陳紅梅

作者單位：中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230001

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化到來(lái)，心腦血管疾病病人的比例和數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)［1］，其中高血壓腦出血（HCH）作為臨床高血壓病中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病是由于病人在長(zhǎng)期腦血壓以及腦動(dòng)脈血管病變的作用下，使得腦血管小動(dòng)脈發(fā)生破裂引起的出血性疾?。?］。由于該病發(fā)生較為突然且臨床表現(xiàn)形式多樣，同時(shí)病情進(jìn)展迅速，若未得到及時(shí)救治則會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，因此具有較高的致殘和致死率，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［3］。本研究特針對(duì)高血壓腦出血病人提出超早期康復(fù)護(hù)理介入干預(yù)，以了解對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取安徽省立醫(yī)院2016年8月至2017年6月收治的40例HCH病人作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于發(fā)病24 h內(nèi)入院，發(fā)病前有明確高血壓史；②符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③年齡40～80歲，且高血壓史超過(guò)5年以上；④病人及家屬均被告知本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常、腦干出血致四肢癱瘓者、昏迷或意識(shí)功能障礙、原發(fā)性腦室出血、既往腦卒中病史、顱內(nèi)動(dòng)脈畸形或顱內(nèi)腫瘤、已形成腦疝以及嚴(yán)重精神疾病導(dǎo)致無(wú)法正常溝通交流者。

表1 高血壓腦出血40例觀察組和對(duì)照組一般資料比較

其中2017年1月前接受臨床常規(guī)康復(fù)護(hù)理的對(duì)照組，2017年1月后給予超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的20例病人作為觀察組。其中對(duì)照組中男12例，女8例，年齡范圍為44～78歲，年齡（56.23±8.41）歲，高血壓史（10.63±2.38）年，出血部位：基底結(jié)節(jié)14例，顳頂枕葉出血4例，顳葉出血2例，均給予臨床常規(guī)康復(fù)護(hù)理；觀察組病人中男14例，女6例，年齡范圍為45～76歲，年齡（55.80±8.75）歲，高血壓史（9.98±2.45）年，出血部位：基底結(jié)節(jié)13例，顳頂枕葉出血4例，顳葉出血3例，均給予超早期康復(fù)護(hù)理介入。兩組病人在以上性別、年齡、高血壓史、出血部位、出血側(cè)別、出血量以及NIHSS評(píng)分等一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2護(hù)理方法兩組病人確診入院后均積極控制血壓、血糖，給予脫水降顱內(nèi)壓、腦保護(hù)劑量、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、防治并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療，其中對(duì)照組均給予臨床常規(guī)康復(fù)護(hù)理，如進(jìn)行常規(guī)性功能鍛煉、對(duì)肢體進(jìn)行主動(dòng)性或被動(dòng)性活動(dòng)、對(duì)病人進(jìn)行健康教育、飲食和藥物指導(dǎo)、心理護(hù)理干預(yù)、呼吸道以及口腔護(hù)理等；觀察組病人均在基礎(chǔ)治療病情穩(wěn)定的48 h后給予超早期康復(fù)護(hù)理介入，循序漸進(jìn)的開(kāi)展相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理。具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立護(hù)理干預(yù)小組 科室成立了超早期康復(fù)護(hù)理介入小組（以下簡(jiǎn)稱“小組”），小組組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)護(hù)理干預(yù)的溝通、協(xié)調(diào)、監(jiān)控與指導(dǎo)；另選拔4～6名科室從業(yè)資歷深、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、親和力好、溝通及表達(dá)能力突出且有一定心理專業(yè)基礎(chǔ)的護(hù)師、護(hù)士作為組員，主要負(fù)責(zé)超早期康復(fù)護(hù)理的實(shí)施。小組通過(guò)多輪討論明確了高血壓腦出血病人超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容及實(shí)施細(xì)則，同時(shí)整理形成了與之匹配的相關(guān)評(píng)估量表。所有成員均參加了護(hù)患溝通技巧、高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制、超早期康復(fù)護(hù)理方法及技能操作等培訓(xùn)，且均理論及操作技能考核通過(guò)后方可上崗。

