張艮龍，于智勇，趙得銀，許程偉

作者單位：宿州市立醫(yī)院普外科，安徽 宿州 234000

隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)逐漸發(fā)展［1］，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）已首選成為治療斯坦福（Stanford）B型胸主動脈夾層的方法，然而，當(dāng)B型主動脈夾層撕裂累及到弓部時(shí)，由于主動脈弓結(jié)構(gòu)復(fù)雜、彎曲度大、血流速度快、血流對弓壁的剪切力強(qiáng)等特性［2］，以及弓上分支血管負(fù)責(zé)腦部和上肢等重要區(qū)域的血供的原因，處理起來比較棘手。當(dāng)夾層撕裂累及主動脈弓上第3分支動脈時(shí)，不可避免會覆蓋主動脈弓壁，那樣弓上第3分支動脈開口，甚至弓上第2分支動脈開口均被封堵，而致頭臂血流斷供。目前，在腔內(nèi)支架修復(fù)中，已基本認(rèn)同近側(cè)錨定區(qū)需要選擇正常的血管壁。因此既保證足夠的健康錨定區(qū)，同時(shí)兼顧分支血管的血供，就需要對弓上第3分支血管做相應(yīng)處理。目前對左鎖骨下動脈是否開通及開通方法等說法不一［3-4］，開通弓上分支常用的方法有TEVAR上雜交旁路血管及血管轉(zhuǎn)位技術(shù)或聯(lián)合腔內(nèi)煙囪、開窗、分支支架、“三明治”技術(shù)。本研究旨在探討斯坦福B型胸主動脈夾層行TEVAR術(shù)中，支架于Z1、Z2錨定時(shí)［5］，弓上第3分支血管腔內(nèi)的三種處理方法及其治療效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年9月至2018年5月宿州市立醫(yī)院收治的斯坦福（Stanford）B型胸主動脈夾層病人19例，均經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷為胸主動脈夾層撕裂累及弓上第3分支動脈（左鎖骨下動脈）（圖1A）和（或）錨定區(qū)不足（夾層近側(cè)破口距弓上第3分支動脈開口距離＜15 mm）。其中男18例，女1例，年齡范圍為33～76歲，年齡（53.58±12.86）歲。初始癥狀以急性胸背部劇烈疼痛13例，頭暈1例，胸悶1例，上腹部疼痛2例，外傷后全身疼痛2例。發(fā)病時(shí)間0.5h～10 d不等。既往有不同程度的原發(fā)性高血壓18例（94.73%）。合并冠心病1例、2型糖尿病1例、腦供血不足1例、腦梗死1例，同時(shí)合并腦梗死、腦萎縮、肺炎、糖尿病、糖尿病腎病、冠心病1例。19例中瓣膜關(guān)閉不全1例，心臟增大、心包積液1例，心影增大和主動脈影增寬1例，ST-T段改變5例。術(shù)前存在左側(cè)橈動脈搏動減弱2例。所有病人均診斷為急性胸主動脈夾層，明確診斷后給予止痛［6］、控制心率、控制血壓，待病情穩(wěn)定后行TEVAR治療，無急診手術(shù)病人。同時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)咳通便、心理疏導(dǎo)等對癥治療。病人或其近親屬簽署了知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2檢查方法術(shù)前行胸部和腹部增強(qiáng)CT或CT血管造影（CTA）檢查。CTA掃描范圍從頭部和頸部的重要動脈開始至股動脈起始段。采用數(shù)字減影血管造影（DSA）進(jìn)行術(shù)中胸主動脈檢查。

1.3評估方法術(shù)前評估依據(jù)動脈彩色多普勒超聲、增強(qiáng)CT及CTA檢查主動脈內(nèi)膜破口的位置與數(shù)量，與弓上第3分支動脈開口距離，主動脈假腔撕裂長度和廣度，弓降交界角度銳利情況，弓上分支變異，真假管腔大小，重要的頭臂血管與主動脈撕裂之間的關(guān)系、腦優(yōu)勢供應(yīng)側(cè)椎動脈情況，重要內(nèi)臟供應(yīng)血管受撕裂影響情況、手術(shù)入路血管情況及重要頭臂血管有無嚴(yán)重迂曲、狹窄或鈣化；確定近側(cè)錨定區(qū)位置并測量其直徑，測量左鎖骨下動脈直徑［7］。術(shù)中依據(jù)升主動脈DSA造影，再次做如上評估，最后確定支架大小、釋放位置、重建弓上第3分支動脈與否、重建方式；并動態(tài)觀察病變血管血流情況。

