肖丹丹，陳建芳，唐華萍，陳 敏

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院 藥劑科，上海 201318

呼吸系統(tǒng)疾病是兒科常見的一大類疾病，用藥存在著諸多問題，如兒童專用藥品少，可用于兒童的藥品適宜劑型少、規(guī)格少，兒科超說明書用藥現(xiàn)象普遍等[1]。因此，兒科用藥一直是臨床關(guān)注的熱點。為了解某醫(yī)院兒科門診呼吸系統(tǒng)疾病的藥物使用情況，本文收集了該院一時間段處方，對其藥物使用情況進(jìn)行分析，探討兒科呼吸系統(tǒng)疾病的用藥特點，以期為兒科門診合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取某醫(yī)院2018年第一季度兒科門診診斷為呼吸系統(tǒng)疾病的處方1 200張?；純耗挲g段為：1個月～15歲， 平均 （3.86±2.98） 歲；＜1歲 114例（9.50%）、1～3 歲 547 例 （45.58%）、4～6 歲 357 例（29.75%）、7～12歲159例（13.25%）、＞12歲23例（1.92%）。

1.2 方法

利用Excel表格將處方相關(guān)信息重新錄入整理并做好分類，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料用百分率（%）表示。根據(jù)《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥典》（臨床用藥須知）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013版）》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2010年）》，藥品說明書等，結(jié)合該醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，對抽取處方用藥的合理性進(jìn)行點評分析。

2 結(jié) 果

2.1 處方診療疾病的分布

在1 200張?zhí)幏街?，上呼吸道感?87例（48.92%），支氣管炎 297 例（24.75%），支氣管哮喘201例（16.75%），肺炎 52例（4.33%），扁桃體炎 50例（4.17%），急（慢）性咽（喉）炎 8 例（0.67%），皰疹性咽峽炎5例（0.42%）。累計前3種疾病占比90.42%。

2.2 呼吸系統(tǒng)的常用藥物

在1 200張?zhí)幏街?，呼吸系統(tǒng)疾病所用藥物共有8大類52種，其中使用最多的為中成藥制劑，其次是抗菌藥物，第三位是平喘藥。見表1。

2.3 中成藥制劑的使用

在1 200張?zhí)幏街校?55張中成藥制劑處方，其共有16種，以清熱、解表、止咳、平喘劑的使用為主。劑型均為口服液和顆粒劑，分別為582張（77.09%）和 213張（28.21%）。其中，使用 1種中成藥的有671張 （88.87%），聯(lián)用2種中成藥的有82張（10.86%），聯(lián)用3種中成藥的有2張（0.26%）。使用頻率最高的前5位中成藥見表2。

2.4 給藥途徑

在1 200張?zhí)幏街校诜o藥占比最高（86.42%），直腸給藥方式占比最少。見表3。

表1 治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用藥物

表2 用于治療呼吸系統(tǒng)疾病的中成藥

表3 給藥途徑統(tǒng)計

2.5 處方點評

在1 200張?zhí)幏街?，不合理處方共?19張，占比9.92%，其中比較突出的問題是適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜。見表4。

表4 不合理處方統(tǒng)計

3 討 論

3.1 不合理處方點評

3.1.1 適應(yīng)癥不適宜 ①患兒，男，9歲，診斷為“慢性咽炎”，開具孟魯司特鈉片。慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥，治療方法主要包括去除病因、抗炎治療、霧化吸入、應(yīng)用清熱解毒藥等[2]；而孟魯司特鈉片適用于哮喘的預(yù)防和長期治療，以及減輕過敏性鼻炎引起的癥狀?；純菏褂么怂幉贿m宜。②患兒，男，8歲，診斷為“皰疹性咽峽炎”，開具注射用鹽酸頭孢替安聯(lián)合注射用阿奇霉素靜脈滴注。皰疹性咽峽炎是由病毒引起的急性傳染性疾病，可進(jìn)行對癥和抗病毒治療，開具抗菌藥物不適宜。③有17張?zhí)幏皆\斷為“上呼吸道感染或支氣管炎”，除開具呼吸系統(tǒng)疾病用藥外，還開具了包含諸如酪酸梭菌活菌膠囊、布拉氏酵母菌散、健胃消食口服液等消化系統(tǒng)用藥，存在適應(yīng)癥不適宜問題。④有21例診斷為“上呼吸道感染”的患兒，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比值正常，僅CRP略高，缺乏明確的抗菌藥物使用指征，卻開具了抗菌藥物。⑤有13例輔助用藥存在適應(yīng)癥不適宜問題（見輔助用藥評價部分）。

