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        連續(xù)性腎臟替代治療不同射血分?jǐn)?shù)心力衰竭伴腎功能不全66例

        2019-09-02 08:04:14李銀宋杰黎敬鋒
        安徽醫(yī)藥 2019年9期
        關(guān)鍵詞:差值心衰腎功能

        李銀 ,宋杰,黎敬鋒

        作者單位:1南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210008;2滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 滁州 239000;3南京鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇 南京 210008

        心力衰竭是一種常見的臨床綜合征,具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)。心力衰竭病人常合并不同程度的容量過(guò)負(fù)荷,而由其引起的體、肺循環(huán)淤血的癥狀和體征是促使慢性心力衰竭病人反復(fù)住院治療的主要原因[1]。利尿劑作為心力衰竭治療的基石,雖然可以一定程度上糾正容量過(guò)負(fù)荷,但仍然無(wú)法回避藥物副作用、利尿劑抵抗等問(wèn)題。尤其是當(dāng)心力衰竭合并腎功能不全時(shí),常規(guī)藥物治療的效果更差。近年來(lái),連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)作為糾正容量過(guò)負(fù)荷的一種有效手段開始逐步應(yīng)用于心血管??祁I(lǐng)域。由于其具有精確調(diào)控水電解質(zhì)及酸堿平衡、清除毒素的能力,且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚微,目前已越來(lái)越多的應(yīng)用于心力衰竭伴容量過(guò)負(fù)荷病人的臨床治療中,并取得顯著臨床效果。

        左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是臨床評(píng)估心力衰竭病人的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭病人中近半數(shù)LVEF正常或接近正常[2-5],稱為L(zhǎng)VEF保留的心衰(HF-PEF),以此區(qū)別于LVEF降低的心衰(HFREF)。而介于上述兩者之間的LVEF40%~49%的臨界狀態(tài)者(HF-mrEF),由于其人群特點(diǎn)及治療、預(yù)后情況均與HF-REF類似[6],故大部分臨床研究均將50%作為分類的切點(diǎn)。本研究比較不同LVEF心力衰竭伴腎功能不全病人行CRRT治療相關(guān)臨床指標(biāo)變化,評(píng)估其療效,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料選取2016年12月至2017年12月滁州市第一人民醫(yī)院心力衰竭伴腎功能不全病人66例,均在規(guī)范內(nèi)科治療基礎(chǔ)上行CRRT治療。年齡范圍為40~91歲,其中男性22例,女性44例;其中紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)42例,Ⅳ級(jí)24例。依據(jù)CRRT治療前的LVEF分為兩組,LVEF保留組33例(LVEF≥50%)和LVEF降低組33例(<50%)。所有病人均充分告知并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

        兩組病人CRRT治療前一般情況比較,除N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)及LVEF外均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 心力衰竭伴腎功能不全66例CRRT治療前LVEF保留組和LVEF降低組一般資料比較

        1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)符合2014年中國(guó)心力衰竭診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn),心力衰竭診斷明確。(2)年齡>18歲的心力衰竭病人。(3)肌酐(Cr)>106 μmol/L定義為腎功能不全。

        1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心肌梗死、膿毒血癥等病因或誘因未糾正的心力衰竭病人;(2)病毒性心肌炎、輸液或輸血過(guò)量或過(guò)速等原因造成的急性心力衰竭病人;(3)膿毒血癥;(4)肥厚型心肌病、限制型心肌病等;(5)嚴(yán)重室性心律失常;(6)妊娠、哺乳及不能口服藥物者;(7)近期急性腦血管病病人;(8)肝素抗凝禁忌證;(9)存在行深靜脈穿刺禁忌證者。

        1.4治療方法

        1.4.1常規(guī)治療方法 所有入組病人依據(jù)相關(guān)治療指南及病人病情給予治療,規(guī)范化抗心力衰竭治療藥物包括β受體阻滯劑、利尿劑等。