1.4手術(shù)操作手術(shù)根據(jù)病人基本情況選擇氣管插管全身麻醉18例，局部麻醉1例。根據(jù)術(shù)前評估髂動脈血管，選擇遠(yuǎn)端假腔未累及髂動脈（無狹窄及阻塞）側(cè)切開皮膚暴露右側(cè)或左側(cè)股動脈，穿刺股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘。在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將5F豬尾導(dǎo)管插到升主動脈，于病人頭位傾斜40～60°行主動脈DSA造影，留置導(dǎo)管并作術(shù)中進(jìn)一步評估。（1）體外開窗：根據(jù)錨定位置和弓上第3分支動脈的開口位置與大小，在術(shù)前對覆膜支架近端進(jìn)行開窗，然后回收入輸送系統(tǒng)，到達(dá)預(yù)定位置后釋放移植物，使開窗部位對準(zhǔn)左鎖骨下動脈。（2）煙囪技術(shù)：經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺，并置入6F導(dǎo)管鞘，泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入升主動脈；導(dǎo)入豬尾管經(jīng)左肱動脈-弓上第3分支至升主動脈，撤換泥鰍導(dǎo)絲，置入1條硬導(dǎo)絲至左心室（圖1B），沿硬導(dǎo)絲植入1枚煙囪支架（8～10 mm×60 mm）至主動脈弓處；撤換股動脈處泥鰍導(dǎo)絲為超硬導(dǎo)絲，然后切開股動脈，沿超硬導(dǎo)絲置入覆膜支架至主動脈弓；在透視下，將支架膜部前端標(biāo)記調(diào)整至與弓上第3分支內(nèi)緣（近左頸總動脈側(cè)）對齊；并調(diào)整煙囪支架前端超出主動脈腔內(nèi)支架覆膜部1 cm，先后釋放覆膜支架和煙囪支架；經(jīng)豬尾導(dǎo)管再次造影（圖1C），并對比成像；確認(rèn)支架位置適當(dāng)、支架及血管通暢、內(nèi)膜缺口被覆蓋，無內(nèi)漏后，撤除各導(dǎo)絲和導(dǎo)管，縫合股血管切口，縫合皮下組織及皮膚，送返ICU或病房監(jiān)護(hù)。直接封蓋簡化上述操作。術(shù)中帶膜支架系統(tǒng)至主動脈弓所確定的錨定區(qū)位置時(shí)全身麻醉病人術(shù)中待收縮壓控制在90 mm Hg以下，局麻病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后在X線下釋放支架。

1.5術(shù)后治療及隨訪術(shù)后病人長期降壓、調(diào)脂等治療，“煙囪”病人術(shù)后靜脈滴注低分子肝素（5 000U/d）1周，口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3個(gè)月，防止煙囪支架內(nèi)血栓形成并動態(tài)監(jiān)測凝血功能。通過電話隨訪和（或）門診就診，所有病人隨訪2～24（16.47±8.16）個(gè)月。病人于出院后第1、3、6個(gè)月，第1、2年，CTA血管造影檢查覆膜支架和煙囪支架位置，觀察主動脈真腔開放和假腔閉合狀況，以及弓上第3分支動脈的通暢狀況；癥狀包括有否截癱、眩暈、左側(cè)肌肉力量、橈動脈搏動、胸痛情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前評估根據(jù)術(shù)前頸部彩超、胸腹部增強(qiáng)CT、CTA并術(shù)中DSA檢查，19例病人均確診為斯坦福B型胸主動脈夾層。夾層近側(cè)破口距弓上第3分支動脈開口距離＜15 mm者2例；夾層逆撕至弓上第3分支動脈根部17例，其中，夾層逆撕至累及弓上第2分支1例；夾層血腫壓迫弓上第3分支動脈明顯并致其狹窄9例；弓降部走行陡峭6例。左椎動脈直徑明顯大于右側(cè)11例，6例兩者相若；右側(cè)椎動脈優(yōu)勢2例，且其中1例存在左椎動脈獨(dú)立開口于弓上第3分支近側(cè)主動脈弓處；弓上第3分支動脈及椎動脈鈣化斑塊狹窄者5例。

