洪淑超，汪魏平，徐文科

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 藥學(xué)部，安徽蕪湖 241001

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見病和多發(fā)病，主要與血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)及血流淤滯等因素相關(guān)，常發(fā)于產(chǎn)后、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、昏迷及長期臥床者，常表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹及全身炎性反應(yīng)[1]。目前對于DVT的藥物治療除了溶栓治療外，抗凝也是其重要的治療策略，可明顯降低DVT的復(fù)發(fā)。華法林是DVT抗凝治療中重要藥物，但由于該藥物存在明顯的個體差異及影響因素復(fù)雜，導(dǎo)致臨床對華法林劑量調(diào)整存在較大的局限性。目前主要采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來調(diào)整華法林劑量，也有推薦采用治療范圍時間（TTR）來評價華法林抗凝效果[2]。有研究表明，細(xì)胞色素P450 2C9（CYP2C9）和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞單位1（VKORC1）基因多態(tài)性，是導(dǎo)致華法林量效差異的主要影響因素[3，4]。國內(nèi)一些針對心臟瓣膜術(shù)后、房顫及肺栓塞患者的臨床研究證實，基于CYP2C9和VKORC1基因的基因組學(xué)模型指導(dǎo)華法林抗凝治療，可明顯提高華法林抗凝的效果，優(yōu)化抗凝方案，降低患者用藥風(fēng)險[5-7]，尤其以國際華法林藥物基因組聯(lián)合會（IWPC）模型應(yīng)用較為廣泛。然而，以CYP2C9和VKORC1基因為導(dǎo)向的個體化用藥在DVT中的研究相對較少。本研究主要是通過對病歷資料回顧性分析，驗證CYP2C9和VKORC1基因型對下肢DVT患者華法林初始抗凝療效的影響，評價IWPC模型在下肢DVT華法林抗凝治療的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2014年1月～2017年12月診斷為下肢DVT患者為研究人群。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，漢族人；接受華法林抗凝且住院期間抗凝治療≥7天；患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能不全，血清氨基轉(zhuǎn)移酶≥120U·L-1或膽紅素≥34.2 μmol·L-1；腎功能不全，血清肌酐值≥200μmol·L-1；妊娠期婦女；患者治療依從性差。

1.2 抗凝治療

采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為研究組和對照組。兩組患者均給予華法林（2.5mg/片，上海信誼九福藥業(yè)有限公司）抗凝治療，INR采用2.0～2.5低強度抗凝。對照組華法林初始劑量采用2.5mg·d-1。研究組在華法林抗凝治療前進行CYP2C9和VKORC1基因分型，采用IWPC模型[8]計算華法林預(yù)測劑量。兩組患者華法林抗凝3天后檢測INR，以后隔日監(jiān)測一次，依據(jù)INR水平調(diào)整華法林劑量。

1.3 基因型檢測[9]

本研究主要采用熒光染色原位雜交技術(shù)，對患者進行 CYP2C9 1075A＞C和 VKORC1 1639G＞A分型。涉及到的儀器和試劑：（1）L998A熒光檢測儀（西安天隆科技有限公司產(chǎn)品）；（2）微型高速離心機 （杭州奧盛儀器有限公司產(chǎn)品）；（3）PHARMGENE01SNP分析保存液及PHARM-GENE200SNP分析樣品處理試劑，均為北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品。

1.4 評價指標(biāo)

以華法林抗凝治療7天作為觀察時間窗，比較兩組患者INR首次達(dá)標(biāo)時間、INR達(dá)標(biāo)維持時間、華法林抗凝治療3、5、7天 INR及 INR達(dá)標(biāo)率和INR總達(dá)標(biāo)率、7天華法林累積劑量（mg）及TTR。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，抗凝治療 3 天、5 天和 7 天INR比較采用重復(fù)測量兩因素方差分析；研究對象Hardy-Weinberg遺傳平衡的符合程度、組間基因型、等位基因頻率及INR達(dá)標(biāo)率等計數(shù)資料的比較進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

本研究納入100例患者，男性46例（46%），女性54例（54%）。研究組68例，對照組32例，兩組患者基本信息比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 基因檢測結(jié)果

在研究組患者中，CYP2C9 1075AA型62例，占總例數(shù)91.18%，C等位基因分布頻率為5.15%，VKORC1 1639AA型54例，占總例數(shù)79.41%，G等位基因分布頻率為11.03%，符合Hardy-Weinberg遺傳平衡（P＞0.05）。見表 2。

表1 兩組患者基本信息

表1 兩組患者基本信息

注：* 體質(zhì)指數(shù)（BMI）為體重（kg）/身高（m2）比值。

基本信息項目 研究組（n=68）對照組（n=32） t/χ2 P男/女（例） 27/41 19/13 0.27 0.60年齡（歲） 59.97±15.41 58.91±13.63 0.22 0.83身高（cm） 161.33±9.08 162.16±8.07 -0.54 0.58體重（kg） 60.90±11.66 61.43±11.26 -0.35 0.72體質(zhì)指數(shù)（kg·m-2）* 23.67±3.68 24.07±3.35 -0.21 0.83體表面積（m2） 1.64±0.18 1.63±0.16 0.44 0.66基線INR 1.07±0.57 1.09±0.48 -1.91 0.06

