孫 洵,譚順成,崔建春

(昆明市第一人民醫(yī)院泌尿外科,云南昆明 650000)

膀胱惡性腫瘤占我國泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第一位,若不及時治療,直接威脅患者的生命。從開放手術(shù)到腹腔鏡技術(shù),根治性膀胱切除+回腸新膀胱術(shù)都是治療肌層浸潤性膀胱惡性腫瘤及高危非肌層浸潤性膀胱惡性腫瘤最佳的手術(shù)方式。隨著達芬奇機器人的問世并在臨床上的成熟應(yīng)用,全腔鏡下機器人輔助腹腔鏡技術(shù)成為根治性膀胱切除+原位回腸新膀胱術(shù)的又一種手術(shù)方式。

1 全腔鏡下原位新膀胱的開展情況

肌層浸潤性膀胱惡性腫瘤及高危非肌層浸潤性膀胱惡性腫瘤的治療分為3大步驟：膀胱完全切除、盆腔淋巴結(jié)清掃和尿流改道。膀胱根治性切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)式均較統(tǒng)一,而尿流改道術(shù)到目前為止仍是百家爭鳴。尿流改道有不可控尿流改道、可控尿流改道、原位新膀胱術(shù)等。原位新膀胱由于其位置和功能近似原膀胱,避免了使用外部設(shè)備,保留了患者原來的生活習慣,近年來被越來越多的醫(yī)生和膀胱惡性腫瘤患者所選擇。據(jù)南加州醫(yī)學院統(tǒng)計，膀胱惡性腫瘤根治術(shù)患者中近90%的男性和75%的女性采用原位尿流改道[1]。中國文獻關(guān)于原位新膀胱與其他尿流改道后生活質(zhì)量的比較意見不一。

早在2001年,KAOUK等[2]就報道了完全腹腔鏡下成功完成原位回腸新膀胱動物模型,2002年GILL等[3]報道了完全腹腔鏡下膀胱全切+原位回腸新膀胱術(shù)。2012年,解放軍總醫(yī)院泌尿外科張旭教授團隊[4]報道了完全腹腔鏡下根治性膀胱切除+原位回腸新膀胱術(shù)。隨著達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的成熟應(yīng)用,2017年以后,國內(nèi)多家醫(yī)院如浙江省人民醫(yī)院張大宏教授團隊、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院汪朔教授團隊、四川省人民醫(yī)院王東教授團隊等相繼報道了完全機器人輔助根治性膀胱切除+原位回腸新膀胱的成功病例。

2 達芬奇機器人輔助全腔鏡下原位Studer膀胱的優(yōu)勢

新膀胱的制作方法有兩種：腹腔外法(利用腹部切口在體外完成新膀胱的制作)和腹腔內(nèi)法(新膀胱的制作也完全在腔鏡下完成)[4]。腹腔外法和腹腔內(nèi)法這兩種新膀胱的制作方法各有特色,唯一的共同之處是步驟繁多,手術(shù)耗時費力,特別是完全腔鏡下制作原位新膀胱對術(shù)者的操作技術(shù)和操作經(jīng)驗要求較高,術(shù)者不僅要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗和嫻熟的操作技能,還需要足夠的耐心和體力。大部分泌尿外科醫(yī)生更愿意選擇腹腔外法制作原位新膀胱。雖然腹腔內(nèi)法(如原位Studer膀胱)可避免腸管被拖出體外造成腸管及腸系膜牽拉損傷、避免將腸系膜游離過深而影響腸管端端及新膀胱的血供等優(yōu)勢,但對于術(shù)者來說，其實為高標準、嚴要求的高強度勞動。

2016年,達芬奇機器人進駐我院,我有幸掌握了它的操作,親身體驗到了達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)視野的極高清晰度、圖像的真實度、機械臂在狹窄的盆腔內(nèi)操作的靈活度、主刀醫(yī)生自主操作鏡頭和機械臂的高度協(xié)調(diào)性、還有滿意的手術(shù)視野暴露,讓縫合和重建如同開放手術(shù)。可以坐著完成手術(shù),減輕了手術(shù)帶來的疲勞和煩惱。

達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)用于原位Studer新膀胱手術(shù)也具有一定的優(yōu)勢。它有突破人手局限的可轉(zhuǎn)腕器械,在狹窄的解剖區(qū)域中比人手更靈活,我們在盆腔內(nèi)制作Studer新膀胱,可以精準到縫合的針距一致,新膀胱與尿道也可以精準縫合,術(shù)后新膀胱漏、新膀胱與尿道吻合口漏發(fā)生的幾率極低,真正達到了精準外科水平。同時,其從膀胱完全切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+原位Studer新膀胱的制作與重建,整個手術(shù)過程只需Docking 1次,減少了術(shù)中反復(fù)Docking所耗去的時間。

