芮祖琴

作者單位：安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院、蕪湖市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241005

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以氣流受限為特征的慢性肺部炎癥性疾病，其氣流受限不完全可逆，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，病死率高，嚴(yán)重影響病人的勞動(dòng)能力和生存質(zhì)量［1］。2006年“全球慢性阻塞性肺疾病倡議組織（GOLD）”第一次指出：COPD是可治可防疾病，對進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難致活動(dòng)能力下降的病人進(jìn)行肺康復(fù)，可提高生存質(zhì)量、改善活動(dòng)能力［2-3］。快速康復(fù)護(hù)理重要的一項(xiàng)內(nèi)容是肺康復(fù)，是指對慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴有生活能力下降、日常有癥狀病人采取綜合康復(fù)措施，目標(biāo)是減輕呼吸困難癥狀、優(yōu)化日?；顒?dòng)能力［4］。而早期肺康復(fù)是指病人急性發(fā)作期間或急性發(fā)作后2周內(nèi)即開始進(jìn)行肺康復(fù)［5］。無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）能夠有效緩解呼吸肌疲勞改善病人氧合、能夠顯著改善病人的血?dú)鉅顩r及降低氣管插管率［6］，挽救病人的生命，但通氣時(shí)間過長容易誘發(fā)誤吸、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥［7］，最終導(dǎo)致住院時(shí)間延長及費(fèi)用增加。《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2010）》推薦意見：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)且無使用NPPV的禁忌證均可適用NPPV，可作為急性加重期COPD病人的一線治療手段。研究者近年來對COPD行NPPV病人采取早期肺康復(fù)，其可行性、有效性和安全性均已得到證實(shí)［8-9］。筆者對該類病人實(shí)施早期肺康復(fù)，現(xiàn)將應(yīng)用效果及護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月至2017年12月蕪湖市第五人民醫(yī)院收治住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD行NPPV病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配為觀察組30例和對照組30例，觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施早期肺康復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診治指南［10］診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人不合并如哮喘和限制性肺病；預(yù)計(jì)NPPV所需時(shí)間≥5～7 d；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；呼吸指標(biāo)穩(wěn)定即吸入氧濃度（FiO2）≤60%，呼氣末正壓（PEEP）≤10 cmH2O；氣流受限嚴(yán)重程度按GOLD肺功能分級為2～4級。排除標(biāo)準(zhǔn)：平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg，不穩(wěn)定心律或需要血管活性藥物；FiO2＞60%，PEEP＞10 cmH2O，呼吸頻率≥36次/分。病人或近親家屬對研究方案已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法

1.2.1對照組 在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上給予抗感染等藥物；給予常規(guī)翻身拍背、霧化等治療處理；保持良好睡眠，給予積極營養(yǎng)支持，防止多器官功能衰竭。

1.2.2觀察組 （1）健康宣教：利用書面、幻燈片展示及面談介紹等方式向病人和家屬說明科室團(tuán)隊(duì)實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練的目的和過程，征得其知情同意并簽字后實(shí)施。在肺康復(fù)訓(xùn)練過程中實(shí)施個(gè)性化方案，使其都能充分認(rèn)識疾病相關(guān)知識、肺康復(fù)訓(xùn)練配合要點(diǎn)，以期保證康復(fù)實(shí)施有效性和提高病人依從性。

（2）肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)科醫(yī)生共同組成的早期肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，觀察組病人均由責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)生貫徹負(fù)責(zé)始終，NPPV期間實(shí)施早期低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練是肺康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容。具體實(shí)施方案：COPD存有呼吸道感染者痰液轉(zhuǎn)白和白細(xì)胞數(shù)處于正常范圍即可以實(shí)施肺康復(fù)，未有明確呼吸系統(tǒng)感染者經(jīng)用藥氣喘癥狀好轉(zhuǎn)后第2天即開始；肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練須在NPPV輔助下完成，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每日2次，每次15～20 min，共5～7d；強(qiáng)度梯度：低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為從床上運(yùn)動(dòng)、床旁站立、踏步到踏板運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練；呼吸肌訓(xùn)練為縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練為主；心理教育：反復(fù)強(qiáng)調(diào)NPPV和肺康復(fù)訓(xùn)練重要性幫助建立治療信心；每次訓(xùn)練必須按照肺康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)擬定的個(gè)性化肺康復(fù)訓(xùn)練步驟實(shí)施，上、下午各進(jìn)行1次，具體時(shí)間和強(qiáng)度根據(jù)具體病情實(shí)時(shí)調(diào)整安排。病人出現(xiàn)如下情況立刻暫停此次肺康復(fù)訓(xùn)練：心率＜40次/分或＞130次/分；呼吸頻率＜5次/分或＞40次/分；血氧飽和度＜88%或出現(xiàn)主訴出汗、眩暈、胸痛、呼吸費(fèi)力。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肺功能指標(biāo) 1周內(nèi)由專業(yè)人士每日使用床旁呼吸功能測定儀，測定肺功能指標(biāo)情況，并詳細(xì)記錄病人肺活量（VC），最大通氣量（MVV）和第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比，用實(shí)際測量值除以預(yù)計(jì)值得出數(shù)值以百分比表示。

