李銀 ，宋杰，黎敬鋒

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008；2滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 滁州 239000；3南京鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210008

心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)。心力衰竭病人常合并不同程度的容量過(guò)負(fù)荷，而由其引起的體、肺循環(huán)淤血的癥狀和體征是促使慢性心力衰竭病人反復(fù)住院治療的主要原因［1］。利尿劑作為心力衰竭治療的基石，雖然可以一定程度上糾正容量過(guò)負(fù)荷，但仍然無(wú)法回避藥物副作用、利尿劑抵抗等問(wèn)題。尤其是當(dāng)心力衰竭合并腎功能不全時(shí)，常規(guī)藥物治療的效果更差。近年來(lái)，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為糾正容量過(guò)負(fù)荷的一種有效手段開始逐步應(yīng)用于心血管?？祁I(lǐng)域。由于其具有精確調(diào)控水電解質(zhì)及酸堿平衡、清除毒素的能力，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚微，目前已越來(lái)越多的應(yīng)用于心力衰竭伴容量過(guò)負(fù)荷病人的臨床治療中，并取得顯著臨床效果。

左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是臨床評(píng)估心力衰竭病人的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人中近半數(shù)LVEF正常或接近正常［2-5］，稱為L(zhǎng)VEF保留的心衰（HF-PEF），以此區(qū)別于LVEF降低的心衰（HFREF）。而介于上述兩者之間的LVEF40%～49%的臨界狀態(tài)者（HF-mrEF），由于其人群特點(diǎn)及治療、預(yù)后情況均與HF-REF類似［6］，故大部分臨床研究均將50%作為分類的切點(diǎn)。本研究比較不同LVEF心力衰竭伴腎功能不全病人行CRRT治療相關(guān)臨床指標(biāo)變化，評(píng)估其療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年12月至2017年12月滁州市第一人民醫(yī)院心力衰竭伴腎功能不全病人66例，均在規(guī)范內(nèi)科治療基礎(chǔ)上行CRRT治療。年齡范圍為40～91歲，其中男性22例，女性44例；其中紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ級(jí)24例。依據(jù)CRRT治療前的LVEF分為兩組，LVEF保留組33例（LVEF≥50%）和LVEF降低組33例（＜50%）。所有病人均充分告知并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

兩組病人CRRT治療前一般情況比較，除N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）及LVEF外均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 心力衰竭伴腎功能不全66例CRRT治療前LVEF保留組和LVEF降低組一般資料比較

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)（1）符合2014年中國(guó)心力衰竭診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭診斷明確。（2）年齡＞18歲的心力衰竭病人。（3）肌酐（Cr）＞106 μmol/L定義為腎功能不全。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心肌梗死、膿毒血癥等病因或誘因未糾正的心力衰竭病人；（2）病毒性心肌炎、輸液或輸血過(guò)量或過(guò)速等原因造成的急性心力衰竭病人；（3）膿毒血癥；（4）肥厚型心肌病、限制型心肌病等；（5）嚴(yán)重室性心律失常；（6）妊娠、哺乳及不能口服藥物者；（7）近期急性腦血管病病人；（8）肝素抗凝禁忌證；（9）存在行深靜脈穿刺禁忌證者。

1.4治療方法

1.4.1常規(guī)治療方法 所有入組病人依據(jù)相關(guān)治療指南及病人病情給予治療，規(guī)范化抗心力衰竭治療藥物包括β受體阻滯劑、利尿劑等。

1.4.2CRRT方法 雙腔血濾管置入位置取右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈；采用百特公司Prisma Flex型號(hào)機(jī)器及HF1000型濾器；依據(jù)病人血?dú)夥治?、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境指標(biāo)個(gè)體化配置置換液，并定時(shí)（4～6 h）對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，適時(shí)調(diào)整置換液配方；采用普通肝素抗凝，定時(shí)（4～6 h）監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），調(diào)整肝素劑量；均選擇CVVH或CVVHDF模式，同一使用前稀釋+后稀釋方式輸入置換液（500～2 000 mL/h），血流速100～180 mL/h。CRRT治療期間超濾液體量及速度、治療時(shí)間及治療間隔等由固定醫(yī)師依據(jù)病人相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病人病情及治療耐受情況決定。