3 機器人全腔鏡下原位Studer新膀胱的手術(shù)適應(yīng)證

主刀醫(yī)生應(yīng)有機器人全腔鏡下制作原位新膀胱的手術(shù)能力;患者非?？释恍掳螂祝粺o嚴重的盆腔粘連；遠端手術(shù)切緣術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果為陰性；有達到原位Studer新膀胱要求的回腸；其余與開放根治性膀胱全切+原位Studer新膀胱手術(shù)指征相同。

4 機器人全腔鏡下原位Studer新膀胱的制作

我們采用的是GILL等的機器人全腔鏡下原位Studer新膀胱的制作技術(shù)。但在操作步驟和方法上作了一些調(diào)整：腸去管化后,我們首先將儲尿囊對折點前壁最遠端與尿道連續(xù)吻合,作為制作新膀胱的一支撐點,再連續(xù)縫合儲尿囊的后壁、吻合輸尿管、連續(xù)縫合儲尿囊的前壁,關(guān)閉儲尿囊。新膀胱不做造瘺。

我們的機器人全腔鏡下原位Studer新膀胱的制作手術(shù)步驟有：①建立通道；②選擇回腸；③制作原位Studer新膀胱；④重建原位Studer新膀胱。具體操作如下。

4.1 建立通道采用氣管插管全身麻醉,患者取30°頭低腳高大字位,第一孔位于臍上緣2～3 cm,置入12 mm Trocar,為鏡頭孔,維持氣腹壓力在12～15 mmHg。直視下完成3個機器臂操作通道和2個輔助操作通道的建立。第二、三孔位于臍水平線下1 cm與右、左側(cè)腹直肌外緣的交點上,分別置入1、2號機械臂,第四孔位于臍水平線與右側(cè)腋前線的交點上,置入3號機械臂,輔助操作通道分別在：對應(yīng)3號臂的左側(cè),鏡頭孔與2號機械孔連線中點后方,兩輔助孔均置入12 mm Trocar。1、2、3號機械臂分別置入單極電凝剪刀、雙極電凝鉗、抓鉗,鎖定機器人。根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃(略)。打孔位置如圖1。

圖1 機器人全腔鏡下原位Studer膀胱打孔位置

A：示意圖；B：Trocar位置。C為鏡頭孔,R1、R2、R3分別為1、2、3號機器臂,A1、A2均為12 mm輔助孔。

4.2 選擇回腸回腸位于較遠端,有活性,有多重動脈弓,血供恒定,系膜較厚。有時腸系膜脂肪過多過厚,可造成游離和吻合困難,而系膜太短則會使回腸難以游離到盆腔深處,導致新膀胱與尿道的吻合張力過大,膀胱頸口容易被撕裂,出現(xiàn)漏尿、吻合口不愈合甚至吻合口缺血壞死等并發(fā)癥?；啬c是吸收膽鹽和維生素B12的主要部位,回腸喪失太多,維生素B12吸收不足和膽鹽重吸收障礙會導致營養(yǎng)不良、脂肪吸收障礙和腹瀉。選擇回腸時,取距回盲部20 cm左右處約55～60 cm的回腸,近端留出15～20 cm作為輸出端,對折遠端40 cm左右的腸管,將遠端的對折點往盆腔深處牽拉,回腸系膜無明顯張力,說明回腸系膜的長度適中,適合原位Studer新膀胱術(shù)式(圖2)。

圖2 檢查所選回腸系膜長度的示意圖

4.3 制作原位Studer新膀胱選擇腹腔內(nèi)法制作原位Studer新膀胱。將選擇的腸管做好標記,直線切割器離斷已選擇好的55～60 cm遠端回腸及腸系膜,選擇腸管切斷的部位時,應(yīng)使被選擇切斷的腸管兩端區(qū)域有良好的血管弓供應(yīng),腸系膜切開的深度不宜超過腸系膜根部的血管弓(如用單極電凝剪刀直接游離離斷腸系膜時,將腸系膜從漿膜上清除,充分暴露腸系膜血管,用血管結(jié)扎夾結(jié)扎血管)。離斷腸系膜時,順腸系膜方向離斷系膜,保存足夠的血供。檢查所選段腸管無缺血,腸系膜無扭曲,吻合器在所取制作新膀胱腸段的上方端端吻合腸管,恢復(fù)腸道的連續(xù)性。吻合腸管時兩端腸管漿膜應(yīng)準確對合,操作時不能有張力,以防止術(shù)后腸漏的發(fā)生,用可吸收線間斷縫合關(guān)閉腸系膜。再次檢查吻合口端端和所選新膀胱段腸管的血液循環(huán),血液循環(huán)良好,開始Studer儲尿囊的制作：留出近端的15～20 cm長度的回腸保持原樣,作為輸出道。選遠端40 cm回腸對折成U形,去管化,先將儲尿囊對折點前壁最遠端與尿道用2-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合,作為連續(xù)縫合儲尿囊前、后壁的支撐點,再將腸管的內(nèi)側(cè)緣用3-0的可吸收線倒刺線連續(xù)縫合形成儲尿囊的后壁,采用標準端側(cè)吻合的方式用4-0可吸收線將左右輸尿管吻合于回腸輸出道的兩側(cè),留置輸尿管支架管并從儲尿囊前壁引出,再用3-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合儲尿囊的前壁。完成Studer新膀胱的制作。在原位新膀胱的制作過程中,首先保證所選新膀胱段腸管的血供,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)新膀胱段腸管有缺血情況,其長度不能滿足原位Studer新膀胱的要求,需改變手術(shù)方式(圖3)。