2.2手術(shù)結(jié)果及弓上3分支處置方法19例病人TEVAR手術(shù)胸主動脈覆膜支架植入成功。所有病人術(shù)后血管造影顯示：胸主動脈內(nèi)膜缺口被覆蓋，假腔消失。本組病例按照國際慣例主動脈錨定區(qū)［1］Z1 1例、Z2 18例。根據(jù)術(shù)前左側(cè)頭臂血管血供評估及術(shù)中造影，弓上分支處理方式：采用煙囪技術(shù)15例，術(shù)中TEVAR同時(shí)經(jīng)左肱動脈-升主動脈通路于弓上第3分支動脈起始端植入煙囪支架1枚，其中1例夾層累及到弓上第2分支，于弓上第2、第3分支動脈主動脈弓部開口處植入煙囪支架各1枚；1例右椎動脈優(yōu)勢并左椎動脈單獨(dú)開口于主動脈弓者，弓上第3分支動脈開口完全封蓋，另外1例右椎動脈優(yōu)勢部分覆蓋弓上第3分支動脈開口；2例左側(cè)頭臂動脈無明顯狹窄及斑塊者采用體外開窗。術(shù)后DSA造影：煙囪支架及開窗病人弓上第3分支血流均開通，成功率為100%（圖1D、E）。17例重建左鎖骨下動脈病人橈動脈搏動清晰，2例覆蓋病人出現(xiàn)術(shù)后左橈動脈搏動減弱。術(shù)前2例動脈搏動減弱病人術(shù)后動脈搏動恢復(fù)明顯，1例頭暈病人術(shù)后癥狀消失。

2.3術(shù)后隨訪結(jié)果所有病人隨訪期間均存活，CTA血管成像結(jié)果顯示19例均未發(fā)生內(nèi)漏，均出現(xiàn)真腔直徑擴(kuò)大、假腔關(guān)閉或血栓機(jī)化，19例主動脈覆膜支架和15例煙囪支架位置良好，弓上第3分支支架完全通暢（100%）。所有病人無截癱、無眩暈癥狀，均胸痛減輕及消失，左手肌力正常，橈動脈搏動基本正常，2例術(shù)前出現(xiàn)左橈動脈搏動弱者術(shù)后也恢復(fù)至對側(cè)相近，2例封堵左鎖骨下動脈病人左橈動脈搏動稍弱于對側(cè)，無麻木，皮溫正常。

3 討論

TEVAR術(shù)早期對內(nèi)膜破口進(jìn)行封蓋，未重視其近端錨定區(qū)情況，導(dǎo)致B型胸主動脈夾層向覆膜支架近端逆撕甚至進(jìn)展成A型［8］，近年來，許多學(xué)者均認(rèn)同覆膜支架近側(cè)錨定區(qū)選擇在正常主動脈壁，且需15mm長度［9］來避免夾層范圍進(jìn)一步擴(kuò)展、支架移位。復(fù)雜性B型主動脈夾層，其近端常撕裂至弓上第3分支動脈根部并越過其右側(cè)，此時(shí)，腔內(nèi)治療覆膜支架錨定區(qū)多在Z1、Z2弓部正常血管壁，必然導(dǎo)致弓上第3分支動脈開口甚或弓上第2分支動脈開口覆蓋。此兩分支血管供應(yīng)人體上半身重要靶器官血流，其中弓上第3分支動脈包含椎動脈等重要分支。如果弓上第3分支動脈開口被覆蓋，盡管存在Willis環(huán)，左側(cè)上肢血流有逆向供應(yīng)，不出現(xiàn)急性缺血癥狀，但大多數(shù)病人左側(cè)上肢血管都有不同程度的“盜血”表現(xiàn)［5，10］，嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)眩暈、乏力等腦缺血癥狀，少數(shù)病人表現(xiàn)出明顯的橈動脈搏動減弱或消失以及左上肢低血壓，甚至腦梗死［4，11］、脊髓缺血截癱發(fā)生。為預(yù)防TEVAR手術(shù)的盜血綜合征，一些學(xué)者使用左鎖骨下動脈-左頸總動脈血管搭橋術(shù)，但弓上第3分支血管的解剖位置較深，需要剖開鎖骨進(jìn)行暴露，會導(dǎo)致較大的創(chuàng)傷［12］，另外，吻合后的人工血管梗阻的概率較大，其臨床應(yīng)用受到限制。目前處理弓上第3分支血管腔內(nèi)方法有多種，分支支架、“三明治”雖各有優(yōu)勢，但因主動脈三維結(jié)構(gòu)復(fù)雜，技術(shù)要求高，操作困難，難以廣泛開展。

圖1 TEVAR術(shù)中采用煙囪支架處理斯坦福B型胸主動脈夾層累及弓上第3分支動脈：A為術(shù)前CTA血管造影診斷胸主動脈撕裂累及到弓上第C分支動脈的斯坦福B型胸主動脈夾層；B為術(shù)中釋放支架前胸主動脈造影，可見弓上第C分支動脈根部明顯血腫壓迫狹窄；C為術(shù)中釋放支架后再次胸主動脈造影造影復(fù)查，主動脈夾層被隔絕，弓上第C分支動脈通暢，受壓狹窄改善；D、E為術(shù)后CTA復(fù)查，主動脈支架、煙囪支架均在位，通暢，無內(nèi)漏

