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        持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡治療原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后濾過泡滲漏34例

        2019-09-02 08:04:16錢莉王偉阮建祥
        安徽醫(yī)藥 2019年9期
        關(guān)鍵詞:軟性鞏膜小梁

        錢莉,王偉,阮建祥

        作者單位:銅陵市人民醫(yī)院眼科,安徽 銅陵 244000

        軟性角膜接觸鏡自20世紀(jì)70年代被正式批準(zhǔn)用做繃帶鏡以來,已逐漸成為眼科疾病治療中不可缺少的一部分。近年來,角膜接觸鏡的材料、設(shè)計和生產(chǎn)技術(shù)都得到了長足的發(fā)展,其減輕疼痛、減輕術(shù)后反應(yīng)、促進(jìn)角膜傷口愈合的作用愈加顯著。目前新一代的博士倫Pure Vison(PV)鏡片,是硅酮-水凝膠材料制成的鏡片,這將很好地滿足角膜代謝的氧需求,防止角膜缺氧引起的各種合并癥,為臨床提供更大幫助[1]。青光眼小梁切除術(shù)后濾過泡滲漏是青光眼手術(shù)常見的并發(fā)癥,筆者將軟性角膜接觸鏡應(yīng)用到這一并發(fā)癥的治療中,并與傳統(tǒng)治療方法作一比較,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料選取2013年5月至2016年1月銅陵市人民醫(yī)院確診為原發(fā)性閉角型青光眼并住院治療,小梁切除術(shù)后出現(xiàn)濾過泡滲漏68例(68只眼),男23例,女45例,年齡范圍為41~78歲,術(shù)前測得最高眼壓38~81 mmHg,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,觀察組(34例34只眼)采用持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡,對照組(34例34只眼)采用傳統(tǒng)眼外小棉枕加壓包扎治療。觀察組年齡(64.2±8.4)歲,術(shù)前測得最高眼壓(57.75±9.55)mmHg,對照組年齡(64.7±7.5)歲,術(shù)前測得最高眼壓(57.12±8.81)mmHg,兩組年齡(t=0.259,P=0.797)、眼壓(t=-0.283,P=0.778),均差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩組病人基線一致,結(jié)果具有可比性。病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

        1.2手術(shù)方法所有病例均行小梁切除聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)治療,手術(shù)均由同一位具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。病人平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,表面麻醉聯(lián)合球周浸潤麻醉后開瞼,做上直肌固定吊線,做以上穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣,長約5~6 mm,暴露鞏膜并止血,再做以角膜緣為基底,1/2鞏膜厚度,3 mm×2 mm大小的梯形鞏膜瓣,分離至透明角膜內(nèi)約0.5 mm,于顳下方做角膜緣穿刺口引流少量前房水,切除2 mm×1 mm小梁組織,做寬基底的虹膜周邊切除,整復(fù)虹膜,縫合鞏膜瓣兩頂角,并做1對可拆除縫線,球結(jié)膜瓣對位間斷縫合,其中兩端結(jié)膜切口對位縫合時縫線經(jīng)過淺層鞏膜。手術(shù)結(jié)束前于角膜緣穿刺口注入復(fù)方乳酸鈉溶液以形成前房。術(shù)畢予妥布霉素及地塞米松球結(jié)膜下注射,覆蓋眼墊。手術(shù)中未出現(xiàn)眼內(nèi)出血、玻璃體溢出等并發(fā)癥。

        1.3術(shù)后情況及處理術(shù)后第2~4天發(fā)現(xiàn)68例(68只眼)出現(xiàn)濾過泡滲漏,滲漏部位為角膜緣處的結(jié)膜傷口,熒光素鈉染色可見“溪流現(xiàn)象”,同時出現(xiàn)淺前房,眼壓低。對照組采用長度2~3 cm,直徑1 cm紡錘形棉枕,局部加壓于眼瞼外的上眶緣下,濾過泡相應(yīng)處,同時覆蓋眼墊,囑病人減少活動。觀察組采用持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡,測量眼壓時無需取出接觸鏡。觀察兩組方法治療后患眼舒適度、濾過泡滲漏愈合時間和角膜水腫發(fā)生率。

        1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件。角膜水腫發(fā)生率、濾過泡滲漏愈合時間采用χ2檢驗(yàn);舒適度比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1兩組患眼舒適度比較舒適度包括異物感、視物障礙,均按無、輕度、中度和重度分別記為0~3級。0級為無異物感和視物障礙,1級為異物感,2級為異物感伴視野缺損,3級為不能視物。經(jīng)秩和檢驗(yàn),觀察組患眼舒適度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Uc=6.59,P<0.05)。見表1。