CRRT治療終點(diǎn)：由固定醫(yī)師綜合淤血癥狀和水腫的緩解程度、超濾總量、中心靜脈壓（CVP）、紅細(xì)胞比容（HCT）等指標(biāo)進(jìn)行判斷［7］。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床指標(biāo) 分別測(cè)定并記錄兩組病人CRRT治療前及治療終止后6分鐘步行試驗(yàn)、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、Cr指標(biāo)，評(píng)估療效。比較兩組CRRT治療時(shí)間、治療期間超濾液體總量、住院時(shí)間、CRRT次數(shù)、治療模式等。同時(shí)隨訪病人至出院后30 d，比較兩組30 d再住院率及全因死亡率。

1.5.2LVEF測(cè)定 所有病人分別于CRRT治療前及治療結(jié)束后進(jìn)行床旁超聲檢查。采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，于心尖四腔、兩腔切面以雙平面Simpson法計(jì)算LVEF，測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期并取其均值。

1.6療效判定心衰癥狀和體征明顯消退，心功能由Ⅳ級(jí)恢復(fù)到Ⅱ級(jí)或由Ⅲ級(jí)恢復(fù)到I級(jí)定為顯效；心衰癥狀和體征有所改善，心功能由Ⅳ級(jí)恢復(fù)到Ⅲ級(jí)或由Ⅲ級(jí)恢復(fù)到Ⅱ級(jí)定為有效；心衰癥狀和體征無(wú)變化、惡化或死亡定為無(wú)效。總有效率＝（顯效例+有效例）/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)（組間比較為成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較為配對(duì)t檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組CRRT治療強(qiáng)度比較所有病人均順利完成CRRT治療，CRRT治療過(guò)程中無(wú)中途被迫下機(jī)及死亡病例。兩組病人CRRT治療時(shí)間、超濾液體量、CRRT上機(jī)次數(shù)、治療模式及住院時(shí)間比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2兩組CRRT治療前后相關(guān)指標(biāo)比較兩組治療前后MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、CRP、Cr、LVEF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3，4。兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)的差值比較，CRP、Cr的差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、LVEF的差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表5。

表2 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療強(qiáng)度比較

表3 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF降低組CRRT治療前后指標(biāo)比較/±s

表3 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF降低組CRRT治療前后指標(biāo)比較/±s

注：配對(duì)t檢驗(yàn)（各指標(biāo)治療前后差值未予列示）,LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療，MAP為平均動(dòng)脈壓，NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原，CRP為C反應(yīng)蛋白，Cr為肌酐

時(shí)間治療前治療后配對(duì)t值P值6分鐘步行試驗(yàn)/m 289.55±80.88 395.73±87.93-6.520＜0.01 MAP/mmHg 84.21±8.13 83.55±10.05 0.334 0.740 NT-pro BNP/（pg/mL）5 870.37±1 373.39 2 975.27±1 048.58 21.201＜0.01 LVEF/%35.47±4.71 40.47±2.41-7.730＜0.01 CRP/（mg/L）22.49±3.43 10.56±3.38 14.309＜0.01 Cr/（μmol/L）350.82±65.08 147.36±91.35 15.960＜0.01

表4 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組CRRT治療前后指標(biāo)比較/±s

表4 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組CRRT治療前后指標(biāo)比較/±s

注：配對(duì)t檢驗(yàn)（各指標(biāo)治療前后差值未予列示），LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療，MAP為平均動(dòng)脈壓，NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原，CRP為C反應(yīng)蛋白，Cr為肌酐

時(shí)間治療前治療后配對(duì)t值P值6分鐘步行試驗(yàn)/m 313.82±62.48 392.55±69.07-37.588＜0.01 MAP/mmHg 84.97±8.48 81.73±9.63 1.357 0.184 NT-proBNP/（pg/mL）4 405.34±1 528.99 2 304.36±1 036.86 11.641＜0.01 LVEF/%56.62±4.19 57.96±4.43-2.144 0.040 CRP/（mg/L）21.52±4.16 8.25±3.20 17.565＜0.01 Cr/（μmol/L）319.64±87.70 110.09±34.20 19.156＜0.01

表5 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療前后指標(biāo)差值比較/±s

表5 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組CRRT治療前后指標(biāo)差值比較/±s

注：配對(duì)t檢驗(yàn)（各指標(biāo)治療前后差值未予列示），LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療，NT-pro BNP為N末端B型利鈉肽原，CRP為C反應(yīng)蛋白，Cr為肌酐

