慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)指頭部外傷后超過3周，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內(nèi)血腫的10%[1]，其好發(fā)于中老年人，常見癥狀為頭痛、頭暈、肢體活動障礙、偏癱、失語、智力障礙，有些病人還出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷[2-3]。CSDH的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為是頭部受到輕微外傷后有可能撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈或靜脈竇受損出血，其出血后引起的炎癥性反應(yīng)促進(jìn)硬膜下血腫的進(jìn)展。鉆孔引流術(shù)是CSDH最常用手術(shù)方法，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，但是鉆孔引流術(shù)后容易出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)。腦血疏口服液可改善病人預(yù)后，并降低血腫復(fù)發(fā)率。本研究分析鉆孔引流術(shù)后聯(lián)合腦血疏口服液與單純鉆孔引流術(shù)治療CSDH的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經(jīng)外科2016年1月—2018年1月收治的單側(cè)CSDH病人62例。納入標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均符合CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有輕微頭部外傷史或無外傷史，經(jīng)頭顱CT或核磁共振(MRI)檢查確診，符合鉆孔引流術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能不全，腦血管畸形、凝血功能障礙、嚴(yán)重精神疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病，對腦血疏口服液過敏或出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)者。將所有納入病人隨機(jī)分為兩組。治療組31例，男21例，女10例；年齡32～75歲，平均53.2歲；初發(fā)頭痛15例，肢體無力、麻木及運(yùn)動障礙13例，意識障礙3例；血腫量79～120 mL，平均90.1 mL。對照組31例，男23例，女8例；年齡40～85歲，平均57.6歲；首發(fā)頭痛16例，肢體感覺、運(yùn)動障礙12例，意識障礙3例；血腫量82～125 mL，平均92.3 mL。統(tǒng)計兩組病人的初發(fā)癥狀、性別、年齡、血腫量等臨床資料，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組病人均在局部麻醉下行CSDH鉆孔引流術(shù)。于頂結(jié)節(jié)處做一長3 cm的直切口，顱骨鉆孔一枚，雙極電凝鑷微灼硬腦膜，呈“+”切開硬腦膜，放置引流管，不同方向用常溫、生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液基本清亮為止，引流管頭端放置在額部，間斷縫合頭皮全層，接引流裝置。術(shù)后引流袋低于平臥頭位。術(shù)后12 h兩組均查頭顱CT顯示無顱內(nèi)新出血。對照組術(shù)后常規(guī)輸注1 000 mL 生理鹽水。治療組術(shù)后24 h在對照組基礎(chǔ)上加用腦血疏口服液(山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z200770059)，鼻飼或口服，3次/日，每次10 mL。兩組均以2周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后療效，術(shù)前術(shù)后日常生活活動ADL量表(Barthel)指數(shù)評分，術(shù)后癥狀消失時間，引流管留置時間及不良反應(yīng)等。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]痊愈：臨床癥狀消失，頭顱CT或MRI顯示硬膜下血腫吸收91%～100%；顯效：臨床癥狀消失，頭顱CT或MRI顯示硬膜下血腫吸收50%～90%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，硬膜下血腫吸收30%～49%；無效：癥狀無改善，血腫吸收0～29%；復(fù)發(fā)：癥狀好轉(zhuǎn)后再次加重，頭顱CT或MRI顯示血腫吸收后，出現(xiàn)高密度或信號及血量增多。Barthel指標(biāo)評分滿分為100分，基本完成：>60分；需要幫助：41～60分；需要較多幫助：20～40分；完全需要幫助：<20分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.55%，對照組總有效率為74.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.292，P=0.038

2.2 兩組Barthel指數(shù)評分、術(shù)后癥狀消失時間比較 治療前兩組的Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組Barthel指數(shù)評分均明顯提高，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組病人癥狀消失時間比對照組短(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組Barthel指數(shù)評分及術(shù)后癥狀消失時間(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥率比較 例(%)

注：兩組比較，P>0.05

3 討 論

CSDH發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚未明確，相關(guān)研究認(rèn)為與腦動脈硬化、生理性腦萎縮、顱內(nèi)壓低等因素相關(guān)[5]。腦萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔增寬，腦組織在顱內(nèi)移動范圍增大，當(dāng)頭部受到輕微外傷后，因慣性力作用，易撕裂橋靜脈或皮質(zhì)血管出血，增加患病率[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，CSDH的發(fā)生、發(fā)展與局限性炎癥反應(yīng)相關(guān)。因此認(rèn)為，抑制腦內(nèi)局部炎癥反應(yīng)，不僅可改善病人預(yù)后，同時也可預(yù)防慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)。雖然，鉆孔引流術(shù)可引流出血腫及解除血腫對腦組織的壓迫，減輕炎性物質(zhì)對血腫包膜新生血管的誘導(dǎo)，從而利于病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，但是術(shù)后仍有10%～15%的復(fù)發(fā)率[7-8]。

腦血疏口服液是由黃芪、石菖蒲、水蛭、牡丹皮、牛膝、川芎、大黃等多味中藥配制而成的一種中藥制劑，具有祛瘀生新、活血化瘀、益氣通經(jīng)之功效[9]。CSDH術(shù)后常見的并發(fā)癥為血腫復(fù)發(fā)，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，促炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8在術(shù)后血腫復(fù)發(fā)病人中比例明顯高于未復(fù)發(fā)者，而血腫樣本中抗炎因子IL-4、IL-8比例高的病人術(shù)后復(fù)發(fā)率低。表明炎癥反應(yīng)在CSDH病人術(shù)后復(fù)發(fā)中發(fā)揮著重要作用[10]。相關(guān)研究表明，腦血疏口服液可起到促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能、降低炎性因子、抗自由基、調(diào)節(jié)硬膜炎癥反應(yīng)等的作用[11-12]。本研究中治療組病人血腫復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，考慮與病人服用腦血疏口服液后炎性反應(yīng)被控制有關(guān)，具體機(jī)制仍有待相關(guān)基礎(chǔ)研究進(jìn)一步明確。

近年來，腦血疏口服液用于治療出血性卒中疾病，療效確切[13]。對于部分病人術(shù)前頭顱CT或MRI顯示混雜或稍高密度或信號影，往往與硬膜下血腫尚未完全液化不能清除，致引流不暢有關(guān)，并可增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。腦血疏口服液治療可具有活血化瘀之功效，故可促進(jìn)硬膜下積血、凝血塊的液化、吸收，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，并降低CSDH病人術(shù)后復(fù)發(fā)概率[14]。也有相關(guān)文獻(xiàn)報道，腦出血大鼠應(yīng)用腦血疏口服液促進(jìn)血腫吸收，改善腦微循環(huán)，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，提升治療效果[15]。

本研究結(jié)果表明，治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。兩組病人Barthel指數(shù)評分治療后均較治療前明顯提高，且治療后治療組Barthel指數(shù)評分比對照組明顯更高(P<0.05)，治療組癥狀消失時間比對照組縮短(P<0.05)。兩組并發(fā)癥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，鉆孔引流術(shù)后聯(lián)合腦血疏口服液治療CSDH，可縮短病人的癥狀消失時間、住院天數(shù)，提高術(shù)后Barthel指數(shù)評分。

鉆孔引流術(shù)后聯(lián)合腦血疏口服液治療慢性硬膜下血腫，可促進(jìn)殘留血腫吸收，降低并發(fā)癥，進(jìn)而改善預(yù)后。