        表1 原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后濾過泡滲漏68例觀察組和對照組舒適度比較/例

        2.2兩組患眼濾過泡滲漏愈合時間比較經(jīng)過四格表資料的χ2檢驗(yàn),兩組患眼濾過泡滲漏愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.167,P=0.000)。見表2。

        表2 原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后濾過泡滲漏68例觀察組和對照組濾過泡滲漏愈合時間比較/例

        2.3兩組角膜水腫情況比較觀察組較對照組角膜水腫的發(fā)生率低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.570,P=0.033)。見表3。

        表3 原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后兩組角膜水腫發(fā)生率情況比較

        3 討論

        小梁切除術(shù)后早期濾過泡滲漏在抗青光眼術(shù)后很常見,可造成淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜滲漏、晶狀體混濁、周邊虹膜前粘連、眼內(nèi)炎等[2]。濾過泡滲漏的原因有:(1)縫線松脫;(2)結(jié)膜切口對合不佳,縫線未經(jīng)過淺層鞏膜,結(jié)膜瓣不能很好的固定;(3)絲裂霉素C浸潤結(jié)膜瓣下抑制成纖維細(xì)胞增生,阻止濾過泡的纖維化,使結(jié)膜變薄或缺如[3];(4)鞏膜瓣制作過薄或鞏膜瓣縫合過松,導(dǎo)致濾過過強(qiáng),濾過泡飽滿,結(jié)膜張力不夠而自行滲漏;(5)濾過泡下的鞏膜瓣有殘缺或壞死;(6)長期高眼壓可使球結(jié)膜組織松脆,高齡病人球結(jié)膜菲薄,術(shù)中的濾床旁球結(jié)膜處麻醉劑進(jìn)針和上直肌固定鑷的使用均可損傷球結(jié)膜。

        目前的方法有:(1)局部加壓包扎制動,同時囑病人減少活動;(2)傷口探查,加固縫合鞏膜瓣或結(jié)膜瓣;(3)結(jié)膜修復(fù)術(shù),目前可應(yīng)用的材料有自體結(jié)膜、新鮮羊膜、人工羊膜;(4)對有濾過泡下的鞏膜瓣有殘缺或壞死者可采取板層鞏膜移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)[4]。

        傳統(tǒng)眼外小棉枕加壓包扎治療小梁切除術(shù)后濾過泡滲漏的優(yōu)點(diǎn)有眼球制動明顯,可以減少結(jié)膜的摩擦促進(jìn)傷口愈合,顯效較快。缺點(diǎn)有(1)加壓包扎不易過久,否則不易再形成功能性濾泡,導(dǎo)致眼壓升高;(2)包扎后,無法使用滴眼劑;(3)對于獨(dú)眼的病人,包扎患眼則對病人的行動造成極大的不方便;(4)紡錘形小棉枕放置位置不當(dāng)則不能起到抵壓濾過泡的作用,反而會壓迫到角膜導(dǎo)致前房消失,角膜水腫。對照組中有4只眼在濾過泡結(jié)膜傷口愈合后很快出現(xiàn)眼壓升高就與加壓時間較長導(dǎo)致未形成功能性濾過泡有關(guān),我們及時給予濾過泡分離并注射少量抗代謝藥物后濾過泡形成,眼壓降低。另6只眼經(jīng)局部加壓濾過泡滲漏情況無改善,出現(xiàn)角膜水腫,前房消失,此與紡錘形小棉枕放置位置不當(dāng)有關(guān)。小棉枕加壓需要嚴(yán)格一致的松緊、位置及壓力,且這些均依靠醫(yī)生的操作完成,每次操作存在誤差,小棉枕加壓不當(dāng)會導(dǎo)致角膜和晶體貼近,從而至角膜水腫,加重病情。

        軟性角膜接觸鏡,又稱為治療性角膜接觸鏡,鏡片直徑較大、配適相對較緊,主要用于眼表疾病治療的是親水性角膜接觸鏡,又稱為繃帶型角膜接觸鏡。由于鏡片整個覆蓋在角膜表面,使角膜的創(chuàng)口、裸露的神經(jīng)、上皮細(xì)胞或淚膜等都不直接暴露于外界,故能起到類似于繃帶的效果,而繃帶鏡片的主要作用機(jī)制包括:緩解疼痛、促進(jìn)角膜愈合、機(jī)械性支持與保護(hù)、封閉角膜創(chuàng)口、維持眼表濕潤、藥物載體等作用[5]。

