陳 潔，汪小海

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉科，南京 210008

全麻誘導(dǎo)時靜脈注射芬太尼和舒芬太尼可誘發(fā)患者嗆咳反應(yīng)，嚴重的嗆咳反應(yīng)可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及胸內(nèi)壓升高[1]。這對于顱內(nèi)高壓、眼內(nèi)高壓及肺大皰手術(shù)患者，可增加其麻醉誘導(dǎo)風(fēng)險。因此，臨床上對預(yù)防芬太尼和舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)的發(fā)生進行了諸多研究[2-6]。據(jù)報道，地佐辛0.1mg·kg-1提前預(yù)注10min可顯著預(yù)防和抑制芬太尼誘導(dǎo)嗆咳反應(yīng)。對此認為，預(yù)注10min對于快速麻醉誘導(dǎo)來說存在時間偏長的不足。本文探討了地佐辛 0.1mg·kg-1和 0.05mg·kg-1兩種劑量提前預(yù)注1min和2min給藥方式、對抑制舒芬太尼誘導(dǎo)嗆咳反應(yīng)的效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。選擇全麻下?lián)衿诠强剖中g(shù)患者100例，為ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～70歲，體重40～80 kg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、腸梗阻等咳嗆后有發(fā)生反流誤吸高危因素的患者；嚴重心血管疾病與顱內(nèi)病變、眼部病變、肺部病變的患者；長期服用血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑、支氣管擴張劑、激素類藥物的患者；高血壓、肝腎功能不全的患者。

采用隨機數(shù)字表法均分為5組（每組20例）：對照組（C 組），0.1mg·kg-1地佐辛 1min 組（0.1D1組）、2min 組（0.1D2組），以及 0.05mg·kg-1地佐辛 1min組（0.05D1組）、2min 組（0.05D2組）。

1.2 麻醉方法

所有患者均無術(shù)前用藥，入室后輸注乳酸林格氏液4～6mL·min-1。5組均選前臂靜脈為輸液通路，靜脈穿刺針均選擇20G留置套管針。應(yīng)用多功能監(jiān)測儀（美國飛利浦公司）連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、心電圖（ECG），脈搏氧飽和度（SpO2）?；颊呷フ硌雠P，面罩吸氧5min后予以麻醉誘導(dǎo)，采用按時間先后順序靜注誘導(dǎo)藥物。舒芬太尼50μg于注射前使用0.9%氯化鈉注射液配制成20mL，每組患者麻醉誘導(dǎo)藥物的給藥次序以及劑量和勻速給藥時間如下：

C組：依次靜注咪唑安定0.1mg·kg-1、依托咪酯0.2mg·kg-1、 舒芬太尼 0.5 μg·kg-1；0.05D1、0.05D2組：依次靜注地佐辛 0.05mg·kg-1、咪唑安定 0.1mg·kg-1、依托咪酯 0.2mg·kg-1、舒芬太尼 0.5 μg·kg-1；0.1 D1、0.1D2組：依次靜注地佐辛 0.1mg·kg-1、咪唑安定0.1mg·kg-1、依托咪酯 0.2mg·kg-1、舒芬太尼 0.5 μg·kg-1。其中0.1D1組、0.05D1組推注地佐辛等待1min后，0.1D2組、0.05D2組等待2min后依次推注其余誘導(dǎo)藥。

5組患者均予以維庫溴胺0.1mg·kg-1行快速靜脈誘導(dǎo)、氣管插管。所有患者術(shù)中予異丙酚4～10mg·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨 0.08～0.1mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.2μg·kg-1·min-1維持麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者舒芬太尼注射后1min內(nèi)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生情況，根據(jù)嗆咳次數(shù)進行程度分級[6]：輕度（1～2次）、中度（3～4 次）、重度（5 次或 5 次以上）。

分別在麻醉前（T0）、舒芬太尼靜推前（T1）、舒芬太尼靜脈推注后 1min（T2）、推藥完畢插管前（T3）、插管后 1min（T4），觀察患者的 HR、SBP 和 SpO2。

整個麻醉誘導(dǎo)過程中如出現(xiàn)SpO2＜95%則行面罩輔助通氣，如出現(xiàn)低血壓（SBP＜90mmHg或DBP＜40mmHg）時，則靜脈推注去氧腎上腺素50μg或麻黃堿10mg，若發(fā)生嚴重竇性心動過緩（HR＜50次/分）時，則靜脈注射阿托品0.5mg。

各組如果誘導(dǎo)過程中超過4例 （包括4例）出現(xiàn)嚴重低血壓、嚴重竇緩及其他明顯不適的情況，將停止該組研究。

術(shù)后隨訪患者對麻醉誘導(dǎo)是否有知曉或不適感等,觀察并記錄術(shù)后頭暈嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

各組患者年齡、性別、體重等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表 1 5 組患者一般資料的比較（x±s，n=20）

2.2 5組患者麻醉誘導(dǎo)過程以及插管期間各時點的血壓和心率的組間比較

5組T0～T4各時點血壓與心率的分析顯示，0.05 D1、0.05D2組氣管插管時T3時點心率和收縮壓顯著高于對照組（C組），其余組及其他時點相比無顯著差異（P＜0.05）。見表 2。

表2 5組患者不同時點HR與SBP的比較（x±s，n=20）

2.3 5組患者嗆咳發(fā)生率及嚴重程度的比較

各組患者在舒芬太尼靜脈注射后均有部分患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，各組出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)的時間相比無顯著差異。0.1D1、0.1D2、0.05D1、0.05D2組舒芬太尼靜脈注射后患者嗆咳的發(fā)生率顯著低于C組 （P＜0.05），見表3。術(shù)后隨訪顯示，患者對麻醉過程均無知曉和不適感。

