韋芳琴，劉荃，張念

作者單位：合肥市濱湖醫(yī)院產(chǎn)科，安徽 合肥 230601

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥，目前發(fā)病率仍逐年上升，近年來國內(nèi)報道GDM的發(fā)病率已達17%［1］，甚至更高。GDM的孕婦在孕早期即可出現(xiàn)血糖代謝異常，明顯的血糖升高時期多為孕中晚期，而合理的飲食控制、適當?shù)脑黾舆\動量，大部分GDM孕婦無需藥物降糖治療，血糖基本能控制在正常范圍以內(nèi)，但是隨孕周的增加，此類孕婦的巨大兒、羊水過多、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)發(fā)生率明顯增加，且分娩時發(fā)生產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)、新生兒損傷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命的風險也大大增加。因此，針對足月符合陰道分娩基本要求的GDM孕婦及時引產(chǎn)適時終止妊娠可有效降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒危害的風險［2-3］，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，改善母兒預后，而宮頸成熟是陰道分娩成功的首要前提。

本研究采用前瞻性研究方法，對240例符合陰道分娩基本要求的，且主觀愿望為自然分娩的GDM孕婦使用宮頸單、雙擴張球囊和縮宮素3種方法促宮頸成熟，然后對于三組的分娩結(jié)局進行研究，評估宮頸擴張單、雙球囊和縮宮素在GDM孕婦引產(chǎn)中促宮頸成熟的療效及母嬰結(jié)局的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1—12月合肥市濱湖醫(yī)院產(chǎn)科住院并確診為GDM孕足月單胎頭位初產(chǎn)婦240例，有陰道試產(chǎn)意愿且符合陰道分娩基本要求者，根據(jù)孕婦知情自愿原則（簽訂了知情同意書），采用隨機數(shù)字表法選擇進入宮頸擴張單球囊組80例、雙球囊組80例和縮宮素組80例。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入和排除標準

1.2.1入組標準 ①孕周≥39周單胎頭位初產(chǎn)婦；②GDM診斷標準：妊娠24～28周OGTT陽性或FPG≥5.1 mmol/L；③孕期血糖控制良好；④無胎膜早破；⑤宮頸Bishop低于6分。

1.2.2排除標準 ①胎位不正、頭盆不稱、雙胎及多胎妊娠；②引產(chǎn)孕周＜39周；③有嚴重內(nèi)外科疾病，合并有精神疾患；④血糖控制不好需使用降糖藥物治療的GDM；孕前糖尿病；⑤有陰道分娩禁忌（包括既往曾行宮頸LEEP術(shù)或錐切術(shù)）。

1.3治療方法三組孕婦引產(chǎn)前常規(guī)產(chǎn)前檢查，無陰道炎，引產(chǎn)前胎心監(jiān)護呈反應(yīng)型，體溫正常。雙球囊組運用宮頸擴張雙球囊導管及0.5%縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號09180809）靜脈滴注引產(chǎn)，單球囊組運用愛嬰單球囊導管及0.5%縮宮素靜脈滴注，縮宮素組只使用0.5%縮宮素靜脈滴注，具體方法如下：

1.3.1雙球囊組 應(yīng)用國產(chǎn)子宮頸擴張雙球囊導管（深圳益心達，型號為CVB-18F），紅色為子宮球囊導管（U），綠色為陰道球囊導管（V）。球囊置入方法：截石位消毒鋪巾，暴露鉗夾宮頸，卵圓鉗夾住雙球囊遠端使2個球囊沿宮頸側(cè)壁慢慢送入宮腔內(nèi)，避免接觸陰道壁，先向子宮球囊內(nèi)注入40 mL生理鹽水初步固定，回拉陰道球囊暴露于宮頸外口并注入20 mL生理鹽水，然后繼續(xù)增加兩個球囊中的液體量，U型球囊中的液體量至80 mL，V型球囊中的液體量至40 mL，并固定導管末端于孕婦大腿內(nèi)側(cè)，30 min后孕婦可自由活動。在放入球囊后2 h再次予孕婦進行胎心監(jiān)護，如監(jiān)護呈反應(yīng)型，則交代注意事項，送回病房繼續(xù)待產(chǎn)，在待產(chǎn)過程中若出現(xiàn)球囊自行脫落、胎膜自破、宮口擴張及規(guī)律宮縮時，可再次將其送至產(chǎn)房觀察產(chǎn)程進展；若產(chǎn)婦于置入球囊12～24 h內(nèi)無臨產(chǎn)征兆，且球囊未脫落，取出球囊，評估宮頸成熟度，若Bishop評分≥6分，胎先露位置低于S-3，予人工破膜，破膜后觀察1 h無臨產(chǎn)征兆，則予靜滴小劑量縮宮素誘導宮縮催產(chǎn)；若胎先露高于S-3，先予小劑量縮宮素靜脈滴注，進一步促宮頸成熟，然后根據(jù)先露位置及宮頸成熟度適時予人工破膜。

