李銀 ，宋杰，黎敬鋒

作者單位：1南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210008；2滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 滁州 239000；3南京鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210008

心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點。心力衰竭病人常合并不同程度的容量過負荷，而由其引起的體、肺循環(huán)淤血的癥狀和體征是促使慢性心力衰竭病人反復住院治療的主要原因［1］。利尿劑作為心力衰竭治療的基石，雖然可以一定程度上糾正容量過負荷，但仍然無法回避藥物副作用、利尿劑抵抗等問題。尤其是當心力衰竭合并腎功能不全時，常規(guī)藥物治療的效果更差。近年來，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為糾正容量過負荷的一種有效手段開始逐步應用于心血管?？祁I域。由于其具有精確調控水電解質及酸堿平衡、清除毒素的能力，且對血流動力學影響甚微，目前已越來越多的應用于心力衰竭伴容量過負荷病人的臨床治療中，并取得顯著臨床效果。

左心室射血分數(shù)（LVEF）是臨床評估心力衰竭病人的重要指標。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人中近半數(shù)LVEF正?；蚪咏＃?-5］，稱為LVEF保留的心衰（HF-PEF），以此區(qū)別于LVEF降低的心衰（HFREF）。而介于上述兩者之間的LVEF40%～49%的臨界狀態(tài)者（HF-mrEF），由于其人群特點及治療、預后情況均與HF-REF類似［6］，故大部分臨床研究均將50%作為分類的切點。本研究比較不同LVEF心力衰竭伴腎功能不全病人行CRRT治療相關臨床指標變化，評估其療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年12月至2017年12月滁州市第一人民醫(yī)院心力衰竭伴腎功能不全病人66例，均在規(guī)范內(nèi)科治療基礎上行CRRT治療。年齡范圍為40～91歲，其中男性22例，女性44例；其中紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ級42例，Ⅳ級24例。依據(jù)CRRT治療前的LVEF分為兩組，LVEF保留組33例（LVEF≥50%）和LVEF降低組33例（＜50%）。所有病人均充分告知并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

兩組病人CRRT治療前一般情況比較，除N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）及LVEF外均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 心力衰竭伴腎功能不全66例CRRT治療前LVEF保留組和LVEF降低組一般資料比較

1.2入選標準（1）符合2014年中國心力衰竭診療指南診斷標準，心力衰竭診斷明確。（2）年齡＞18歲的心力衰竭病人。（3）肌酐（Cr）＞106 μmol/L定義為腎功能不全。

1.3排除標準（1）甲狀腺功能亢進、急性心肌梗死、膿毒血癥等病因或誘因未糾正的心力衰竭病人；（2）病毒性心肌炎、輸液或輸血過量或過速等原因造成的急性心力衰竭病人；（3）膿毒血癥；（4）肥厚型心肌病、限制型心肌病等；（5）嚴重室性心律失常；（6）妊娠、哺乳及不能口服藥物者；（7）近期急性腦血管病病人；（8）肝素抗凝禁忌證；（9）存在行深靜脈穿刺禁忌證者。

1.4治療方法

1.4.1常規(guī)治療方法 所有入組病人依據(jù)相關治療指南及病人病情給予治療，規(guī)范化抗心力衰竭治療藥物包括β受體阻滯劑、利尿劑等。

1.4.2CRRT方法 雙腔血濾管置入位置取右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈；采用百特公司Prisma Flex型號機器及HF1000型濾器；依據(jù)病人血氣分析、電解質等內(nèi)環(huán)境指標個體化配置置換液，并定時（4～6 h）對相關指標進行監(jiān)測，適時調整置換液配方；采用普通肝素抗凝，定時（4～6 h）監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），調整肝素劑量；均選擇CVVH或CVVHDF模式，同一使用前稀釋+后稀釋方式輸入置換液（500～2 000 mL/h），血流速100～180 mL/h。CRRT治療期間超濾液體量及速度、治療時間及治療間隔等由固定醫(yī)師依據(jù)病人相關實驗室指標、病人病情及治療耐受情況決定。

CRRT治療終點：由固定醫(yī)師綜合淤血癥狀和水腫的緩解程度、超濾總量、中心靜脈壓（CVP）、紅細胞比容（HCT）等指標進行判斷［7］。

1.5觀察指標

1.5.1臨床指標 分別測定并記錄兩組病人CRRT治療前及治療終止后6分鐘步行試驗、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、血清C反應蛋白（CRP）、Cr指標，評估療效。比較兩組CRRT治療時間、治療期間超濾液體總量、住院時間、CRRT次數(shù)、治療模式等。同時隨訪病人至出院后30 d，比較兩組30 d再住院率及全因死亡率。