近年來，筆者收集累及弓上第3分支動脈的復(fù)雜性斯坦福B型主動脈夾層19例，手術(shù)前根據(jù)頸部彩色多普勒超聲、增強(qiáng)CT和CTA檢查，確定近側(cè)錨定區(qū)位置、長度并測量主動脈直徑，測量弓上第3分支動脈直徑進(jìn)行評估。手術(shù)中依據(jù)升主動脈DSA造影再次對以上情況進(jìn)行觀察、測量、評估，并最終確定支架大小與釋放位置，弓上第3分支動脈重建與否，重建方式，并動態(tài)觀察病變血管血流情況。根據(jù)觀察情況確定覆膜支架錨定區(qū)Z1 1例，Z2 18例。根據(jù)左側(cè)頭臂血管情況采取“個(gè)體化”弓上第3分支處置方法：2例封蓋病人均不存在頸動脈狹窄且為右椎動脈優(yōu)勢，其中1例同時(shí)存在左椎動脈單獨(dú)開口于主動脈弓，其弓上第3分支動脈開口完全封蓋，另外1例則行部分覆蓋弓上第3分支動脈；2例左側(cè)頭臂動脈無明顯狹窄及斑塊屬左椎動脈優(yōu)勢者體外開窗；15例存在左椎動脈優(yōu)勢和/或不同程度頭臂血管狹窄病人，術(shù)中同時(shí)經(jīng)左肱動脈-升主動脈途徑于弓上第3分支動脈起始端植入煙囪支架1枚，其中1例假腔累及弓上第2分支病人采用雙煙囪支架植入，于弓上第2分支、弓上第3分支動脈弓部開口處“煙囪”支架各1枚。所有病人術(shù)后均存活，除2例封堵弓上第3分支動脈病人左橈動脈搏動弱于對側(cè)外，無明顯腦手癥狀發(fā)生，更未發(fā)生腦梗、截癱等可怕并發(fā)癥。雖然直接覆蓋弓上第3分支動脈保存了覆膜支架的完整性，與主動脈管壁貼合更緊密，較少內(nèi)漏發(fā)生，隔絕更完全，且延長支架使用壽命；但因?yàn)橛覀?cè)椎動脈優(yōu)勢在人群中僅占25%，左側(cè)優(yōu)勢占50%［13］；一般來說，左側(cè)椎動脈的直徑大于右側(cè)，并且還必須考慮是否存在頸動脈狹窄及Willims環(huán)完整性。因此臨床上采用覆蓋弓上第3分支動脈病例少于重建血管開通血供病例。而采用開通方式在體外開窗與煙囪選擇，我們更注重術(shù)前及術(shù)中細(xì)節(jié)觀察，存在夾層（血腫）壓迫弓上第3分支動脈（圖2）導(dǎo)致其狹窄和（或）弓上第3分支動脈及椎動脈鈣化斑塊導(dǎo)致管腔狹窄等（頭臂血管缺血高危因素）者多采用煙囪開通，而未有（斑塊及受壓致）狹窄者可選擇體外開窗重建血供。隨著全身動脈存在斑塊狹窄者增多［14］，鎖骨下動脈狹窄發(fā)生率左側(cè)比右側(cè)高，而狹窄在其開口處最多見［15］，正是因?yàn)橛腥缭S多的因素的存在，弓上第3分支開通需求越來越多，煙囪技術(shù)發(fā)展很快。臨床上我們觀察到1例術(shù)前病人存在多年腦供血不足、頭暈癥狀，2例存在左橈動脈搏動較對側(cè)弱，在左鎖骨下動脈植入煙囪支架后頭暈消失，橈動脈搏動相近于對側(cè)，究其原因考慮支架支撐弓上第3分支動脈使腦手血供得到部分保障。盡管在本研究中所有病人在隨訪期間，臨床上未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏、支架堵塞［16］、支架移位發(fā)生，但其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥將在更多病例及長期隨訪中進(jìn)一步得到見證與解決。

目前，隨著TEVAR術(shù)的更新發(fā)展，在保證錨定安全與隔絕完全的前提下，對于復(fù)雜性B型主動脈夾層支架錨定于Z1、Z2時(shí)弓上第3分支血管開通與否，我們認(rèn)為腔內(nèi)三種處理左鎖骨下動脈方法更為簡單、實(shí)用、可操作性強(qiáng)。根據(jù)病人實(shí)際，術(shù)前術(shù)中準(zhǔn)確把握病人具體情況，進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療。隨著存在有明顯頭臂血管缺血高危因素（迂曲、狹窄或鈣化等）的病人越來越多，煙囪技術(shù)會更有實(shí)用價(jià)值，其缺點(diǎn)也會在更多的臨床應(yīng)用中得到解決。