        博士倫純視軟性角膜接觸鏡主要用于臨床眼表和角膜相關(guān)疾病、眼表外傷、角膜屈光手術(shù)后的治療,臨床上多有報道[6-8]。在青光眼濾過手術(shù)后早期濾過泡滲漏治療中取得良好效果,也有文獻(xiàn)報道[9],但篇數(shù)較少。

        純視軟性角膜接觸鏡有以下特征:材料為硅水凝膠,透氧性Dk/t達(dá)到110,含水量36%,直徑14.0 mm,中央厚度0.09 mm,基弧8.6 mm,彈性模量為1.1,屈光度為零光度。

        觀察組中采用持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡治療小梁切除術(shù)后濾過泡滲漏,其優(yōu)點(diǎn)有:(1)透氧性好,能確保21 d持續(xù)過夜配戴;(2)含水量高,在保證眼表濕度、配戴舒適度的同時不額外吸收眼表水份;(3)鏡片直徑14 mm,正好可以覆蓋角膜緣的結(jié)膜傷口,且定位良好;(4)中心厚度0.09 mm,保證繃帶壓迫作用,其機(jī)械繃帶作用可以避免角膜神經(jīng)的暴露,從而緩解疼痛及促進(jìn)上皮修復(fù)[10];(5)良好的基弧值確保配適松緊合宜,避免鏡片過度移動;(6)鏡片軟硬度好,舒適度佳,配戴容易,摘取方便;(7)零光度使病人的屈光狀態(tài)未發(fā)生改變,視物舒適度不變,且對于獨(dú)眼的病人,避免了包扎所造成的無法視物,從而也就避免了生活上的不便;(8)便于觀察病情,不影響滴眼劑的應(yīng)用,避免了包蓋引起的角膜缺氧及結(jié)膜囊溫度升高可能引起的細(xì)菌繁衍,減少了繼發(fā)感染的概率[11];(9)最新的研究顯示硅水凝膠鏡片聯(lián)合自體血清滴眼液治療持續(xù)性角膜上皮缺損平均12 d以后全部愈合,可見硅水凝膠鏡片除了起到繃帶作用外,還發(fā)揮了緩釋藥物的作用[12];(10)持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡,測量眼壓是不需要取出接觸鏡,因?yàn)榭噹徒悄そ佑|鏡幾乎不影響眼壓的測量結(jié)果[13-14]。缺點(diǎn)有:因?yàn)榻佑|鏡的繃帶加壓壓力不高,所以治療時間較長。觀察組中有32只眼經(jīng)過持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡最終都結(jié)膜傷口愈合,時間各有長短。繃帶鏡雖然對于遠(yuǎn)期的眼壓控制和小棉枕沒有區(qū)別,但是可以減少小棉枕加壓導(dǎo)致的角膜水腫。所有病例未出現(xiàn)角膜水腫,前房消失且病人視物無障礙,所以不論對醫(yī)生還是病人,都沒有出現(xiàn)焦慮,急躁的情緒,都能十分耐心的進(jìn)行治療。2只眼治療效果欠佳,出現(xiàn)前房消失,是因?yàn)闉V過泡結(jié)膜傷口滲漏較嚴(yán)重,所以再次結(jié)膜傷口加固縫合并再次持續(xù)配戴角膜接觸鏡,之后4 d濾過泡無滲漏,前房形成。博士倫純視軟性角膜接觸鏡有良好的基弧值確保配適松緊合宜,對濾過泡無明顯外壓力,亦可避免因小棉枕加壓治療滲漏濾過泡愈合后出現(xiàn)的眼壓暫時升高,此觀察中無一例出現(xiàn)配戴接觸鏡過程中的眼壓升高現(xiàn)象。

        總之,對于青光眼小梁切除術(shù)后早期濾過泡滲漏,持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡和小棉枕加壓治療均能取得良好效果,兩者各有利弊,但在治療的便捷、角膜水腫的發(fā)生率、病人的舒適度和醫(yī)患雙方配合上,持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡更顯示出他的優(yōu)勢。因此我們認(rèn)為,持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡不僅用于治療角膜病變,更能擴(kuò)大它的應(yīng)用范圍,只要掌握好時機(jī)和適應(yīng)證,把它應(yīng)用到治療青光眼小梁切除術(shù)后早期濾過泡滲漏是安全、有效的方法。

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