現(xiàn)代研究認(rèn)為，糖尿病是冠心病獨(dú)立且重要的危險(xiǎn)因素，糖尿病和冠心病有類(lèi)似的病因及病理改變，氣陰兩虛是二者共同的基本病理基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了氣滯、血瘀、痰阻等病理產(chǎn)物[1]?；诖苏J(rèn)識(shí)提出益氣養(yǎng)陰為治療2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的基本法則，臨證時(shí)根據(jù)兼夾癥候的不同，輔以理氣、活血、化痰等治法，體現(xiàn)中醫(yī)藥辨證論治的特色和優(yōu)勢(shì)。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)臨床療效，本研究采用單盲、隨機(jī)對(duì)照的方法進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年—2016年唐山市中醫(yī)醫(yī)院、唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)院、遷安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科、心內(nèi)科門(mén)診及病房病人共305例，至2017年5月有18例脫落，最終287例完成觀察，均符合2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選病人按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為中醫(yī)辨證組108例、中醫(yī)基方組98例、西醫(yī)對(duì)照組81例，其中中醫(yī)辨證組根據(jù)辨證標(biāo)準(zhǔn)分為氣滯組17例、血瘀組53例、痰濁組38例。中醫(yī)辨證組：男58例，女50例；年齡(58.54±2.78)歲；病程(8.67±1.02)年。中醫(yī)基方組：男49例，女49例；年齡(57.38±3.10)歲；病程(7.89±2.18)年。西醫(yī)對(duì)照組：男43例，女38例；年齡(59.89±3.09)歲；病程(9.01±4.56)年。3組病程、年齡、性別等檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷采用世界衛(wèi)生組織(WHO)專(zhuān)家委員會(huì)1999年修訂的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型，即糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L或糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中餐后2 h血糖水平(2 hPG)≥11.1 mmol/L。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[2]擬定。典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)：胸骨后疼痛或不適感，可放射至其他部位，每次發(fā)作部位往往相似，其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間均有特征性；勞力或情緒激動(dòng)可誘發(fā)癥狀；休息或含服硝酸甘油可緩解癥狀；心電圖檢查有缺血性改變、24 h動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)與癥狀相一致的ST-T變化或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；冠狀動(dòng)脈造影或者冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)提示：管腔狹窄>50%(此條為金標(biāo)準(zhǔn))；排除其他器質(zhì)性心臟病。穩(wěn)定型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考穩(wěn)定型心絞痛加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)分級(jí)。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[3]“胸痹心痛”及“消渴”部分?jǐn)M定。氣滯型：證見(jiàn)胸痛時(shí)作，時(shí)欲太息，心煩易怒，發(fā)無(wú)定時(shí)，每于情志不遂誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)。血瘀型：證見(jiàn)心胸疼痛，心痛如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結(jié)代。痰阻型：證見(jiàn)胸悶重而心痛輕，伴有身重困倦，脘痞納呆，口黏惡心，咳吐痰涎，頭暈?zāi)垦?，苔白膩或白滑，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2型糖尿病及穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲，男女不限；病人簽訂知情同意書(shū)并能堅(jiān)持完成試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)檢查證實(shí)為冠心病急性心肌梗死、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、更年期癥候群、胃及食管反流及頸椎病等所致胸悶或胸痛者；妊娠或哺乳期婦女；合并重度高血壓，重度心肺功能不全，嚴(yán)重心律失常，肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病病人；近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及感染者；合并腫瘤者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未滿(mǎn)規(guī)定觀察期而中斷治療，無(wú)法判斷療效或資料不全者。

1.5 干預(yù)藥物

1.5.1 西藥 西藥治療藥物按照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[2]擬定?？鼓委煟喊⑺酒チ?00 mg/d，若無(wú)法耐受，可改用氯吡格雷片75 mg/d；合并高血壓病，予鹽酸貝那普利片10 mg/d，若血壓控制不佳，可聯(lián)用硝苯地平控釋片30 mg/d；合并高血脂，予阿托伐他汀鈣片20 mg/d，擴(kuò)冠藥物：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢テ?0 mg口服，每日3次。

1.5.2 中藥 基本方藥物組成：太子參15 g，黃芪15 g，葛根10 g，熟地10 g，當(dāng)歸10 g，鬼箭羽30 g，丹皮10 g，山萸肉10 g。氣滯組：基本方加柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，合歡皮30 g，郁金10 g。血瘀組：基本方加丹參30 g，砂仁6 g，檀香10 g，三七粉3 g，毛冬青10 g。痰濁組：基本方加瓜蔞15 g，半夏10 g，茯苓15 g，菖蒲10 g，郁金10 g。

