偏癱是中風病人最為常見的后遺癥，80%的中風病人有不同程度的肢體活動障礙[1-2]。而作為一種非侵入性治療方案，重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)能夠刺激大腦特定區(qū)域皮質(zhì)達到功能的恢復。低頻重復經(jīng)顱磁刺激(1 Hz)抑制局部神經(jīng)活動，而高頻重復經(jīng)顱磁刺激(10 Hz)卻能夠激活局部神經(jīng)活動[3-7]。隨機受控試驗表明皮損半球低頻重復經(jīng)顱磁刺激能顯著改善腦卒中后偏癱病人上肢的運動功能[8-11]。本課題組開發(fā)了一種低頻重復經(jīng)顱磁刺激與強化職業(yè)治療(intensive occupational therapy，OT)的組合療法治療腦卒中后上肢輕偏癱，研究結(jié)果顯示該組合療法可以改善受影響上肢的運動功能，重復經(jīng)顱磁刺激也對腦卒中的痙攣癥狀有部分緩解作用[13-14]，它降低了運動神經(jīng)元的興奮性。另一項治療卒中偏癱病人的研究中，使用F-波參數(shù)來闡明皮損半球低頻重復經(jīng)顱磁刺激對上肢運動神經(jīng)元興奮性的非損傷影響[15]，然而，這項研究并沒有采用任何形式的神經(jīng)成像技術(shù)。因此，對腦卒中偏癱病人使用功能性核磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)技術(shù)，以研究病人皮質(zhì)恢復的具體機制具有一定研究價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2012年2月—2016年9月的129例腦卒中偏癱病人為研究對象，平均年齡59.1歲，發(fā)病時長1.4～19.5年，平均發(fā)病時長5.7年。觀察期間，病人接受12次，每次40 min的重復經(jīng)顱磁刺激治療，120 min的自我訓練。納入標準：患病時間長于12個月；僅有一次卒中后偏癱史(沒有雙側(cè)腦血管損傷)；運動受影響上肢無過度痙攣(修正Ashworth痙攣狀態(tài)量表評分≤3分)；無認知缺陷(精神狀態(tài)考試分數(shù)≥26分)；身體或精神疾?。粺o顱內(nèi)金屬(包括非磁性金屬、鈦和不銹鋼)心臟起搏器；無異常腦電波。排除標準：重復經(jīng)顱磁刺激治療中無法完成運動測試任務(wù)的病人，包括所有手指彎曲和伸展中超過50%的關(guān)節(jié)運動。所有病人均簽訂知情同意書，本研究同時經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會審核通過。入選病人根據(jù)干預前功能性磁共振成像分為雙側(cè)激活組與單側(cè)激活組， 兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有臨床可比性。詳見表1。

表1 兩組基線臨床特征比較

注：兩組各項比較，P>0.05

1.2 診斷標準 選擇兩個運動皮層區(qū)域(Brodmann 分區(qū)4區(qū)和6區(qū))。Brodmann分區(qū)6區(qū)對損傷后運動功能的恢復很重要[16-17]。所有病人均接受核磁共振成像及干預治療，治療中要求病人左右手交替重復彎曲和伸展動作，并且一個手臂的動作持續(xù)30 s，或者6 min內(nèi)重復3次上述動作。當病人無法按照這個速度執(zhí)行運動任務(wù)時，要求病人盡可能地進行移動。研究中，重復經(jīng)顱磁刺激前后對病人4區(qū)與6區(qū)中激活像素的數(shù)量進行計數(shù)。雙側(cè)激活病人干預前后計算激活區(qū)域的偏向指數(shù)(LI)為-1～+1。偏向指數(shù)-1～+1代表了損傷和非損傷半球。LI=(損傷半球的激活區(qū)域-非損傷半球的激活區(qū)域)÷(損傷半球的激活區(qū)域+非損傷半球的激活區(qū)域)。

1.3 方法 基于Fug-Meyen運動功能評分法(FMA)和Wolf運動功能測試(WMFT)評估病人上肢運動功能。上肢運動功能FMA評估含有33個定量指標。每一項的評分都是3分標度(0～2)，最大運動評分分數(shù)為66分。WMFT測試中應用15個定時任務(wù)，并且測量執(zhí)行任務(wù)的時間為總時間。當任務(wù)沒有在120 s內(nèi)完成時，總時間記錄為120 s。

2 結(jié) 果

2.1 上肢運動功能的評價 干預后兩組FMA評分均較治療前升高，兩組WMFT評分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，聯(lián)合治療可顯著提高兩組病人的FMA運動功能評分及WMFT執(zhí)行性能評價，這也反映了病人受影響上肢的運動功能的改善情況。詳見表2、圖1、圖2。