        1.4.2CRRT方法 雙腔血濾管置入位置取右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈;采用百特公司Prisma Flex型號(hào)機(jī)器及HF1000型濾器;依據(jù)病人血?dú)夥治?、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境指標(biāo)個(gè)體化配置置換液,并定時(shí)(4~6 h)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),適時(shí)調(diào)整置換液配方;采用普通肝素抗凝,定時(shí)(4~6 h)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),調(diào)整肝素劑量;均選擇CVVH或CVVHDF模式,同一使用前稀釋+后稀釋方式輸入置換液(500~2 000 mL/h),血流速100~180 mL/h。CRRT治療期間超濾液體量及速度、治療時(shí)間及治療間隔等由固定醫(yī)師依據(jù)病人相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病人病情及治療耐受情況決定。

        CRRT治療終點(diǎn):由固定醫(yī)師綜合淤血癥狀和水腫的緩解程度、超濾總量、中心靜脈壓(CVP)、紅細(xì)胞比容(HCT)等指標(biāo)進(jìn)行判斷[7]。

        1.5觀察指標(biāo)

        1.5.1臨床指標(biāo) 分別測(cè)定并記錄兩組病人CRRT治療前及治療終止后6分鐘步行試驗(yàn)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、Cr指標(biāo),評(píng)估療效。比較兩組CRRT治療時(shí)間、治療期間超濾液體總量、住院時(shí)間、CRRT次數(shù)、治療模式等。同時(shí)隨訪病人至出院后30 d,比較兩組30 d再住院率及全因死亡率。

        1.5.2LVEF測(cè)定 所有病人分別于CRRT治療前及治療結(jié)束后進(jìn)行床旁超聲檢查。采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀,于心尖四腔、兩腔切面以雙平面Simpson法計(jì)算LVEF,測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期并取其均值。

        1.6療效判定心衰癥狀和體征明顯消退,心功能由Ⅳ級(jí)恢復(fù)到Ⅱ級(jí)或由Ⅲ級(jí)恢復(fù)到I級(jí)定為顯效;心衰癥狀和體征有所改善,心功能由Ⅳ級(jí)恢復(fù)到Ⅲ級(jí)或由Ⅲ級(jí)恢復(fù)到Ⅱ級(jí)定為有效;心衰癥狀和體征無(wú)變化、惡化或死亡定為無(wú)效。總有效率=(顯效例+有效例)/總例數(shù)×100%。

        1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示,采用t檢驗(yàn)(組間比較為成組t檢驗(yàn),組內(nèi)前后比較為配對(duì)t檢驗(yàn)),計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1兩組CRRT治療強(qiáng)度比較所有病人均順利完成CRRT治療,CRRT治療過(guò)程中無(wú)中途被迫下機(jī)及死亡病例。兩組病人CRRT治療時(shí)間、超濾液體量、CRRT上機(jī)次數(shù)、治療模式及住院時(shí)間比較,均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        2.2兩組CRRT治療前后相關(guān)指標(biāo)比較兩組治療前后MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、CRP、Cr、LVEF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3,4。兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)的差值比較,CRP、Cr的差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、LVEF的差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表5。

        表2 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療強(qiáng)度比較

        表3 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF降低組CRRT治療前后指標(biāo)比較/±s

        表3 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF降低組CRRT治療前后指標(biāo)比較/±s

        注:配對(duì)t檢驗(yàn)(各指標(biāo)治療前后差值未予列示),LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù),CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療,MAP為平均動(dòng)脈壓,NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原,CRP為C反應(yīng)蛋白,Cr為肌酐

        時(shí)間治療前治療后配對(duì)t值P值6分鐘步行試驗(yàn)/m 289.55±80.88 395.73±87.93-6.520<0.01 MAP/mmHg 84.21±8.13 83.55±10.05 0.334 0.740 NT-pro BNP/(pg/mL)5 870.37±1 373.39 2 975.27±1 048.58 21.201<0.01 LVEF/%35.47±4.71 40.47±2.41-7.730<0.01 CRP/(mg/L)22.49±3.43 10.56±3.38 14.309<0.01 Cr/(μmol/L)350.82±65.08 147.36±91.35 15.960<0.01