上述方藥分別以10倍量的水浸泡1 h，煎煮2次，第1次1 h，第2次加8倍量水，煎煮40 min，合并煎液，濾過(guò)，濾液濃縮至相對(duì)密度為1.02～1.05(80 ℃)，制成100 mL。分裝，封口，121 ℃，30 min滅菌即得。所用藥材均由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)，煎藥所用設(shè)備為天津三延PZY150K型自動(dòng)煎藥包裝機(jī)。服法：每次100 mL，早晚2次飯后0.5 h溫服。

1.6 干預(yù)方法 西藥對(duì)照組、中醫(yī)基方組、中醫(yī)辨證組均接受常規(guī)的西藥及非藥物干預(yù)(如飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式的改變)治療，中藥基方組在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上服用基礎(chǔ)方治療，中醫(yī)辨證組除了給予西藥+基礎(chǔ)方外，根據(jù)辨證分型的不同，予相應(yīng)辨證治療。

1.7 干預(yù)時(shí)間及隨訪時(shí)間 干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，干預(yù)前后各記錄1次，并于試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)行各類(lèi)量表評(píng)價(jià)。干預(yù)時(shí)間結(jié)束后，隨訪12個(gè)月，隨訪期每2個(gè)月進(jìn)行一次記錄，隨訪期結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)各類(lèi)量表評(píng)分。

1.8 觀測(cè)指標(biāo) 包括血壓、心率、血尿便常規(guī)，肝、腎功能。療效指標(biāo)：FBG、2 hPG采用德國(guó)拜耳公司拜安進(jìn)血糖儀；糖化血紅蛋白(HAb1c)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)均在唐山市中醫(yī)醫(yī)院生化檢驗(yàn)室完成；心電圖：試驗(yàn)前后各檢測(cè)1次。證候積分參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的積分表進(jìn)行判定。

1.9 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行心絞痛、心電圖療效評(píng)定。中醫(yī)證候療效、綜合療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定。結(jié)局指標(biāo)包括主要終點(diǎn)事件心血管疾病死亡和次要終點(diǎn)事件如非致命性心肌梗死、非致命性卒中、因心絞痛導(dǎo)致的住院或心力衰竭導(dǎo)致的住院。

2 結(jié) 果

2.1 3組心絞痛療效比較 中醫(yī)辨證組心絞痛總有效率與中醫(yī)基方組及西醫(yī)對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中醫(yī)辨證組3個(gè)亞組間心絞痛總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 3組心絞痛療效比較

與西醫(yī)對(duì)照組比較，1)P<0.05；與中醫(yī)基方組比較，2)P<0.05

表2 中醫(yī)辨證組亞組間心絞痛療效比較

注：3組總有效率比較，χ2=0.183，P=0.913

2.2 3組心電圖療效比較 中醫(yī)辨證組心電圖總有效率與中醫(yī)基方組及西醫(yī)對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)檢驗(yàn)，中醫(yī)辨證組3個(gè)亞組間心電圖總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3、表4。

表3 3組心電圖療效比較

與西醫(yī)對(duì)照組比較，1)P<0.05；與中醫(yī)基方組比較，2)P<0.05

表4 中醫(yī)辨證組亞組間心電圖療效比較

注：3組總有效率比較，χ2=0.956，P=0.652

2.3 中醫(yī)證候積分比較 3組治療后中醫(yī)證候積分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中醫(yī)辨證組治療后積分低于中醫(yī)基方組及西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)基方組治療后積分低于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)。3亞組治療后中醫(yī)證候積分與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3亞組間積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.82，P=0.065)。詳見(jiàn)表5、表6。

2.4 各組綜合療效比較 中醫(yī)辨證組綜合療效與中醫(yī)基方組及西醫(yī)對(duì)照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中醫(yī)基方組與西醫(yī)對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中醫(yī)辨證組亞組綜合療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表7、表8。