表2 兩組上臂運動功能評分比較(±s) 分

與本組干預前比較，*P0.05

與本組干預前比較，*P0.05

2.2 核磁共振成像 雙側(cè)激活組治療后4區(qū)與6區(qū)的LI值從0.33升到0.47 (P<0.05)，暗示激活狀態(tài)向皮損大腦半球的轉(zhuǎn)移，預示皮損半球的激活(P<0.05)。詳見圖3、圖 4；單側(cè)激活組治療后激活像素從240升到401(P<0.05)。詳見圖5、圖6。Brodmamn4區(qū)和6分區(qū)的干預后活化像素數(shù)量顯著升高，表明LI值隨病人運動功能受損的嚴重程度而降低。LI值改變和運動評分的改變之間并沒有相關(guān)性。

圖3 雙側(cè)激活組干預前后正常半球激活程度影像資料

與本組干預前比較，*P0.05

圖5 單側(cè)激活組干預前后皮損半球激活程度影像資料

與本組干預前比較，*P0.05

3 討 論

低頻重復經(jīng)顱磁刺激及強化職業(yè)聯(lián)合療法治療卒中輕度偏癱病人具有可行性及有效性[11-12，18]，這是由于降低了半球間抑制達到對皮損半球的活化，進而改善病人的上肢運動功能[19-20]。已有隨機臨床試驗報告稱如約束誘導運動治療 (constraint-induced movement therapy，CIMT) 作為強化職業(yè)治療可以改善卒中偏癱病人上肢運動機能[18-21]?；诠δ艽殴舱癯上窈蚑MS映射技術(shù)，已有研究小組報道了強化康復計劃能夠恢復皮損半球的功能[22-23]。本研究使用功能核磁共振成像技術(shù)探究康復機制，功能性核磁共振成像技術(shù)也佐證了聯(lián)合治療方案對皮損半球的功能恢復的促進作用，之前的研究報道對上肢輕度偏癱的卒中病人經(jīng)過治療，結(jié)果顯示皮損半球激活能夠促進運動功能改善，但對病情更嚴重的癱瘓病人的治療結(jié)果并不樂觀[8]?；诖?，本研究只招收了上肢輕度偏癱病人作為研究對象。Calautti等[16]使用功能核磁共振成像技術(shù)評估治療后偏癱病人運動恢復狀況及初級和次級運動皮質(zhì)的重組。宋爭等[17]報告了卒中偏癱病人Brodmann分區(qū)6區(qū)持續(xù)雙側(cè)激活導致初級運動的損傷(M1)。本研究使用功能磁共振成像對Brodmann分區(qū)4和6進行分析[24-25]，研究中干預前非損傷半球激活對康復存在的有利因素和/或不利影響進行了區(qū)別分析，正是基于此，考慮治療前就將研究對象分為雙側(cè)激活組與單側(cè)激活組。

非損傷半球的神經(jīng)活動對運動功能恢復是否有益？這個問題主要與卒中偏癱病人非損傷半球的過度活動有關(guān)，這種情況下初級運動皮層興奮性增強[26-27]。Calautti等[28]報道了逆反性M1和運動表現(xiàn)不佳相關(guān)，LI值和運動表現(xiàn)不佳相關(guān)。這些結(jié)果可以解釋為激活非損傷性半球?qū)κ苡绊懮现\動功能的恢復不利。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)激活組病人治療后LI值升高，之前有研究證明了CIMT可以調(diào)節(jié)LI值。Dong等[29]研究了CIMT治療兩周后對皮損恢復的影響和訓練后非損傷性皮質(zhì)的激活。卒中后偏癱病人發(fā)病時間和大腦康復程度之間的關(guān)聯(lián)有待進一步研究。

本研究存在的局限性。首先，研究僅包括129例，病人且缺乏對照組；第二，沒有解決低頻重復經(jīng)顱磁刺激和強化職業(yè)訓練的長期影響，最后，LI值變化和上肢運動功能改善程度的相關(guān)性需要大樣本的研究。

低頻重復經(jīng)顱磁刺激與強化職業(yè)治療能夠改善腦卒中輕度偏癱病人上肢運動功能的恢復。功能磁共振成像顯示聯(lián)合治療對損傷半球功能的恢復有利。聯(lián)合治療對腦卒中偏癱病人似乎通過促進皮損半球的神經(jīng)活動進而改善受影響上肢的運動功能。