1.5.2LVEF測定 所有病人分別于CRRT治療前及治療結束后進行床旁超聲檢查。采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，于心尖四腔、兩腔切面以雙平面Simpson法計算LVEF，測量5個心動周期并取其均值。

1.6療效判定心衰癥狀和體征明顯消退，心功能由Ⅳ級恢復到Ⅱ級或由Ⅲ級恢復到I級定為顯效；心衰癥狀和體征有所改善，心功能由Ⅳ級恢復到Ⅲ級或由Ⅲ級恢復到Ⅱ級定為有效；心衰癥狀和體征無變化、惡化或死亡定為無效。總有效率＝（顯效例+有效例）/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行資料分析。服從正態(tài)分布的計量資料用±s表示，采用t檢驗（組間比較為成組t檢驗，組內(nèi)前后比較為配對t檢驗），計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組CRRT治療強度比較所有病人均順利完成CRRT治療，CRRT治療過程中無中途被迫下機及死亡病例。兩組病人CRRT治療時間、超濾液體量、CRRT上機次數(shù)、治療模式及住院時間比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2兩組CRRT治療前后相關指標比較兩組治療前后MAP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但6分鐘步行試驗、NT-proBNP、CRP、Cr、LVEF的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3，4。兩組治療前后相關指標的差值比較，CRP、Cr的差值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但6分鐘步行試驗、NT-proBNP、LVEF的差值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表5。

表2 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療強度比較

表3 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF降低組CRRT治療前后指標比較/±s

表3 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF降低組CRRT治療前后指標比較/±s

注：配對t檢驗（各指標治療前后差值未予列示）,LVEF為左心室射血分數(shù)，CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療，MAP為平均動脈壓，NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原，CRP為C反應蛋白，Cr為肌酐

時間治療前治療后配對t值P值6分鐘步行試驗/m 289.55±80.88 395.73±87.93-6.520＜0.01 MAP/mmHg 84.21±8.13 83.55±10.05 0.334 0.740 NT-pro BNP/（pg/mL）5 870.37±1 373.39 2 975.27±1 048.58 21.201＜0.01 LVEF/%35.47±4.71 40.47±2.41-7.730＜0.01 CRP/（mg/L）22.49±3.43 10.56±3.38 14.309＜0.01 Cr/（μmol/L）350.82±65.08 147.36±91.35 15.960＜0.01

表4 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組CRRT治療前后指標比較/±s

表4 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組CRRT治療前后指標比較/±s

注：配對t檢驗（各指標治療前后差值未予列示），LVEF為左心室射血分數(shù)，CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療，MAP為平均動脈壓，NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原，CRP為C反應蛋白，Cr為肌酐

時間治療前治療后配對t值P值6分鐘步行試驗/m 313.82±62.48 392.55±69.07-37.588＜0.01 MAP/mmHg 84.97±8.48 81.73±9.63 1.357 0.184 NT-proBNP/（pg/mL）4 405.34±1 528.99 2 304.36±1 036.86 11.641＜0.01 LVEF/%56.62±4.19 57.96±4.43-2.144 0.040 CRP/（mg/L）21.52±4.16 8.25±3.20 17.565＜0.01 Cr/（μmol/L）319.64±87.70 110.09±34.20 19.156＜0.01

表5 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療前后指標差值比較/±s

表5 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療前后指標差值比較/±s

注：配對t檢驗（各指標治療前后差值未予列示），LVEF為左心室射血分數(shù)，CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療，NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原，CRP為C反應蛋白，Cr為肌酐

組別LVEF降低組LVEF保留組配對t值P值例數(shù)33 33 6分鐘步行試驗差值/m-97.09±16.50-78.73±12.03-5.166＜0.01 NT-proBNP差值/（pg/mL）2 895.10±784.46 2 124.68±647.01 4.352＜0.01 LVEF差值/%-5.09±3.68-1.37±3.61-4.143＜0.01 CRP差值/（mg/L）12.91±3.64 12.28±3.76 0.689 0.493 Cr差值/（μmol/L）203.45±73.23 209.55±62.84-0.363 0.718

2.3兩組治療效果比較LVEF降低組病人經(jīng)CRRT治療后，顯效24例、有效6例、無效3例，總有效率為90.91%。LVEF保留組病人顯效18例、有效11例、無效4例，總有效率為87.88%。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z＝1.417，P＝0.157），見表6。

表6 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組治療效果比較/例

2.4兩組30 d內(nèi)再住院率及全因死亡率比較所有66例病人均完成隨訪，無丟失病例。兩組病人30 d內(nèi)再住院率及全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組預后相關指標比較/例（%）