1.3.2單球囊組 使用宮頸擴張單球囊（商品名：愛嬰，江蘇愛源醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號：AY-K-1），術(shù)前查驗球囊無破漏，置入方法同雙球囊，消毒鋪巾暴露宮頸，鉗夾宮頸以固定，將球囊頂端送入宮頸管，導管內(nèi)推注150 mL生理鹽水入單球囊內(nèi)。固定球囊。其后觀察處理過程同雙球囊。

1.3.3縮宮素組 應(yīng)用小劑量縮宮素靜脈滴注催產(chǎn)，辦法：0.9%氯化鈉注射液500 mL+縮宮素2.5 U，起始滴速8滴/分鐘，密切觀察30 min，如未及宮縮（10 min內(nèi)出現(xiàn)2～3次宮縮，持續(xù)30 s以上），則依據(jù)宮縮情況每15 min調(diào)整1次滴速，直至出現(xiàn)有效宮縮或達到40滴/分鐘的最大滴速。如果達到最大滴速，仍無有效宮縮，則將滴速減半，縮宮素濃度增加至1%，繼續(xù)調(diào)整宮縮，每日靜滴8 h，每日1次，一般連續(xù)3 d［4］，引產(chǎn)期間，適時人工破膜，縮短產(chǎn)程，密觀胎心變化及產(chǎn)程進展。

1.4觀察指標（1）宮頸成熟度：如干預后宮頸Bishop評分≥6分，或期間自然臨產(chǎn)，為顯效；干預后宮頸Bishop評分較前提高≥3分，為有效；干預后Bishop宮頸評分較前提高＜3分，為無效?？傆行剩?）＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）孕產(chǎn)婦的分娩結(jié)局：中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)，產(chǎn)后出血率，產(chǎn)前感染例數(shù)。（3）羊膜腔/宮內(nèi)感染臨床診斷標準：產(chǎn)婦體溫≥38.0℃；伴有以下任一指標即可診斷：產(chǎn)婦外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L，中性粒細胞≥0.90，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10 mg/L；產(chǎn)婦心動過速（≥110次/分鐘）；子宮呈激惹狀態(tài)（宮體有壓痛）；胎兒心動過速（≥160次/分）；羊水有異味；胎盤病理檢查顯示絨毛膜羊膜炎或胎盤炎癥可確診［5］。（4）比較圍產(chǎn)兒并發(fā)癥。（5）監(jiān)測血糖：孕產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后均監(jiān)測血糖。

1.5統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用整體+分割χ2檢驗。計量資料以±s表示。采用方差分析或t檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1三組孕婦基本資料比較三組中雙球囊組孕婦年齡范圍為20～36歲，年齡（26.8±2.6）歲；孕次范圍為1～4次，孕次（1.6±0.7）次；孕周范圍為39～41+2周，孕周（39.3±0.7）周。單球囊組孕婦年齡范圍為22～34歲，年齡（27.1±2.5）歲；孕次范圍為1～3次，孕次（1.4±0.6）次；孕周范圍為39～40+6周，孕周（39.5±0.5）周?？s宮素組孕婦年齡范圍為21～32歲，年齡（27.2±2.3）歲；孕次范圍為1～3次，孕次（1.5±0.6）次；孕周范圍為39～41+2周，孕周（39.6±0.6）周。三組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2三組孕婦促宮頸成熟效果比較根據(jù)干預后的宮頸Bishop評分計算不同方法促宮頸成熟的有效率，單、雙球囊組總有效率均高于縮宮素組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝18.906、14.939，P＝0.000），單、雙球囊組有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 孕足月妊娠期糖尿病240例三組孕婦促宮頸成熟效果比較

2.3三組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及并發(fā)癥比較雙球囊組和單球囊組剖宮產(chǎn)率明顯低于縮宮素組，陰道分娩率 高 于 縮 宮 素 組（χ2＝6.778、5.883，P＝0.009、0.016），差異有統(tǒng)計學意義；雙球囊組和單球囊組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.038，P＞0.05）。三組產(chǎn)后出血及宮內(nèi)感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組病例中均無胎盤早剝、臍帶脫垂等嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。見表2。

表2 孕足月妊娠期糖尿病240例三組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及并發(fā)癥比較/例（%）

2.4三組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較三組引產(chǎn)方法中胎兒窘迫、新生兒窒息及新生兒低血糖發(fā)生率比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 孕足月妊娠期糖尿病240例三組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較/例（%）