3.1.2 遴選藥物不適宜 ①診斷“急性扁桃體炎”，開具頭孢克肟膠囊口服。該藥屬于第三代頭孢菌素，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，急性細(xì)菌性扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，故選用抗菌藥物應(yīng)針對該菌，以青霉素為首選，其他可選藥物有口服第一代或第二代頭孢菌素。該處方存在遴選藥物不適宜問題。②診斷“急性上呼吸道感染”，開具注射用頭孢美唑鈉靜脈滴注。根據(jù)上述指導(dǎo)原則，頭孢美唑限用于敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）、革蘭陽性菌和厭氧菌所致腹腔、盆腔、尿路和下呼吸道等部位感染。故該處方為遴選藥物不適宜。

3.1.3 給藥途徑不適宜 患兒，男，3歲，診斷為“支氣管炎”，開具鹽酸丙卡特羅口服液、氨咖黃敏口服液、小兒清熱止咳口服液、吸入用復(fù)方異丙托溴銨、吸入用布地奈德混懸液，上述藥物給藥途徑均書寫為霧化吸入。該處方存在誤寫。

3.1.4 用法用量不適宜 主要集中在中成藥使用上。①患兒，女，10月，診斷為“急性上呼吸道感染”，開具蒲地藍(lán)消炎口服液，用法：10mL，3次/日，口服。蒲地藍(lán)口服液推薦用法：成人一次10mL，一日3次，小兒酌減。不足1歲小兒使用成人劑量不適宜。②患兒，男，5個月，診斷為“急性支氣管炎”，開具金振口服液，用法：10mL，3次/日，口服。金振口服液推薦用法：6個月至1歲，一次5mL，一日3次。該處方存在單次劑量偏大、一日總劑量偏大問題。③患兒，女，6月，診斷為“急性上呼吸道感染”，開具金銀花口服液，用法：10mL，3次/日，口服。金銀花口服液推薦用法：兒童3歲以下一次10mL，一日2次。該處方存在日劑量偏大問題。

3.1.5 聯(lián)合用藥不適宜 ①診斷為“支氣管肺炎、急性化膿性扁桃體炎”，開具注射用頭孢美唑鈉聯(lián)合注射用地塞米松磷酸鈉、靜滴。鑒于地塞米松可掩蓋抗菌藥物引起的過敏等不良反應(yīng)，且根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物一般單獨使用，與糖皮質(zhì)激素同瓶靜滴不適宜。②診斷為“急性上呼吸道感染”，開具小兒柴桂退熱口服液和小兒豉翹清熱顆粒、口服。根據(jù)《中國藥典》臨床用藥須知，兩種藥物同屬清熱解表劑，同時服用存在重復(fù)用藥問題。

聯(lián)合用藥不適宜還表現(xiàn)為不必要的抗菌藥物聯(lián)用問題。在598張含抗菌藥物處方中，有雙聯(lián)抗菌藥物26張，診斷均為“肺炎（非重癥）、支氣管炎或上呼吸道感染”，聯(lián)用方式主要是注射用頭孢呋辛/替安/美唑+乳糖酸阿奇霉素、靜注?！秲和鐓^(qū)獲得性肺炎管理指南》表明[3]，兒童社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎與支原體、衣原體及真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎則無使用抗菌藥物指征。盡管該病存在細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等混合感染的可能性，但“指南”不建議初始經(jīng)驗治療即覆蓋多種病原菌，亦不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，尤其對＞5歲至青少年的輕度肺炎患兒，不推薦頭孢類/青霉素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。診斷為支氣管炎和上呼吸道感染使用雙聯(lián)抗菌藥物同樣不適宜。

3.2 對中成藥制劑使用的評價

在治療呼吸系統(tǒng)疾病用藥中，中成藥制劑是使用頻率最高的藥物，占比62.92%。在1 200張?zhí)幏街?，共使?6種中成藥制劑，其中屬于兒童專用藥的有11種，占比68.75%。用法用量不適宜現(xiàn)象較普遍的藥物，如蒲地藍(lán)消炎口服液、金銀花口服液，均為非兒童專用藥。提示醫(yī)生在診療兒科疾病用藥時，使用非兒童專用中成藥更易出現(xiàn)用量不適宜現(xiàn)象。

