吳穎其，劉琳琳，秦淑蓮，張圣雨，童彤，唐麗琴，沈愛宗

作者單位：1中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）藥劑科，安徽 合肥 230001；2安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥 230032

為了適應(yīng)臨床藥學(xué)的全面開展和全程化藥學(xué)服務(wù)的需求，實現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)信息化管理，提高臨床藥學(xué)工作效率，為臨床藥學(xué)工作績效管理提供數(shù)據(jù)支持，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院自主開發(fā)了從實時用藥監(jiān)控與預(yù)警到臨床用藥過程干預(yù)等基于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）基礎(chǔ)上的一整套完整的、智能化的“臨床藥學(xué)服務(wù)平臺”（下稱平臺）。其中，用藥建議模塊是臨床藥師模塊的子模塊，具有針對性、實用性與時效性等特點，能幫助臨床藥師有效參與臨床藥物治療，促進臨床合理用藥，體現(xiàn)藥師價值。鑒于女性病人群體的特殊性，其用藥合理性、有效性往往需要被給予更高的重視。筆者擬選擇婦產(chǎn)科作為代表科室，回顧分析2016年5月至2018年2月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥師參與婦產(chǎn)科診療工作時提出的用藥建議，旨在進一步探討臨床藥師的?？乒ぷ鲀?nèi)容和方法，為臨床藥師在婦產(chǎn)科開展工作提供思路，以保障女性病人的臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1平臺簡介平臺下設(shè)處方審核、處方點評、臨床藥師、藥物警戒、藥學(xué)咨詢、個體化藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理、績效管理8個模塊（圖1）。系統(tǒng)可根據(jù)登錄者不同的權(quán)限，自動匹配相應(yīng)的功能模塊。臨床藥師模塊的設(shè)計與開發(fā)，圍繞流程優(yōu)化、安全給藥、合理用藥為宗旨。臨床藥師在HIS中的操作界面可提出多條用藥建議，也可與醫(yī)生進行互動。在藥師通過平臺上的操作界面提出用藥建議后，醫(yī)生HIS系統(tǒng)操作界面中會出現(xiàn)“星形”動態(tài)圖標(biāo)，提示醫(yī)生查看，若醫(yī)生未做任何處理，則處于“建議狀態(tài)”；若同意藥師的建議并修改醫(yī)囑，則表示“已采納”；若有異議可提出“申訴”并注明原因，即“醫(yī)師申訴”；若反饋到藥師界面后，藥師認(rèn)可則表示“藥師同意用藥”。其中，“建議狀態(tài)”、“醫(yī)師申訴”和“藥師同意用藥”均執(zhí)行原醫(yī)囑。

1.2資料來源婦產(chǎn)科臨床藥師每日隨某個治療組進行查房，并對婦產(chǎn)科200余床位每日長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑進行審核，針對查房中遇到的問題和審核中的不合理用藥醫(yī)囑利用平臺對相應(yīng)的床位或醫(yī)囑分別提出用藥建議，有別于以往口頭警示或書面材料等干預(yù)措施。該平臺基于HIS系統(tǒng)，臨床藥師隨時隨地可通過內(nèi)網(wǎng)電腦進入平臺，查看和產(chǎn)生用藥建議。同時，平臺具有多種方式的、可擴展的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計功能，本調(diào)查研究共收集到2016年5月至2018年2月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥師參與婦產(chǎn)科查房和藥物醫(yī)囑審核時提出的用藥建議記錄。

1.3參考資料臨床藥師依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［1］、《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》［2］、婦產(chǎn)科相關(guān)診療指南以及藥品說明書等作為參考資料。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法回顧性分析用藥建議的內(nèi)容，將所有用藥建議按病區(qū)分布、干預(yù)藥物的種類與例次、采納情況、不合理用藥類型等進行整理，使用Excel進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1病區(qū)分布臨床藥師提出用藥建議總例數(shù)共105例，其中產(chǎn)科病區(qū)43例（40.95%）、婦科腫瘤病區(qū)11例（10.48%）、普通婦科病區(qū)51例（48.57%），見圖2。

2.2干預(yù)藥物的種類與例次按照《新編藥物學(xué)》第17版，可將干預(yù)藥物進行分類（表1），排名前三位的是抗菌藥物（69例次，65.71%）、營養(yǎng)類藥物（19例次，18.10%）、呼吸系統(tǒng)藥物（7例次，6.67%）。

2.3用藥建議處理情況105例用藥建議的處理情況分為4種（表2），其中已采納43例（40.95%，即采納率），建議狀態(tài)53例（50.48%），醫(yī)生申訴8例（7.62%）和藥師同意用藥1例（0.95%）。