3 討論

GDM是指孕前糖代謝正常，妊娠中晚期出現(xiàn)的糖代謝異常，是目前孕婦常見的并發(fā)癥。近年來呈現(xiàn)遞增趨勢，因此因GDM所致的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及圍生兒的死亡率亦呈上升趨勢。GDM對于母嬰的影響主要表現(xiàn)如下：孕婦的高血糖狀態(tài)可以導致胎盤組織形態(tài)異常，胎兒血供出現(xiàn)障礙，致宮內(nèi)慢性缺氧，甚至出現(xiàn)胎死宮內(nèi)；GDM導致母體感染率升高，產(chǎn)時產(chǎn)后切口甲級愈合率降低。GDM并非剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，基于剖宮產(chǎn)手術(shù)的創(chuàng)傷性，以及高血糖對術(shù)后切口愈合的影響，剖宮產(chǎn)再次妊娠風險等遠期并發(fā)癥，更多的初產(chǎn)婦傾向陰道分娩。因而合理監(jiān)護和及時終止妊娠，是減少GDM不良結(jié)局的有力保證。

雙球囊宮頸擴張術(shù)是一種非藥物機械引產(chǎn)措施。首先，兩側(cè)球囊放置在宮頸管內(nèi)外，機械擠壓刺激宮頸管，使宮頸管縮短變軟，從而促使宮頸成熟，宮口擴張；宮頸球囊置于宮頸內(nèi)口，機械性擴張宮頸，同時使接觸的胎膜分離，刺激機體分泌內(nèi)源性前列腺素，誘發(fā)宮縮，縮短產(chǎn)程［6］，尤其適用不能忍耐長時間宮縮的GDM孕婦。本研究中，使用雙球囊組與單純靜滴縮宮素組相比，其宮頸成熟度高，陰道分娩率高，剖宮產(chǎn)率低。

愛嬰單球囊促宮頸成熟的主要機制：150 mL愛嬰單球囊放置于宮頸內(nèi)口，形成低位水囊對宮頸、子宮下段形成機械性擴張，其作用力相對溫和，同時使宮頸及子宮下段縮短、變軟，宮口進一步擴張，致其成熟；局部脫膜與子宮下段剝離，釋放內(nèi)源性前列腺素，誘發(fā)宮縮，并促進宮頸成熟；宮頸內(nèi)口處的子宮下段在單球水囊的作用下拉長，刺激垂體后葉反射性釋放催產(chǎn)素，誘發(fā)宮縮。與國內(nèi)其他研究一致［7-8］，本研究中，使用單球囊組促宮頸成熟度高于單獨使用縮宮素組。

宮頸擴張雙球囊與愛嬰單球囊促宮頸成熟和分娩效果比較，單、雙球囊組促宮頸成熟效果高于縮宮素組，均高達90%以上，與國內(nèi)研究［9］一致。與黃慧敏［10］研究不同，宮頸擴張雙球囊組促宮頸成熟效果與愛嬰單球囊組類似。本研究中，愛嬰單球囊組有4例球囊放置后立即出現(xiàn)明顯下腹墜脹，胎心監(jiān)護示無異常，休息后均能緩解，有1例不能耐受墜痛后予取出，而雙球囊組未發(fā)現(xiàn)因放置后不適取出的病例。陰道分娩率兩球囊組也高于縮宮素組，雙球囊組和單球囊組剖宮產(chǎn)原因主要包括產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、宮腔感染等。而縮宮素組剖宮產(chǎn)指征分別為引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程異常、胎兒窘迫及社會因素。本研究中單球囊組及雙球囊組宮內(nèi)感染發(fā)生率5%及6.3%，縮宮素組3.8%，三組比較差異無統(tǒng)計學意義，低于胡仙清等［9］的感染率。本研究中所有孕產(chǎn)婦入組前均排除生殖道感染性疾病，球囊放置也嚴格無菌操作，但球囊放置系侵襲性操作，因此可能與此有關(guān)。

國內(nèi)外有研究提示使用宮頸擴張球囊在一定程度上可以增加臍帶脫垂的發(fā)生，但概率較低。本研究中兩球囊組所有產(chǎn)婦無一例發(fā)生臍帶脫垂，我科在雙球囊引產(chǎn)期間曾發(fā)生臍帶脫垂一例，但不在本研究病例范圍中，表明該研究設(shè)計合理，球囊催產(chǎn)具有相對安全性。本研究同國內(nèi)其他研究［10-11］一致，兩種球囊機械性引產(chǎn)對孕產(chǎn)婦血糖未造成顯著影響。

綜上所述，與傳統(tǒng)促宮頸成熟藥物引產(chǎn)相比，宮頸機械性擴張促成熟的方法在陰道分娩中效果明顯，過程安全，宮頸擴張雙球囊組在避免產(chǎn)婦產(chǎn)生不適感更優(yōu)于單球囊組，兩者提高了GDM孕婦陰道試產(chǎn)成功率，值得推廣應(yīng)用。