結(jié)底要靠財政投入的大幅度增加，只是早晚的問題而已?？尚械母母镏溃⒎窃谟趶U除退休者免繳費規(guī)則以及在退休者如何繳費上就事論事，而是廢止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，使之并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)“三保合一”，讓財政承擔(dān)所有居民醫(yī)療保險籌資的主要責(zé)任，推動基本醫(yī)療保障體系走向全民健康保險或準全民公費醫(yī)療體制。唯此，才能一勞永逸地解決老齡化問題給基本醫(yī)療保障體系帶來的“系統(tǒng)性危機”，重構(gòu)醫(yī)療保險的激勵機制，實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。與此同時，推動三保合一，讓職工醫(yī)保并入居民醫(yī)保，意味著單位與職工在原職工醫(yī)保中的籌資責(zé)任為政府財政所代替，這實際上是一項面向所有企業(yè)及其雇員的重大稅費減免措施，將有力地吸引投資，極大地促進經(jīng)濟，反過來也必將強化稅基，提高稅收征收水平?？墒牵诩扔械墓补芾眢w制中，推動這樣的改革，需要地方政府尤其是省級政府展現(xiàn)極大的創(chuàng)新魄力和努力，也需要獲得來自中央政府對地方創(chuàng)新的鼓勵。