圖1 臨床藥學(xué)服務(wù)平臺模塊分布圖

圖2 用藥建議的病區(qū)分布

表1 用藥建議中涉及的藥品分類情況

表2 105例用藥建議的處理情況/例（%）

2.4用藥建議類型將臨床藥師提出的用藥建議按照處方點評不合理用藥類型進行分類，按降序排列，排名前三位的為用法用量不適宜、用藥療程過長和遴選藥物不適宜。同時列出各種類型被臨床醫(yī)生已采納的例次，并計算采納率，見表3。

3 討論

3.1立足臨床藥學(xué)發(fā)展需求，建立與完善藥學(xué)服務(wù)平臺近年來，隨著科技信息技術(shù)的不斷發(fā)展，依托數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化的信息平臺，實現(xiàn)合理用藥管理已達成業(yè)界廣泛共識［3］。但能夠滿足個性化藥學(xué)服務(wù)需求、建立全面開展和全程化藥學(xué)服務(wù)的信息化平臺，卻成為難以逾越的瓶頸。筆者醫(yī)院藥學(xué)部門從2016年起逐漸開展信息化建設(shè)，積極探索臨床藥學(xué)服務(wù)的新模式，在HIS中開發(fā)從實時用藥監(jiān)控、預(yù)警，到臨床用藥過程干預(yù)等一整套完整的智能化臨床藥學(xué)服務(wù)平臺。平臺下設(shè)的臨床藥師模塊包括醫(yī)學(xué)查房、藥學(xué)查房、用藥建議、處方審核、用藥教育、藥歷書寫、不良反應(yīng)報告、用藥錯誤報告等子模塊。臨床藥師作為臨床治療隊伍中的重要成員，在保證病人安全、有效和合理地使用藥物方面發(fā)揮著不可替代的作用。其中，用藥建議在臨床藥師參與臨床診療工作中發(fā)揮著非常重要的作用。該院藥師根據(jù)臨床藥師的實際工作情況，在臨床藥師模塊中設(shè)計從提出、顯示、反饋到數(shù)據(jù)統(tǒng)計的具體用藥建議相關(guān)流程，使其更具針對性、實用性與時效性，以期實現(xiàn)將臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)化控制，保證與臨床醫(yī)務(wù)人員密切交流、隨時溝通，更加有效的落實合理用藥管理措施，更好的履行臨床藥師職責(zé)。

表3 用藥建議類型分布及采納率

3.2總結(jié)用藥建議類型，分析存在的不合理用藥問題根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2018］9號文件，應(yīng)加強孕產(chǎn)婦等特殊人群抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。婦產(chǎn)科屬于外科系統(tǒng)，涉及到圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及術(shù)后感染的情況較多。醫(yī)生往往重視手術(shù)過程，而對藥物治療的重視程度不夠［4］。這給予臨床藥師在藥物治療中提供更廣泛的發(fā)揮空間。如行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦因存在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史而選擇氨曲南。剖宮產(chǎn)術(shù)切口部位定植菌主要為革蘭陽性菌，生殖道分布革蘭陰性菌及厭氧菌，而氨曲南覆蓋菌群單一，僅限敏感需氧革蘭陰性菌，因此不能很好的預(yù)防感染，臨床藥師按最新指南［3］推薦給予克林霉素聯(lián)用氨基糖苷類，或氨基糖苷類聯(lián)用甲硝唑。用藥療程長在不合理用藥類型中排名第2位（23例次，20.35%），主要表現(xiàn)為婦科腹腔鏡、經(jīng)腹手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等Ⅱ、Ⅲ類切口的抗菌藥物預(yù)防用藥時間過長。根據(jù)指南［1］療程應(yīng)為24 h，必要時延長至48 h，過長應(yīng)用不能更好的預(yù)防感染，反而引起細菌耐藥產(chǎn)生。頭孢西丁是婦科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用常用藥物，常規(guī)給藥頻次為每6～8小時用藥，但個別護士為了減少給藥次數(shù)，與醫(yī)生協(xié)商修改為每日2次。作為時間依賴性抗菌藥物，頭孢西丁的半衰期為64.8 min，給藥間隔過長易引起耐藥，且達不到預(yù)防切口感染的目的。

根據(jù)產(chǎn)科相關(guān)指南［2］與共識［5］，有些藥物孕產(chǎn)婦可以安全使用，但需注意用藥劑量。在產(chǎn)科病區(qū)查房過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師為預(yù)防保胎產(chǎn)婦大便用力引起陰道出血，將乳果糖口服溶液按照每次15 mL，每天3次使用。然而該用法用量是用于治療和預(yù)防肝性腦病病人肝昏迷或昏迷前狀態(tài)。臨床藥師認(rèn)為該藥對結(jié)腸蠕動有刺激性，可促進生理節(jié)律的恢復(fù)，建議宜在早餐時一次服用，首次30 mL，維持劑量15～30 ml。住院產(chǎn)婦中妊娠期高血壓病人居多且不易控制，因藥物選擇限制，難控制的高血壓孕婦硝苯地平控釋片用至30 mg，每8小時1次。硝苯地平控釋片在24 h內(nèi)近似恒速釋放，指南規(guī)定24 h硝苯地平的總用藥量不可超過60 mg，若為緩釋片，則20 mg口服，每天1～2次。服用硝苯地平劑量過大易引起一過性低血壓。