圖3 制作原位Studer新膀胱的示意圖

采用單向蠕動回腸輸出道的回腸新膀胱的構(gòu)建。A：選擇并離斷約為60 cm左右的遠端回腸(距離回盲部約20 cm)；B、C：將遠端40 cm回腸對折成U形,近端20 cm保持原樣并作為輸出道；D：遠端40 cm 回腸去管化作為儲尿囊；E：將儲尿囊對折點前壁最遠端與尿道連續(xù)吻合；F：將腸管的內(nèi)側(cè)連續(xù)縫合形成儲尿囊的后壁；G：采用標準的端側(cè)吻合技術(shù)將輸尿管吻合于回腸輸出道,留置輸尿管支架管；H：縫合儲尿囊前壁；I：完全閉合儲尿囊。新膀胱不造瘺。

4.4 重建原位Studer新膀胱4-0可吸收腸線將雙側(cè)輸尿管與回腸輸出端底部端側(cè)吻合,2-0可吸收倒刺線將新膀胱與尿道端端吻合,完成原位Studer新膀胱的重建。重建原位新膀胱時,選擇儲尿囊對折點前壁最遠端與尿道連續(xù)吻合,相比在儲尿囊尾側(cè)重新開口與尿道吻合簡單方便,也避免了因為重新開口的大小導致的吻合口漏或狹窄(圖4)。

圖4機器人全腔鏡下原位Studer膀胱的解剖

A:示意圖;B:術(shù)中所見。

5 機器人輔助全腔鏡下膀胱全切+原位Studer新膀胱制作的難點

建立合理的操作通道,是決定能否順利完成全腔鏡膀胱全切+Studer新膀胱制作的關(guān)鍵。操作孔位置距離盆底太遠,操作臂在盆底的活動受限,增加了前列腺尖部的處理難度,也增加了新膀胱與尿道吻合的困難；操作孔位置距盆底太近,在行新膀胱制作時,機器臂幾乎垂直于回腸上方,腕部因距離戳卡太近或回到戳卡內(nèi)被限制活動,無法正常進行腸管的操作。

認清腸系膜血管走行,是腸吻合口和新膀胱血供的保障。機器人輔助腹腔鏡為高清立體圖像,無法像開放手術(shù)一樣用照光的方法觀察腸系膜的血管走行,選擇腸管時,容易損傷腸系膜血管弓,導致腸吻合口和新膀胱缺血,出現(xiàn)腸吻合口漏和新膀胱壞死。為了保證腸吻合口和新膀胱的血供,建議選新膀胱段回腸時,長度充分,腸系膜切開的深度不宜超過腸系膜根部的血管弓,沿腸系膜血管走向離斷系膜,保存足夠的血供；術(shù)中反復(fù)檢查腸吻合口和新膀胱的血供,如有血運障礙,及時處理,確保手術(shù)的安全。

吻合器的正確使用在全腔鏡下至關(guān)重要。在離斷腸管時,吻合器要沿腸系膜血管的走向離斷系膜,保存足夠的系膜血供；在恢復(fù)腸道連續(xù)性時,吻合器須沿腸腔的方向前行,避免前行時方向與腸腔不一致或使用暴力,其尖端損傷腸壁,導致術(shù)后腸漏發(fā)生。

6 總 結(jié)

機器人輔助全腔鏡下原位Studer新膀胱構(gòu)建這一微創(chuàng)技術(shù),盆腔解剖結(jié)構(gòu)暴露滿意,靈活的機械臂和清晰的視野降低了縫合和重建的難度,使微創(chuàng)技術(shù)達到了新的高度。

我科2018年完成機器人全腔鏡下原位Studer新膀胱構(gòu)建病例5例,男4例,女1例。均嚴格按照全腔鏡下原位Studer新膀胱的手術(shù)適應(yīng)證選擇病例,5例手術(shù)均獲成功。術(shù)后腸道功能恢復(fù)良好,無1例因新膀胱與尿道吻合口張力過大導致的尿漏和缺血壞死；無1例新膀胱缺血壞死；無1例新膀胱漏和腸漏發(fā)生；無1例新膀胱尿道吻合口狹窄。術(shù)后隨訪3～6個月,2例男性患者3個月內(nèi)有不同程度的壓力性尿失禁表現(xiàn),3例患者近半年均有輕微的夜間溢尿表現(xiàn)(其中1例為女性患者)。目前還未發(fā)現(xiàn)因此種術(shù)式產(chǎn)生的新的并發(fā)癥。我們還需增加病例數(shù),建立長期的病例隨訪與對照,積累更多經(jīng)驗,更好地對這一術(shù)式進行全面的評價。