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        冠心病合并糖尿病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄預(yù)測因素分析

        2019-09-02 08:04:20王振徐通達(dá)李東野
        安徽醫(yī)藥 2019年9期
        關(guān)鍵詞:支架冠心病糖尿病

        王振,徐通達(dá),李東野

        作者單位:徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇 徐州 221000

        隨著社會老齡化及不健康生活方式的流行,心血管?。╟ardiovascular disease,CVD)已成為我國城鄉(xiāng)居民疾病死亡的首位病因,占居民疾病死亡病因構(gòu)成40%以上[1],高于腫瘤及其他疾病。且目前心血管病的發(fā)病率和病死率總體仍呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢,心血管病“拐點(diǎn)”仍未到來,心血管疾病的防治任務(wù)仍然艱巨。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)的出現(xiàn),極大提高了冠心?。╟oronary heart disease,CHD)病人的治療手段,減輕了病人的痛苦,改善了預(yù)后。但裸支架(bare-metal stent,BMS)時代的PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(instent restenosis,ISR)發(fā)生率高達(dá) 16%~44%,成為PCI術(shù)面臨的嚴(yán)重障礙[2-3]。盡管目前廣泛應(yīng)用的第二代藥物洗脫支架(drug-eluting stent,DES)已使ISR明顯減少,但支架內(nèi)再狹窄率仍有3%~20%[3]。相比于非糖尿病病人,糖尿病(DM)病人術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率增高2~4倍[4]。而DM病人PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)預(yù)測因子尚不明確。本研究旨在研究DM病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR的相關(guān)危險因素并探尋預(yù)測因素。

        1 資料與方法

        1.1一般資料收集2016年1月至2018年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院明確診斷冠心病行PCI術(shù)置入DES的糖尿病病人的臨床資料,其中128例為PCI術(shù)出院后6~36個月內(nèi)再次入院行冠狀動脈造影術(shù)病人,將此128例病人納入研究,根據(jù)是否發(fā)生ISR分為再狹窄(ISR)組23例和非再狹窄(non-ISR)組105例。糖尿病的診斷依據(jù):中國2型糖尿病防治指南(2017年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。ISR的診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)支架置入段及支架近、遠(yuǎn)端各5mm節(jié)段內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%[6]。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,病人或其近親屬知情同意。

        1.2排除標(biāo)準(zhǔn)活動性出血;凝血功能障礙;病人復(fù)查冠脈造影前接受了冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG);急慢性感染性疾?。粣盒阅[瘤;免疫系統(tǒng)疾??;腦血管意外;嚴(yán)重肝腎功能異常者;隨訪造影等重要信息不全。

        1.3研究方法收集入選的128例病人的一般信息、造影特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及藥物治療方案,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、吸煙,病變血管數(shù)、支架數(shù)量、支架最小管腔直徑及長度,總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白α[Lp(α)]、凝血酶原時間(PT)、D二聚體(DDi)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒淋巴細(xì)胞(NE)、淋巴細(xì)胞(LY)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(NLR)、血小板計數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST),藥物(阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類藥物、β受體阻滯劑等)。單因素分析比較ISR組與非ISR組的一般信息、造影特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及藥物治療方案;對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo),按四分位法進(jìn)行單因素組內(nèi)比較,分析每個指標(biāo)不同水平時是否差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)為自變量,以ISR為因變量,進(jìn)行二元logistic逐步回歸分析,研究支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險因素。運(yùn)用logistic回歸方程評價回歸分析得到的相關(guān)自變量的預(yù)測價值。

        1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件,計量資料服從正態(tài)分布以±s表示;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。計量資料的組間差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料的組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)為自變量,以ISR為因變量,采用二分類logistic逐步回歸分析法進(jìn)行多因素分析并評價相關(guān)自變量的預(yù)測價值,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1ISR組與non-ISR組病人臨床特征比較兩組病人在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、病變血管數(shù)、置入支架的數(shù)目、直徑、長度、PLT、NE、LY、NLR、Hb、RDW、PDW、ALT、AST、UA、Cr、TC、TG、HDL-L、Lp(a)及藥物治療等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與non-ISR組比較,ISR組的WBC、LDL-C、DDi、HbA1c水平顯著增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        2.2不同WBC、LDL-C、DDi、HbA1c水平時ISR發(fā)生率的比較按WBC、LDL-C、DDi、HbA1c水平高低(四分位法)分為四組,比較各組間支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率,與低四分位數(shù)水平的病人比較,LDLC、DDi、HbA1c高四分位數(shù)水平病人的支架內(nèi)再狹窄率均增高(P<0.05)。見表2。

        2.3影響ISR危險因素logistic回歸分析選擇表1單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的WBC、LDL-C、DDi、HbA1c等計量資料為自變量,以ISR為因變量,進(jìn)行二元Logistic逐步回歸分析。見表3。

        由表3可見,WBC、LDL-C、HbA1c及DDi進(jìn)入回歸方程后,其中HbA1c(OR=3.854,95%CI1.849-8.032)、LDL-C(OR=2.502,95%CI1.123-5.575)是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險因素。

        2.4冠心病合并糖尿病病人PCI術(shù)后ISR的預(yù)測因素分析從表3可知,進(jìn)入logistic回歸方程的自變量是LDL-C與HbA1c,見表4。

        表1 冠心病合并糖尿病行PCI術(shù)后6~36個月內(nèi)再次入院行冠狀動脈造影術(shù)128例ISR組與non-ISR組臨床特征比較

        表2 不同WBC、LDL-C、DDi、HbA1c水平時支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的比較/例(%)