婦產(chǎn)科用藥涉及較多超說明書用藥問題，臨床藥師也給予高度關(guān)注。如共識［6］指出，病人陰道大量出血和情況緊急時可舌下含化卡前列甲酯栓1 mg。但該給藥方式在藥品說明書中未列出，建議向醫(yī)院藥事管理委員會提交“超說明書用藥申請”，以保障醫(yī)生的合法權(quán)益，緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾。被臨床醫(yī)師采納率較高的前五位為存在禁忌證、存在相互作用、超說明書用藥、存在配伍禁忌和聯(lián)合用藥不適宜，說明醫(yī)師對于禁忌證、藥物相互作用方面愿意聽取藥師的意見，同時對于能夠維護醫(yī)師的合法權(quán)益的超說明書用藥建議采納率較高。

3.3多種措施并進，提高用藥建議采納率53例未被采納的用藥建議中，產(chǎn)科病區(qū)32例、普通婦科病區(qū)18例、婦科腫瘤病區(qū)3例。臨床藥師分析，這與本科室的藥師主要參與婦科腫瘤病區(qū)的查房，與其他病區(qū)醫(yī)護交流偏少、病區(qū)醫(yī)護人員輪轉(zhuǎn)頻繁等有關(guān)。由于一位臨床藥師時間與精力有限，不可能同時與所有病區(qū)及治療組及時溝通。另外，時效性也是導(dǎo)致采納率低的原因之一，婦產(chǎn)科為外科系統(tǒng)，醫(yī)師大部分時間在手術(shù)室，等看到臨床藥師的用藥建議時可能藥物已經(jīng)開始配制甚至已經(jīng)應(yīng)用到病人體內(nèi)。最重要的原因是用藥建議的采納沒有強制性，暫時不能做到計價前審方，審核不通過的不合理醫(yī)囑未實施強行攔截，藥房照常發(fā)藥，因此用藥建議采納率不高不可避免。

臨床藥師仍需不斷提升自身業(yè)務(wù)水平，全方位建立臨床思維，加強與醫(yī)護人員的溝通，定期總結(jié)并開展合理用藥方面的專題講座或討論會十分必要。臨床藥師隨著?？乒ぷ鲿r間的延長，與?？漆t(yī)師逐步建立穩(wěn)定的工作關(guān)系。每條建議的提出都需要經(jīng)過深入研究和謹(jǐn)慎思考，掌握更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和信息，臨床藥師需要加強和醫(yī)師的溝通，有理有據(jù)說服醫(yī)師，打消改變用藥方案后的顧慮，以提高用藥建議的質(zhì)量和采納比例。

借助信息工具促進采納率的提高是相對高效、有力的舉措，具體方式有：（1）根據(jù)平臺建設(shè)經(jīng)驗的積累，不斷改進和完善流程；（2）制定?？扑幤纺夸洠瑥男畔⑸瞎袒幬锏挠梅ㄓ昧?、用藥療程等；（3）利用平臺或其他現(xiàn)代化的通訊手段，建立醫(yī)藥護所有工作者的信息交流群，不定時討論臨床藥師醫(yī)囑審核過程中遇到藥物使用問題；（4）在醫(yī)師常用醫(yī)囑界面用顯著提示符號加以提醒；（5）利用智能“云醫(yī)生”APP，及時信息提示等。

4 結(jié)論

為響應(yīng)國家衛(wèi)健委2018年6月發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》［7］，各醫(yī)療機構(gòu)必須規(guī)范處方審核工作，促進臨床合理用藥，保障病人用藥安全。“臨床藥師服務(wù)平臺”與HIS網(wǎng)絡(luò)密切結(jié)合，很大程度提高臨床藥師處方審核工作效率，其中用藥建議模塊建立了臨床藥師與臨床醫(yī)師之間溝通的“橋梁”，有助于進一步推進處方合理化進程。通過用藥建議模塊的應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)問題，從而針對性指導(dǎo)臨床合理用藥，不失為臨床藥師發(fā)揮作用、體現(xiàn)藥師價值的重要方式之一。但仍需不斷優(yōu)化平臺流程、改進功能與設(shè)置，以期規(guī)范藥學(xué)服務(wù)，提高臨床用藥合理性，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)作用，為臨床與病人提供更專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)奠定基礎(chǔ)。