1.2.2超早期體位護(hù)理 病人入院后第一時(shí)間由小組專業(yè)護(hù)士幫助病人取個(gè)體舒適體位，如仰臥位、患側(cè)臥位或健側(cè)臥位，但為了牽張軀干，減少痙攣，提高病人患側(cè)自身感覺(jué)的輸入，應(yīng)盡可能的鼓勵(lì)并幫助病人取患側(cè)臥位，即先將病人患側(cè)肩胛帶輕緩前伸并輕拉出肩關(guān)節(jié)，期間避免受壓而造成病人疼痛，其次外展、外旋手臂，分別伸展肘關(guān)節(jié)及手指，采用軟枕墊高腰背部；最后分別向前屈曲健側(cè)下肢、患側(cè)下肢，兩側(cè)下肢間以軟枕隔開(kāi)。

1.2.3超早期語(yǔ)言功能干預(yù) 在病人意識(shí)清楚情況下，鼓勵(lì)病人及早進(jìn)行簡(jiǎn)單的發(fā)音訓(xùn)練，如唇齒音和舌前音訓(xùn)練，該項(xiàng)訓(xùn)練可以促進(jìn)病人唇、舌、軟腭、喉及周邊肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。

1.2.4床上功能訓(xùn)練指導(dǎo) 病人發(fā)病后24～48 h待病情基本穩(wěn)定后即可開(kāi)展床上功能康復(fù)訓(xùn)練，如患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練，每次0.5 h，每天2～3次，動(dòng)作應(yīng)輕、緩，避免暴力，活動(dòng)時(shí)先近心端關(guān)節(jié)，后至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，各關(guān)節(jié)每次活動(dòng)8～10次，活動(dòng)范圍盡可能的以正常人活動(dòng)范圍標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)到位。為了盡快過(guò)渡到輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，臨床可依據(jù)病人個(gè)體恢復(fù)情況及早開(kāi)展誘發(fā)肢體的主動(dòng)性活動(dòng)，以增加病人本體多種感覺(jué)刺激，提高其感覺(jué)反饋。如肩前屈運(yùn)動(dòng)：病人取仰臥位，雙掌相觸，患側(cè)肢體拇指置上，手指交叉相握，利用肩臂帶動(dòng)伸直肘并做肩前屈全范圍運(yùn)動(dòng)，同時(shí)由專業(yè)護(hù)士對(duì)病人患側(cè)肢體進(jìn)行按摩、敲打、拿捏以反饋刺激病人大腦；如以健側(cè)翻身、起坐的床上轎式運(yùn)動(dòng)等。該階段的康復(fù)訓(xùn)練以預(yù)防痙攣、防止并發(fā)癥為主，同時(shí)為后期主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。

1.2.5心理護(hù)理 與病人深入溝通建立良好的護(hù)患信任關(guān)系，觀察病人情緒變化，了解病人不良情緒來(lái)源及表現(xiàn)，針對(duì)性的為其制定心理支持干預(yù)方案。如對(duì)心中郁結(jié)病人，可采用溫柔性語(yǔ)言引導(dǎo)其述說(shuō)，通過(guò)傾聽(tīng)與其達(dá)成情感共鳴，合理滿足病人的需求；對(duì)于緊張、恐懼病人給予鼓勵(lì)；對(duì)于情緒悲觀病人可與病人家屬一同對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助病人回憶生活中具有重要意義的事件并給予正面性的語(yǔ)言評(píng)價(jià)，幫助病人建立積極向上的生活態(tài)度，提高病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer（FMA）量表［5］對(duì)兩組病人護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)后2個(gè)月的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包括上肢為33項(xiàng)，下肢17項(xiàng)，每項(xiàng)2分，總分100分，得分越高說(shuō)明病人的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好；其中嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙（Ⅰ級(jí)）：FMA評(píng)分＜50分；明顯運(yùn)動(dòng)障礙（Ⅱ級(jí)）：FMA評(píng)分≥50，但≤84分；中度運(yùn)動(dòng)障礙（Ⅲ級(jí)）：FMA評(píng)分≥85，但≤95分；輕度運(yùn)動(dòng)障礙（Ⅳ級(jí)）：FMA評(píng)分≥96，但≤99分。

采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分法中的巴氏指數(shù)（Barthel指數(shù)）［6］對(duì)兩組病人護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)后2個(gè)月的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表主要包括洗澡、修飾、進(jìn)餐、穿衣、用廁、大小便控制、上下樓梯、床椅移動(dòng)、平地走等內(nèi)容，總分100分，分值越高說(shuō)明病人日常生活能力越好，其中ADL＞60分視為良，病人生活自理能力較好，能基本自理；以ADL＞41，但≤60分視為中，病人生活自理能力不強(qiáng)，需要幫助完成；以ADL＞20，但≤40分視為差，病人生活自理能力較弱，依賴明顯［7］。