        表3 ISR危險因素Logistic回歸分析

        表4 進(jìn)入logistic回歸方程的ISR相關(guān)自變量

        以 x1代表自變量“LDL-C”,x2代表自變量“HbA1c”,即logistic回歸方程為:logitP=-15.761+0.974x1+1.447x2。LDL-C每增加1 mmol/L,ISR發(fā)病的比數(shù)比例為2.648;HbA1c每增加1%,ISR發(fā)病的比數(shù)比例為4.249。

        本研究的23例ISR中,用此logistic回歸方程預(yù)測有12例發(fā)生ISR,正確率為52.2%(12/23);在105例non-ISR中,用logistic回歸方程預(yù)測有101例為non-ISR,正確率為96.2%(101/105);總的正確率為88.3%(113/128)。

        3 討論

        過去30余年我國糖尿病患病率迅速增加,目前我國成年人的糖尿病患病率已達(dá)10.9%以上[7]。糖尿病的代謝紊亂不僅造成大、中血管的動脈粥樣硬化,也會引起微血管病變,因此,合并糖尿病的冠心病病人,常呈現(xiàn)為多支血管、單根血管多處且較嚴(yán)重的冠狀動脈病變,具有更差的預(yù)后及更高的死亡率[8]。目前已有研究表明,PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄多發(fā)生于PCI術(shù)后6個月內(nèi),主要的病理生理包括內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖和動脈壁重構(gòu)等多個過程[9]。PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張及支架于冠脈內(nèi)釋放后造成的壓力性創(chuàng)傷和血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致局部炎癥因子趨化聚集、新生內(nèi)膜組織和平滑肌細(xì)胞增生旺盛、冠狀動脈血管重塑等一系列反應(yīng)。冠心病合并糖尿病病人ISR的具體危險因素尚不明確,因此研究該亞組病人PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素具有重要的臨床價值。

        近期一項(xiàng)研究表明,約有67.1%的中國糖尿病病人合并血脂異常[10]。血脂異常與胰島素抵抗密切相關(guān),脂肪組織胰島素抵抗可使胰島素介導(dǎo)的抗脂解效應(yīng)降低,脂蛋白脂酶活性低下,引發(fā)高脂血癥。而高脂血癥又是明確的加重冠狀動脈粥樣硬化的危險因素[11]。國內(nèi)外血脂異常防治指南均推薦把LDL-C作為冠心病危險性的評估指標(biāo),并將LDL-C作為血脂調(diào)控的首要干預(yù)靶點(diǎn)[12]。目前支架內(nèi)再狹窄公認(rèn)的病理生理機(jī)制之一是平滑肌細(xì)胞(Smooth muscle cell,SMC)增殖。支架的應(yīng)用破壞了冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞層,這種不可避免的內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血小板活化和聚集,然后白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤到損傷部位。血小板和炎癥細(xì)胞分泌生長因子、趨化因子和細(xì)胞因子,誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬清除細(xì)胞碎片,誘導(dǎo)靜止的血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和修復(fù)損傷。Kazemian等[13]的研究發(fā)現(xiàn),低密度LDL和Lp(a)可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞(SMC)增殖,和支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。Kotani等[14]發(fā)現(xiàn)丙二醛修飾的低密度脂蛋白(MDA-LDL)可作為糖尿病冠心病病人未來心臟事件的有效預(yù)測因素。Cai等[15]發(fā)現(xiàn)當(dāng)LDL-C≥1.8 mmol/L時,病人中長期隨訪的主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率明顯增加。本研究與前述研究結(jié)果一致,也得出了LDL-C是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險因素(OR=2.502,95%CI1.123-5.575),對ISR有較好的診斷價值。這可能意味著以LDL-C為代表的脂代謝異??赡軈⑴c冠心病合并糖尿病PCI術(shù)ISR的發(fā)生與發(fā)展過程。糖尿病PCI術(shù)后病人均為ASCVD極高危人群,強(qiáng)化他汀類藥物降脂治療、降低LDL-C水平能夠減少新生內(nèi)膜增殖的進(jìn)程,目前建議血脂調(diào)控目標(biāo)為將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。

        HbA1c的濃度與平均血糖呈正相關(guān),其在總血紅蛋白中所占的比例能反映取血前8-12周的平均血糖水平,已成為判斷糖尿病控制的金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病病人的胰島素抵抗及慢性高血糖等代謝紊亂可影響血管內(nèi)皮代謝并造成血液高凝傾向,且糖尿病病人PCI術(shù)后血管內(nèi)膜更易發(fā)生夾層或撕裂,激發(fā)炎癥反應(yīng)、血小板凝聚黏附和平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移、增殖,增加支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險。Chen等[16]發(fā)現(xiàn)對于非糖尿病急性心肌梗死病人,高水平的HbA1c比低水平的HbA1c發(fā)生MACE的風(fēng)險高3.8倍。一項(xiàng)納入2 825例冠心病PCI術(shù)病人的研究發(fā)現(xiàn)相較于中等水平的HbA1c,過高或過低的HbA1c水平均可導(dǎo)致MACE及靶血管重塑(target lesion revascularization,TLR)風(fēng)險增加,即U-型相關(guān)[17]。本研究通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)HbA1c是ISR的獨(dú)立危險因素(OR=3.854,95%CI1.849-8.032),利用logistic回歸方程發(fā)現(xiàn)HbA1c對ISR風(fēng)險預(yù)測能力較好。但本研究中對HbA1c四分位單因素分析中并未發(fā)現(xiàn)前述的U型相關(guān)性,可能由于樣本量有限,以致于不足以反映出更細(xì)致差異所致,關(guān)于此仍需大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。

        綜上所述,糖尿病病人PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)狹窄是多重因素綜合作用的結(jié)果。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對HbA1c及LDL-C等指標(biāo)的監(jiān)測,積極規(guī)范、有效的調(diào)控血糖、血脂,降低病人PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險。

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