2.5不良反應所有病人均無導管相關血流感染、明顯皮膚黏膜或臟器出血、嚴重低血壓、失衡綜合征等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。LVEF降低組不良反應包括低血壓3例，穿刺點局部滲血2例；LVEF保留組不良反應包括低血壓1例，穿刺點局部滲血3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段。利尿劑作為心力衰竭病人的一線治療，在臨床上已使用多年，但其并不能充分解決心力衰竭病人的液體潴留問題，同時利尿劑抵抗、利尿劑相關的水電解質紊亂、以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活［8］等也困擾醫(yī)師的臨床抉擇。近年來，雖然心力衰竭在藥物治療方面取得了一定的進展，但仍有部分經(jīng)規(guī)范化藥物治療的病人，心力衰竭的癥狀和體征得不到有效緩解，容量過負荷情況得不到有效糾正。尤其是當心力衰竭合并腎功能不全時，螺內(nèi)酯、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）等藥物的使用受到限制，治療更加棘手。

隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，其臨床應用范圍已從單純的腎臟病?？祁I域逐步擴展到重癥醫(yī)學其他專科領域。CRRT作為臨床上廣泛應用的血液凈化技術之一，具有血液透析與血液濾過的優(yōu)點，同時又具有置換液配方的可調性及濾器的高生物相容性、溶質清除率高、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境能力極強等優(yōu)點［9］，可完成水電解質及酸堿平衡的精確調控，能夠根據(jù)病人不同的病情需要及內(nèi)環(huán)境情況實現(xiàn)以病人為導向的個體化治療。目前CRRT治療已開始應用于心血管病領域，尤其是心力衰竭伴容量過負荷狀態(tài)的治療，并取得良好的治療效果［10-11］。

隨著心力衰相關研究的進展，基于LVEF的心力衰竭分類方法已為廣大臨床工作者所廣泛接受。LVEF保留的心衰的病理生理機制、臨床表現(xiàn)及治療的反應等均有別于LVEF降低的心衰［12-13］。本研究中兩組病人治療前后MAP水平無明顯變化，提示CRRT治療對不同類型的心力衰竭伴腎功能異常病人的循環(huán)影響甚微，治療耐受性較好。兩組病人在CRRT治療后，6分鐘步行試驗、NT-proBNP、LVEF均不同程度改善，同時容量過負荷相關的癥狀和體征也得到不同程度改善（LVEF降低組總有效率為90.91%，LVEF保留組總有效率為87.88%），提示對伴明顯容量過負荷的心力衰竭病人，無論其LVEF降低抑或保留，CRRT治療均有效，這也與既往的相關研究結果相吻合。進一步分析發(fā)現(xiàn)，LVEF降低組病人治療前后6分鐘步行試驗、NT-proBNP、LVEF的改善程度高于LVEF保留組（P＜O.05），提示LVEF降低病人對CRRT治療存在更好的治療反應性。這可能與兩類心力衰竭的心臟重塑情況不同有關［14］，LVEF保留病人以向心性肥厚為主，有明顯的舒張功能不全，表現(xiàn)為心肌僵硬度增加和順應性降低，而LVEF降低病人以離心性肥厚為主，以收縮功能受損更為顯著［15］。

在心力衰竭病人中，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎癥因子的過度激活，在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，它是促進心室重塑，導致心衰發(fā)生和發(fā)展的關鍵途徑。兩組病人治療前后CRP和Cr指標的改善提示CRRT治療在心力衰竭伴腎功能異常病人中不僅可通過減輕容量過負荷改善心功能，而且可以清除血液中毒素及炎癥介質［16-17］，進一步改善心力衰竭病人的內(nèi)環(huán)境。兩組間比較發(fā)現(xiàn)治療前后CRP和Cr的差值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），進一步提示代謝產(chǎn)物及炎癥因子清除主要得益于CRRT治療，而與何種類型的心衰無關。

既往觀點認為，LVEF保留的病人的總體預后要優(yōu)于LVEF降低的病人。但新近的研究提示［18-19］，二者預后相似。GWTG-HF 2014研究雖然提示HFrEF組的死亡率稍高于HFpEF組，但調整危險因素后發(fā)現(xiàn)兩者死亡率差異無統(tǒng)計學意義［20］。本研究顯示兩組病人再住院率及全因死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與相關文獻符合。

綜上所述，CRRT可明顯改善心力衰竭伴腎功能不全病人的容量過負荷狀態(tài)，療效確切，不良反應甚微。LVEF降低病人較LVEF保留病人對CRRT治療存在更好的治療反應性，但兩者預后無明顯差異。本研究樣本量較少，存在一定的局限性，尚需進一步研究以完善。另外，不同的CRRT介入時機會否會對疾病的治療及預后產(chǎn)生其他影響將是今后研究的一個方向。