表2 CYP2C9 1075A＞C和VKORC1 1639G＞A基因型與等位基因的頻率分布（n=68）

2.3 華法林抗凝治療結(jié)果

對兩組患者抗凝3天、5天和7天INR進行重復(fù)測量作兩因素方差分析，兩組患者INR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.31，P=0.01），抗凝 3 天、5 天和 7 天INR 差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.06，P＜0.001）。進一步采用t檢驗分析抗凝3天、5天和7天INR差異，研究組患者總 INR（1.80±0.40）高于對照組（1.67±0.39，P=0.01），且研究組抗凝3天INR也高于對照組（P=0.01）。見表 3。

研究組在接受華法林抗凝治療3天INR達(dá)標(biāo)率41.18%，明顯高于對照組的15.63%（P=0.01），且研究組INR首次達(dá)標(biāo)時間較對照組明顯縮短 （P＜0.001）。與對照組比較，研究組INR達(dá)標(biāo)維持時間明顯增加 （P=0.02），TTR 明顯增加 （47.27% vs.29.01%，P＜0.001）；但兩組患者抗凝治療 5、7 天 INR達(dá)標(biāo)率及INR總達(dá)標(biāo)率、7天華法林累積劑量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

3 討 論

華法林是臨床常用的口服抗凝藥物，其在血栓性疾病二級預(yù)防中發(fā)揮重要的作用。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會血管外科組發(fā)布的《深靜脈血栓形成診斷和治療指南 （2018年版）》推薦，將華法林抗凝作為DVT重要治療組成部分。然而華法林存在明顯量效差異，達(dá)到相同抗凝療效，不同個體對華法林所需劑量存在較大差別。

表3 兩組患者華法林抗凝治療基本情況（x±s）

華法林為VKORC1特異性阻滯劑，在肝臟中主要通過CYP2C9酶代謝，分別受到VKORC1和CYP2C9基因調(diào)控，VKORC1和CYP2C9基因表達(dá)改變作用靶點及代謝酶結(jié)構(gòu)，影響華法林在體內(nèi)藥動學(xué)過程。VKORC1在其啟動子區(qū)存在1639G＞A位點多態(tài)性，基因突變可引起VKORC1活性增高，凝血因子合成增加，華法林的維持劑量顯著提高（P＜0.001）[11，12]。有研究表明[13，14]，CYP2C9 基因突變后導(dǎo)致機體對華法林代謝能力減弱，其給藥劑量降低30%，出血危險性提高2倍。在本研究中，CYP2C9 1075A＞C以AA型為主，占總數(shù)的91.18%，CYP2C9突變頻率為5.15%，VKORC1 1639AA型為79.41%，G等位基因攜帶率為11.03%，與文獻(xiàn)報道[13，15]相似。

IWPC模型是多中心、大樣本、多因素的華法林劑量預(yù)測模型，可解釋華法林個體劑量差異31.4%[8]。本研究在CYP2C9和VKORC1基因分型基礎(chǔ)上，采用IWPC模型對華法林劑量進行預(yù)測，對患者實施個體化抗凝治療。研究結(jié)果表明，在基因分型指導(dǎo)下對患者實施抗凝治療，可明顯縮短INR首次達(dá)標(biāo)時間，延長INR達(dá)標(biāo)維持時間，提高抗凝治療3天INR及INR達(dá)標(biāo)率及TTR（P＜0.05）；但對INR總達(dá)標(biāo)率及華法林累積劑量的影響差異無統(tǒng)計學(xué)差異。這可能與華法林藥理學(xué)特性相關(guān)；華法林起效緩慢，3～5 天起效，5～7 天達(dá)到最大抗凝效果[16]。因此，在華法林抗凝作用尚未起效前，基因分型指導(dǎo)的抗凝治療具有一定優(yōu)勢，一旦華法林開始發(fā)揮作用后，基因分型的應(yīng)用價值則有限。目前的“指南”及專家共識并沒有推薦將基因檢測作為華法林抗凝治療常規(guī)檢測項目。馮曉俊等[17]調(diào)研表明，60例住院患者使用華法林抗凝，僅4例患者進行基因檢測，且華法林實際給藥并沒有參照基因檢測結(jié)果實施。

本研究探討了IWPC模型對下肢DVT患者華法林初始抗凝強度的影響，結(jié)果表明，基因分型在華法林抗凝初期對抗凝強度快速達(dá)標(biāo)具有一定指導(dǎo)意義；但在華法林長期抗凝治療的臨床實用價值有待進一步驗證。

本實驗為單中心研究，納入的樣本量少、影響因素及基因型有限，且對照組沒有實施基因檢測，沒有對兩組患者基因型進行比對，確保兩組患者基因型差異具有可比性，上述影響因素可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。此外，華法林療效影響因素復(fù)雜，患者的生理病理狀態(tài)、飲食結(jié)構(gòu)、藥物相互作用及其他基因型等均可影響華法林的藥效。因此，大樣本、多中心、多因素聯(lián)合的前瞻性研究值得探討，以期為華法林個體化抗凝治療提供依據(jù)。