上述2項(xiàng)量表均在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中獲得了廣泛應(yīng)用，其信效度也獲得了認(rèn)可。本研究在實(shí)施前專門就上述2項(xiàng)量表展開(kāi)預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示量表各維度Cronbach’sα系數(shù)均＞0.84，信度均＞0.87，符合本研究使用要求。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0版軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例及率表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)使用±s表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)（組間為成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)為配對(duì)t檢驗(yàn)）；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)理干預(yù)前后FMA評(píng)分及評(píng)級(jí)比較兩組護(hù)理干預(yù)后2個(gè)月的FMA評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善，干預(yù)后觀察組的FMA評(píng)分及評(píng)級(jí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組護(hù)理干預(yù)前后ADL評(píng)分及評(píng)級(jí)比較兩組護(hù)理干預(yù)后2個(gè)月的Barthel指數(shù)均較干預(yù)前顯著提高，干預(yù)后觀察組病人的Barthel指數(shù)及ADL評(píng)級(jí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

HCH病人由于腦部出血的緣故，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)部位受到嚴(yán)重?fù)p傷，因此導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變性壞死，使得病人出現(xiàn)諸如頭暈頭痛、意識(shí)淡漠或模糊、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及語(yǔ)言功能的喪失，嚴(yán)重制約病人的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。研究指出針對(duì)HCH病人給予康復(fù)護(hù)理，能夠顯著改善其預(yù)后，一般認(rèn)為HCH病人在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練效果顯著［8］。但王天舒等［9］的在研究中就提出待HCH病人生命體征穩(wěn)定后、意識(shí)清晰且癥狀不再繼續(xù)惡化后便給予超早期康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)促進(jìn)病人的運(yùn)動(dòng)功能以及生活質(zhì)量都起到積極的促進(jìn)作用，本研究的開(kāi)展便是基于此而進(jìn)行，因此符合臨床需要，具有參考性和指導(dǎo)性。

表2 高血壓腦出血40例觀察組和對(duì)照組護(hù)理干預(yù)2個(gè)月前后FMA評(píng)分及評(píng)級(jí)比較

表3 高血壓腦出血40例觀察組和對(duì)照組護(hù)理干預(yù)2個(gè)月前后ADL評(píng)分及評(píng)級(jí)比較

本研究中護(hù)理人員通過(guò)超早期體位護(hù)理和語(yǔ)言功能干預(yù)［10］，其目的在于不斷增強(qiáng)和鞏固病人中樞神經(jīng)的感覺(jué)信息，充分激發(fā)和發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償功能；此外護(hù)理人員還加強(qiáng)了對(duì)觀察組病人進(jìn)行床上功能的訓(xùn)練指導(dǎo)［11］，這一方面能夠激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感度，有效預(yù)防由于長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的身體機(jī)能衰退；另一方面通過(guò)積極的、準(zhǔn)確的康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)癱瘓部位的血液流動(dòng)，使得損傷部位的神經(jīng)獲得營(yíng)養(yǎng)支持；再者通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練使得原本因疾病而休眠的突觸被重新激活、活化、修復(fù)和再生，因此對(duì)腦組織的功能恢復(fù)和重組起到有效促進(jìn)作用。故本研究中不僅兩組護(hù)理干預(yù)后2個(gè)月的FMA評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善，而且干預(yù)后觀察組的FMA評(píng)分及評(píng)級(jí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組；這充分說(shuō)明早期康復(fù)對(duì)HCH病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能起到積極的改善作用。

此外在研究中護(hù)理人員還針對(duì)性地實(shí)施積極的心理護(hù)理［12］，這是因?yàn)镠CH病人由于受到疾病的困擾多伴有較為嚴(yán)重的心理負(fù)性情緒，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、苦悶甚至產(chǎn)生輕生意圖，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后恢復(fù)。因此在實(shí)施超早期的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)過(guò)程中，輔以必要的心理護(hù)理，使得病人能夠更加自信、更加積極的參與和配合到康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中，確保了治療效果和生活質(zhì)量的提高，這在本研究表3結(jié)果中獲得了證實(shí)，并且在韓華等［13］的研究中也獲得了相一致的結(jié)果；故超早期康復(fù)護(hù)理介入對(duì)HCH病人的效果值得肯定。

綜上所述，臨床上針對(duì)HCH病人給予超早期康復(fù)護(hù)理介入，不僅能夠顯著改善其術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，而且還會(huì)顯著提高病人術(shù)后的生活能力，因此值得臨床推廣應(yīng)用。