1.3.2NPPV時(shí)間、氧合指數(shù)和自我評估測試評分（CAT） 比較NPPV時(shí)間（《慢性阻塞性肺疾病急性加重病人的機(jī)械通氣指南（2007）》指出：通過密切的綜合臨床監(jiān)測判斷療效，在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)病人盡量持續(xù)使用NPPV直至病情改善；對于NPPV有效者待臨床狀況改善并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV）。比較氧合指數(shù)（定時(shí)抽取動(dòng)脈血標(biāo)本［11］，監(jiān)測動(dòng)脈血中PaO2值，并結(jié)合當(dāng)時(shí)吸氧濃度計(jì)算得出氧合分?jǐn)?shù)）。比較COPD病人CAT，主要用于COPD病人健康相關(guān)生活質(zhì)量評估［12］，該問卷適合病人自測及用于臨床常規(guī)評估及肺康復(fù)健康宣教指導(dǎo)［13-14］，評分結(jié)果提示臨床癥狀越嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高。

1.3.3醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） 對病人焦慮、抑郁、恐懼等心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，用Lk法量表形式計(jì)分，8～10分為臨界值需進(jìn)一步精神評估以確診；＞10分即為焦慮或抑郁［15］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.2軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，符合正態(tài)分布者使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣60例觀察組和對照組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、PaCO2和APACHEⅡ評分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床基線資料具有可比性，見表1。

2.2兩組肺功能指標(biāo)比較觀察組肺功能指標(biāo)（VC、MVV、FEV1）較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人肺功能指標(biāo)比較/±s

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人肺功能指標(biāo)比較/±s

注：VC為肺活量，MVV為最大通氣量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30 VC/%63.63±6.16 67.16±7.07 2.062 0.044 MVV/%55.14±9.54 60.55±9.71 2.177 0.034 FEV1/%83.59±10.34 89.11±10.59 2.043 0.046

2.3兩組無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、氧合指數(shù)及CAT評分比較觀察組有1例病人在康復(fù)訓(xùn)練站起來后主訴感覺眩暈要求暫停，及時(shí)停止訓(xùn)練后主訴好轉(zhuǎn)。兩組NPPV時(shí)間、氧合指數(shù)、CAT評分比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、氧合指數(shù)及CAT評分比較/±s

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、氧合指數(shù)及CAT評分比較/±s

注：NPPV為無創(chuàng)機(jī)械通氣，CAT為自我評估測試評分

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30 NPPV時(shí)間/d 8.1±3.3 6.2±2.7 2.441 0.018氧合指數(shù)369.14±18.61 380.65±19.17 2.360 0.022 CAT/分12.02±2.78 8.82±2.82 4.426 0.000

2.4兩組焦慮抑郁評分比較觀察組肺康復(fù)訓(xùn)練后焦慮抑郁等心理狀態(tài)較肺康復(fù)訓(xùn)練前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），觀察組抑郁焦慮者（評分11～21分）的緩解率由26.67%下降至10.00%，對照組由30.00%下降至26.67%，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人焦慮抑郁評分比較/例（%）

3 討論

3.1肺康復(fù)訓(xùn)練后肺功能指標(biāo)改善NPPV可以改善通氣、緩解呼吸肌疲勞，我們提出盡早給予NPPV下低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肺康復(fù)方案，既能降低病人呼吸功、增加通氣量，從而減緩呼吸肌疲勞和改善運(yùn)動(dòng)耐力，又能提供外源性呼氣末正壓PEEP，提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，是肺康復(fù)訓(xùn)練中一項(xiàng)十分有效的輔助干預(yù)措施［16］。通過評估記錄觀察組VC、MVV、FEV1數(shù)值提高，有利于肺功能康復(fù)改善。

3.2肺康復(fù)訓(xùn)練后NPPV時(shí)間減少、氧合指數(shù)上升及CAT評分降低慢阻肺特征性表現(xiàn)即有呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降，循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以逐步使運(yùn)動(dòng)耐力上升，改善疾病臨床表現(xiàn)和提高慢阻肺病人生活質(zhì)量［17］。本研究結(jié)果顯示早期肺康復(fù)訓(xùn)練對運(yùn)動(dòng)能力提高起作用，并且使其運(yùn)動(dòng)耐力和活動(dòng)能力保持在相對較高水平上［18］。觀察組NPPV時(shí)間明顯減少且氧合指數(shù)上升、CAT自我評分下降，有利于舒適度提升促進(jìn)全身狀況改善。

3.3焦慮抑郁評分好轉(zhuǎn)本研究通過告知早期肺康復(fù)訓(xùn)練重要性及必要性，鼓勵(lì)病人提高肺康復(fù)訓(xùn)練自信心及依從性；通過醫(yī)護(hù)人員干預(yù)，實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，可顯著降低焦慮、抑郁評分，減少負(fù)面情緒影響。

早期肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)介入并在嚴(yán)格掌握早期肺康復(fù)適應(yīng)證情況下，行早期肺康復(fù)訓(xùn)練有效、安全，有利于肺功能早期恢復(fù)。結(jié)合制訂規(guī)范化呼吸肌訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案，在醫(yī)護(hù)協(xié)助下，及時(shí)調(diào)整病人康復(fù)時(shí)間和強(qiáng)度，嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。