        表4 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組CRRT治療前后指標(biāo)比較/±s

        表4 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組CRRT治療前后指標(biāo)比較/±s

        注:配對(duì)t檢驗(yàn)(各指標(biāo)治療前后差值未予列示),LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù),CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療,MAP為平均動(dòng)脈壓,NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原,CRP為C反應(yīng)蛋白,Cr為肌酐

        時(shí)間治療前治療后配對(duì)t值P值6分鐘步行試驗(yàn)/m 313.82±62.48 392.55±69.07-37.588<0.01 MAP/mmHg 84.97±8.48 81.73±9.63 1.357 0.184 NT-proBNP/(pg/mL)4 405.34±1 528.99 2 304.36±1 036.86 11.641<0.01 LVEF/%56.62±4.19 57.96±4.43-2.144 0.040 CRP/(mg/L)21.52±4.16 8.25±3.20 17.565<0.01 Cr/(μmol/L)319.64±87.70 110.09±34.20 19.156<0.01

        表5 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療前后指標(biāo)差值比較/±s

        表5 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療前后指標(biāo)差值比較/±s

        注:配對(duì)t檢驗(yàn)(各指標(biāo)治療前后差值未予列示),LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù),CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療,NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原,CRP為C反應(yīng)蛋白,Cr為肌酐

        組別LVEF降低組LVEF保留組配對(duì)t值P值例數(shù)33 33 6分鐘步行試驗(yàn)差值/m-97.09±16.50-78.73±12.03-5.166<0.01 NT-proBNP差值/(pg/mL)2 895.10±784.46 2 124.68±647.01 4.352<0.01 LVEF差值/%-5.09±3.68-1.37±3.61-4.143<0.01 CRP差值/(mg/L)12.91±3.64 12.28±3.76 0.689 0.493 Cr差值/(μmol/L)203.45±73.23 209.55±62.84-0.363 0.718

        2.3兩組治療效果比較LVEF降低組病人經(jīng)CRRT治療后,顯效24例、有效6例、無(wú)效3例,總有效率為90.91%。LVEF保留組病人顯效18例、有效11例、無(wú)效4例,總有效率為87.88%。兩組療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.417,P=0.157),見表6。

        表6 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組治療效果比較/例

        2.4兩組30 d內(nèi)再住院率及全因死亡率比較所有66例病人均完成隨訪,無(wú)丟失病例。兩組病人30 d內(nèi)再住院率及全因死亡率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表7。

        表7 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較/例(%)

        2.5不良反應(yīng)所有病人均無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、明顯皮膚黏膜或臟器出血、嚴(yán)重低血壓、失衡綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。LVEF降低組不良反應(yīng)包括低血壓3例,穿刺點(diǎn)局部滲血2例;LVEF保留組不良反應(yīng)包括低血壓1例,穿刺點(diǎn)局部滲血3例,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段。利尿劑作為心力衰竭病人的一線治療,在臨床上已使用多年,但其并不能充分解決心力衰竭病人的液體潴留問(wèn)題,同時(shí)利尿劑抵抗、利尿劑相關(guān)的水電解質(zhì)紊亂、以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活[8]等也困擾醫(yī)師的臨床抉擇。近年來(lái),雖然心力衰竭在藥物治療方面取得了一定的進(jìn)展,但仍有部分經(jīng)規(guī)范化藥物治療的病人,心力衰竭的癥狀和體征得不到有效緩解,容量過(guò)負(fù)荷情況得不到有效糾正。尤其是當(dāng)心力衰竭合并腎功能不全時(shí),螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等藥物的使用受到限制,治療更加棘手。

        隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展,其臨床應(yīng)用范圍已從單純的腎臟病??祁I(lǐng)域逐步擴(kuò)展到重癥醫(yī)學(xué)其他??祁I(lǐng)域。CRRT作為臨床上廣泛應(yīng)用的血液凈化技術(shù)之一,具有血液透析與血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)又具有置換液配方的可調(diào)性及濾器的高生物相容性、溶質(zhì)清除率高、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境能力極強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[9],可完成水電解質(zhì)及酸堿平衡的精確調(diào)控,能夠根據(jù)病人不同的病情需要及內(nèi)環(huán)境情況實(shí)現(xiàn)以病人為導(dǎo)向的個(gè)體化治療。目前CRRT治療已開始應(yīng)用于心血管病領(lǐng)域,尤其是心力衰竭伴容量過(guò)負(fù)荷狀態(tài)的治療,并取得良好的治療效果[10-11]。

        隨著心力衰相關(guān)研究的進(jìn)展,基于LVEF的心力衰竭分類方法已為廣大臨床工作者所廣泛接受。LVEF保留的心衰的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療的反應(yīng)等均有別于LVEF降低的心衰[12-13]。本研究中兩組病人治療前后MAP水平無(wú)明顯變化,提示CRRT治療對(duì)不同類型的心力衰竭伴腎功能異常病人的循環(huán)影響甚微,治療耐受性較好。兩組病人在CRRT治療后,6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、LVEF均不同程度改善,同時(shí)容量過(guò)負(fù)荷相關(guān)的癥狀和體征也得到不同程度改善(LVEF降低組總有效率為90.91%,LVEF保留組總有效率為87.88%),提示對(duì)伴明顯容量過(guò)負(fù)荷的心力衰竭病人,無(wú)論其LVEF降低抑或保留,CRRT治療均有效,這也與既往的相關(guān)研究結(jié)果相吻合。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),LVEF降低組病人治療前后6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、LVEF的改善程度高于LVEF保留組(P<O.05),提示LVEF降低病人對(duì)CRRT治療存在更好的治療反應(yīng)性。這可能與兩類心力衰竭的心臟重塑情況不同有關(guān)[14],LVEF保留病人以向心性肥厚為主,有明顯的舒張功能不全,表現(xiàn)為心肌僵硬度增加和順應(yīng)性降低,而LVEF降低病人以離心性肥厚為主,以收縮功能受損更為顯著[15]。

        在心力衰竭病人中,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎癥因子的過(guò)度激活,在心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用,它是促進(jìn)心室重塑,導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵途徑。兩組病人治療前后CRP和Cr指標(biāo)的改善提示CRRT治療在心力衰竭伴腎功能異常病人中不僅可通過(guò)減輕容量過(guò)負(fù)荷改善心功能,而且可以清除血液中毒素及炎癥介質(zhì)[16-17],進(jìn)一步改善心力衰竭病人的內(nèi)環(huán)境。兩組間比較發(fā)現(xiàn)治療前后CRP和Cr的差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),進(jìn)一步提示代謝產(chǎn)物及炎癥因子清除主要得益于CRRT治療,而與何種類型的心衰無(wú)關(guān)。

        既往觀點(diǎn)認(rèn)為,LVEF保留的病人的總體預(yù)后要優(yōu)于LVEF降低的病人。但新近的研究提示[18-19],二者預(yù)后相似。GWTG-HF 2014研究雖然提示HFrEF組的死亡率稍高于HFpEF組,但調(diào)整危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)兩者死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。本研究顯示兩組病人再住院率及全因死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與相關(guān)文獻(xiàn)符合。

        綜上所述,CRRT可明顯改善心力衰竭伴腎功能不全病人的容量過(guò)負(fù)荷狀態(tài),療效確切,不良反應(yīng)甚微。LVEF降低病人較LVEF保留病人對(duì)CRRT治療存在更好的治療反應(yīng)性,但兩者預(yù)后無(wú)明顯差異。本研究樣本量較少,存在一定的局限性,尚需進(jìn)一步研究以完善。另外,不同的CRRT介入時(shí)機(jī)會(huì)否會(huì)對(duì)疾病的治療及預(yù)后產(chǎn)生其他影響將是今后研究的一個(gè)方向。

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