2.4 5組患者術(shù)后頭暈嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

各組術(shù)后頭暈嗜睡及惡心嘔吐發(fā)生率相比無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表3 5組患者嗆咳發(fā)生率及嚴重程度的比較

表4 5組患者術(shù)后頭暈嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討 論

阿片類藥物芬太尼和舒芬太尼是目前臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，全麻誘導(dǎo)靜脈注射芬太尼能有效地抑制氣管插管引起的反應(yīng)，但靜脈注射后數(shù)十秒內(nèi)常會引起患者產(chǎn)生一定程度的嗆咳反應(yīng)[7]。嗆咳反應(yīng)一般持續(xù)時間較短，程度較輕，但有時較為強烈，可呈痙攣性或爆發(fā)性發(fā)作，引起胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、眼壓的顯著升高，這對于合并有高血壓、顱內(nèi)高壓、血管瘤等的患者，則可能造成嚴重的后果。舒芬太尼與芬太尼均為阿片類受體激動劑，具有起效快、血流動力學(xué)影響小、無組胺釋放、安全范圍大等優(yōu)點，廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和維持。Agarwal A等[8]發(fā)現(xiàn)，等效劑量舒芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率低于芬太尼，但是嗆咳依舊存在。舒芬太尼類藥物誘導(dǎo)期誘發(fā)嗆咳可能與給藥速度、劑量以及給藥途徑、患者年齡、性別、體重、家族性遺傳病史、機體本身病變等均有相關(guān)[9]。目前舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的機理并不十分明確，可能與舒芬太尼抑制交感神經(jīng)傳出沖動，使迷走神經(jīng)活性處于相對優(yōu)勢，從而引起支氣管反射性收縮和誘發(fā)嗆咳；同時，舒芬太尼快速適應(yīng)性肺部牽張感受器（RARs）、肺部C纖維感受器和支氣管C纖維感受器被激活，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性（AHR）等因素相關(guān)[8]。還有，體外實驗表明，其制劑的輔料枸櫞酸通過C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，可刺激喉部和上呼吸道的RARs，觸發(fā)外周組織中的初級神經(jīng)元末梢、釋放速激肽，也可能引發(fā)嗆咳[10]。

為減少嗆咳不良反應(yīng)，臨床上開展了一系列研究。據(jù)報道，0.5μg·kg-1舒芬太尼快速靜脈注射誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率約為37.5%[9]。研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物受體激動劑引發(fā)嗆咳的發(fā)生不僅與給藥速度呈正相關(guān)，而且與其劑量呈正相關(guān)。眾多研究在方法設(shè)計時，多采用舒芬太尼快速推注的方法，觀察嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率。藥物推注速度快、劑量大則嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率顯著升高[11]。本研究選擇了20倍稀釋液緩慢勻速推注，對照組提示，嗆咳發(fā)生率為25%，顯著低于李寧等[9]的臨床報道。

近年來，國內(nèi)外研究者采用不同方式，如添加輔助藥物或改變給藥方式抑制舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生。據(jù)報道，右美托嘧啶、利多卡因、地塞米松、噴他佐辛、異丙酚、麻黃堿、沙丁胺醇和氯胺酮等藥物能夠顯著減少芬太尼和舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)[2，4，10，12-14]。但以上方法均只能降低其發(fā)生率，尚不能完全抑制嗆咳。

Sun ZT、孟鎮(zhèn)鎮(zhèn)等[2，15]在麻醉前 8～10min 靜脈注射地佐辛0.1mg·kg-1可完全消除麻醉誘導(dǎo)中快速靜注芬太尼5μg·kg-1所誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)。阮天翼等[16]在全麻誘導(dǎo)前10min靜脈滴注地佐辛0.1mg·kg-1，可以有效預(yù)防舒芬太尼導(dǎo)致的嗆咳。他們認為其拮抗機理可能與地佐辛能夠抑制組胺釋放、占據(jù)部分μ受體、阻止舒芬太尼與μ受體結(jié)合的藥理學(xué)特性有關(guān)；同時地佐辛作用于κ受體，能對抗舒芬太尼激動μ受體，進而抑制嗆咳反射。

地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，能夠完全激動κ受體，部分激動μ受體，同時具有部分μ受體拮抗作用，對δ受體也有一定的激動作用。舒芬太尼主要激動μ受體。本研究認為，地佐辛在預(yù)防嗆咳的同時也具有拮抗舒芬太尼μ受體的激動作用，其結(jié)果可能導(dǎo)致舒芬太尼藥效降低，不能有效抑制氣管插管時的應(yīng)激反射。本研究顯示，0.05mg·kg-1小劑量地佐辛預(yù)注1min或2min均可起到有效的預(yù)防嗆咳作用，與文獻報道的有效方法（0.1mg·kg-1）： 地佐辛麻醉誘導(dǎo)前 8～10min 靜脈滴注預(yù)處理[2，15，16]）相比沒有顯著差異，且氣管插管后1min的心率、血壓更為平穩(wěn)，術(shù)后頭暈嗜睡、惡心嘔吐的發(fā)生率未見明顯增加。本研究提示，0.05mg·kg-1地佐辛靜脈預(yù)注1～2min即可顯著減少全麻誘導(dǎo)時期舒芬太尼（0.5μg·kg-1）給藥后其嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率，同時可維持氣管插管血流動力學(xué)的平穩(wěn)。

綜上所述，小劑量（0.05mg·kg-1）地佐辛靜脈注射預(yù)處理1～2min可顯著減少全麻誘導(dǎo)時期舒芬太尼（0.5μg·kg-1）給藥后所致嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率，該方法安全有效，可為臨床借鑒。