表5 3組病人中醫(yī)證候總積分比較(±s) 分

與西醫(yī)對(duì)照組比較，1)P<0.05；與中醫(yī)基方組比較，2)P<0.05；與本組治療前比較，3)P<0.05

表6 中醫(yī)辨證組亞組間中醫(yī)證候總積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05

表7 3組綜合療效比較

與西醫(yī)對(duì)照組比較，1)P<0.05；與中醫(yī)基方組比較，2)P<0.05

表8 中醫(yī)辨證組3亞組綜合療效比較

注：3亞組總有效率比較，χ2=0.852，P=0.663

2.5 各組生化指標(biāo)比較 3組治療后FBG、HbA1c、hs-CRP與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組間治療后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后TC、TG、HDL-C、LDL-C與治療前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中醫(yī)辨證組治療后TC與中醫(yī)基方組、西醫(yī)對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中醫(yī)辨證組治療后LDL-C與西醫(yī)對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表9、表10。

表9 各組FBG、HbA1c、hs-CRP比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

表10 各組TC、TG、HDL-C、LDL-C比較(±s) mmol/L

與西醫(yī)對(duì)照組比較，1)P<0.05；與中醫(yī)基方組比較，2)P<0.05；與本組治療前比較，3)P<0.05

2.6 終點(diǎn)事件 隨訪1年，入組的287例病人無(wú)一例發(fā)生心血管事件死亡；次要終點(diǎn)事件西醫(yī)對(duì)照組12例，中醫(yī)基方組8例，中醫(yī)辨證組5例，中醫(yī)辨證組發(fā)生率低于西醫(yī)對(duì)照組(χ2=5.866，P=0.015)。

2.7 安全性檢測(cè) 治療前后對(duì)所有入組病人血壓、心率、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，未見(jiàn)明顯異常改變。

3 討 論

2型糖尿病合并冠心病系指糖尿病合并由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及(或)斑塊破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血與壞死的疾病。中醫(yī)學(xué)中雖未提出2型糖尿病合并冠心病心絞痛的病名，但對(duì)于糖尿病、冠心病分別有論述，分屬于“消渴”“胸痹”“真心痛”“心悸”等范疇，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究方法及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出諸如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名，同時(shí)對(duì)本病的病因病機(jī)有了更深入的認(rèn)識(shí)。李鷗等[5]對(duì)363例糖尿病合并冠心病病人進(jìn)行調(diào)查，中醫(yī)證型以血瘀、痰濁、氣虛、陰虛為主；王洪武等[6]總結(jié)林蘭教授臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病初期以氣陰兩虛、痰濁血瘀為主，為本虛標(biāo)實(shí)之證，痰濁、血瘀可通過(guò)多種途徑形成。

本研究分析了2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛病人的臨床資料，并依托中醫(yī)傳承系統(tǒng)總結(jié)其證型分布規(guī)律，認(rèn)為氣陰兩虛是二者共同的基本病理基礎(chǔ)，而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。益氣養(yǎng)陰為治療2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛的基本治療大法，并應(yīng)注重辨證論治，根據(jù)兼夾證候的不同，輔以理氣、活血、化痰等治法，體現(xiàn)出了中醫(yī)藥辨證論治的特色和優(yōu)勢(shì)。本研究所用基礎(chǔ)方(太子參、黃芪、葛根、熟地、當(dāng)歸、鬼箭羽、丹皮、山萸肉)，方中太子參補(bǔ)脾肺之氣，兼養(yǎng)陰生津，黃芪補(bǔ)中益氣，熟地補(bǔ)陰益精，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，葛根生津止渴，鬼箭羽活血止痛，丹皮涼血活血，山萸肉補(bǔ)腎滋陰，諸藥合用共奏益氣滋陰、養(yǎng)心之功效，再根據(jù)辨證，加減用藥，以適應(yīng)不同證型論治。

本研究結(jié)果顯示，在療效方面，中藥辨證組可顯著緩解2型糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛病人心絞痛癥狀，改善心電圖改變，改善中醫(yī)證候，其綜合療效優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組及中醫(yī)基方組，體現(xiàn)了中藥辨證論治的優(yōu)勢(shì)。在生化指標(biāo)方面，中醫(yī)辨證組能顯著改善病人血糖、血脂代謝以及炎癥指標(biāo)。在終點(diǎn)事件方面，因隨訪時(shí)間較短，僅為1年，各組病人均未觀察到心血管死亡事件；在次要終點(diǎn)方面，中醫(yī)辨證組次要終點(diǎn)事件的發(fā)生率明顯低于西醫(yī)對(duì)照組，初步提示中醫(yī)藥辨證論治糖尿病合并穩(wěn)定型心絞痛病人可改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)了辨證論治的優(yōu)勢(shì)。