與西藥相比，目前很多中成藥尚缺乏更全面的兒科人群用藥的安全性信息，也不像西藥那樣具有詳細(xì)的藥代和藥動學(xué)數(shù)據(jù)可供參考，而是存在很多毒理學(xué)的盲點[4]，加之中藥長期以來主要以經(jīng)驗用藥為主，缺乏對兒科用藥的深入系統(tǒng)研究[5]，嚴(yán)重影響了兒科用藥的安全性。嚴(yán)熒燕等[6]研究提示，兒科應(yīng)用中成藥引起的不良反應(yīng)比較常見，可造成多器官、多系統(tǒng)功能損害，臨床表現(xiàn)多樣。中成藥引起不良反應(yīng)可能主要是中藥中所含成分復(fù)雜，工藝難以做到完全分離、提純。單味中藥材的化學(xué)成分也較多，很難完全分離其中的有效和有害成分[7]。此外，在金銀花口服液、蒲地藍(lán)消炎口服液中的金銀花、蒲公英、苦地丁、板藍(lán)根、黃芩均屬于寒涼類藥物，這些中藥的藥性累加容易導(dǎo)致患兒脾運(yùn)失常，對患兒身體不利[8]。原國家食藥監(jiān)管總局（CFDA）已對蒲地藍(lán)消炎制劑說明書進(jìn)行了修訂[9]，明確提出兒童慎用蒲地藍(lán)制劑。因此，兒科使用中成藥一定要根據(jù)《中成藥臨床用藥指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格規(guī)范用藥，尤其需注重處方藥品的中醫(yī)辨證與患兒臨床診斷的一致性和用藥劑量的安全性，不可隨意加大劑量。

3.3 對抗菌藥物使用的評價

抗菌藥物相關(guān)使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：在綜合性醫(yī)院，門診開具的抗菌藥物使用率不可高于20%，而此次調(diào)研顯示，在呼吸系統(tǒng)疾病的處方中，開具含抗菌藥物處方數(shù)高達(dá)598張，占比49.83%，遠(yuǎn)高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；在含抗菌藥物處方中，又以上呼吸道感染為主要病種，共283張，占比47.32%。常識表明，急性上呼吸道感染的發(fā)生，超過90%由病毒感染引起[10]，在未明確合并細(xì)菌感染的前提下，不應(yīng)該使用抗菌類藥物。本次調(diào)研中也存在細(xì)菌感染不明確而使用抗菌藥物的情況。因此，針對上呼吸道感染患兒須嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征，避免無指征用藥。

3.4 對輔助用藥的評價

參考目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對輔助用藥的定義[11]，匹多莫德口服液和脾氨肽口服凍干粉均屬于輔助用藥范疇。輔助用藥由于說明書記載相對簡單，存在適應(yīng)癥廣、療程不確切、藥物相互作用未注明、藥物不良反應(yīng)不明確、藥品價格虛高等情況；加之目前尚缺乏具體使用標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一規(guī)范，在臨床治療中又缺乏客觀的評價方法和指標(biāo)，存在較多的爭議[12]。在1 200張?zhí)幏街校ザ嗄驴诜?1張、脾氨肽口服凍干粉10張，前者使用有13張存在適應(yīng)癥不適宜問題，后者使用基本合理。

根據(jù)藥品說明書，匹多莫德口服液曾經(jīng)被作為免疫調(diào)節(jié)劑（刺激劑），廣泛用于免疫功能低下患者的上、下呼吸道反復(fù)感染，耳鼻喉部位急性反復(fù)感染。一些醫(yī)生因此將該藥歸為免疫增強(qiáng)藥，隨意使用。然而，2018年3月CFDA已對匹多莫德制劑說明書進(jìn)行了修訂[13]，將適應(yīng)癥限定為“用于慢性或反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染和尿路感染的輔助治療”，還明確指出，3歲以下兒童禁用該藥。兒童呼吸系統(tǒng)類疾病相當(dāng)一部分屬于急性感染，特別是3歲以下兒童因自身免疫力低，容易出現(xiàn)反復(fù)感染，通過該藥說明書修訂后，能有效避免兒童在急性感染時被濫用。然而，本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在匹多莫德制劑說明書修訂之后，仍有13例3歲以下患兒使用此藥，最小僅4個月21天，均診斷為上呼吸道感染（免疫預(yù)防）。經(jīng)藥師詢問家屬，這些患兒大多數(shù)上呼吸道感染頻率3～5次/年，根據(jù)《兒童反復(fù)上呼吸道感染臨床診治管理專家共識》，尚達(dá)不到“反復(fù)”上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只需按急性上呼吸道感染進(jìn)行常規(guī)治療即可[14]。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床診療的實際需求，制訂輔助用藥臨床應(yīng)用規(guī)范，明確限定使用原則和指征。同時，藥師應(yīng)向醫(yī)師及時告知藥物說明書更新信息，將輔助用藥納入審核和點評范疇，對不合理用藥及時進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)輔助用藥的規(guī)范使用。

4 小 結(jié)

本調(diào)研結(jié)果表明，該院兒科在治療呼吸系統(tǒng)疾病時，中成藥類藥物使用率較高，聯(lián)合用藥情況較少，給藥途徑合理，整體用藥合理性尚可；但也存在抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高、中成藥用法用量不適宜和輔助用藥適應(yīng)癥不適宜等諸多問題。對此，有必要定期對醫(yī)師開展相關(guān)培訓(xùn)，同時提升藥師的審方專業(yè)技能，加強(qiáng)處方干預(yù)能力，與醫(yī)師通力合作，以降低兒科藥物使用風(fēng)險，保障患兒用藥安全。