組別LVEF降低組LVEF保留組配對(duì)t值P值例數(shù)33 33 6分鐘步行試驗(yàn)差值/m-97.09±16.50-78.73±12.03-5.166＜0.01 NT-proBNP差值/（pg/mL）2 895.10±784.46 2 124.68±647.01 4.352＜0.01 LVEF差值/%-5.09±3.68-1.37±3.61-4.143＜0.01 CRP差值/（mg/L）12.91±3.64 12.28±3.76 0.689 0.493 Cr差值/（μmol/L）203.45±73.23 209.55±62.84-0.363 0.718

2.3兩組治療效果比較LVEF降低組病人經(jīng)CRRT治療后，顯效24例、有效6例、無(wú)效3例，總有效率為90.91%。LVEF保留組病人顯效18例、有效11例、無(wú)效4例，總有效率為87.88%。兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝1.417，P＝0.157），見表6。

表6 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組治療效果比較/例

2.4兩組30 d內(nèi)再住院率及全因死亡率比較所有66例病人均完成隨訪，無(wú)丟失病例。兩組病人30 d內(nèi)再住院率及全因死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 心力衰竭伴腎功能不全66例LVEF保留組和LVEF降低組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較/例（%）

2.5不良反應(yīng)所有病人均無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、明顯皮膚黏膜或臟器出血、嚴(yán)重低血壓、失衡綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。LVEF降低組不良反應(yīng)包括低血壓3例，穿刺點(diǎn)局部滲血2例；LVEF保留組不良反應(yīng)包括低血壓1例，穿刺點(diǎn)局部滲血3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段。利尿劑作為心力衰竭病人的一線治療，在臨床上已使用多年，但其并不能充分解決心力衰竭病人的液體潴留問(wèn)題，同時(shí)利尿劑抵抗、利尿劑相關(guān)的水電解質(zhì)紊亂、以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活［8］等也困擾醫(yī)師的臨床抉擇。近年來(lái)，雖然心力衰竭在藥物治療方面取得了一定的進(jìn)展，但仍有部分經(jīng)規(guī)范化藥物治療的病人，心力衰竭的癥狀和體征得不到有效緩解，容量過(guò)負(fù)荷情況得不到有效糾正。尤其是當(dāng)心力衰竭合并腎功能不全時(shí)，螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）等藥物的使用受到限制，治療更加棘手。

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用范圍已從單純的腎臟病?？祁I(lǐng)域逐步擴(kuò)展到重癥醫(yī)學(xué)其他?？祁I(lǐng)域。CRRT作為臨床上廣泛應(yīng)用的血液凈化技術(shù)之一，具有血液透析與血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又具有置換液配方的可調(diào)性及濾器的高生物相容性、溶質(zhì)清除率高、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境能力極強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［9］，可完成水電解質(zhì)及酸堿平衡的精確調(diào)控，能夠根據(jù)病人不同的病情需要及內(nèi)環(huán)境情況實(shí)現(xiàn)以病人為導(dǎo)向的個(gè)體化治療。目前CRRT治療已開始應(yīng)用于心血管病領(lǐng)域，尤其是心力衰竭伴容量過(guò)負(fù)荷狀態(tài)的治療，并取得良好的治療效果［10-11］。

隨著心力衰相關(guān)研究的進(jìn)展，基于LVEF的心力衰竭分類方法已為廣大臨床工作者所廣泛接受。LVEF保留的心衰的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療的反應(yīng)等均有別于LVEF降低的心衰［12-13］。本研究中兩組病人治療前后MAP水平無(wú)明顯變化，提示CRRT治療對(duì)不同類型的心力衰竭伴腎功能異常病人的循環(huán)影響甚微，治療耐受性較好。兩組病人在CRRT治療后，6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、LVEF均不同程度改善，同時(shí)容量過(guò)負(fù)荷相關(guān)的癥狀和體征也得到不同程度改善（LVEF降低組總有效率為90.91%，LVEF保留組總有效率為87.88%），提示對(duì)伴明顯容量過(guò)負(fù)荷的心力衰竭病人，無(wú)論其LVEF降低抑或保留，CRRT治療均有效，這也與既往的相關(guān)研究結(jié)果相吻合。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，LVEF降低組病人治療前后6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、LVEF的改善程度高于LVEF保留組（P＜O.05），提示LVEF降低病人對(duì)CRRT治療存在更好的治療反應(yīng)性。這可能與兩類心力衰竭的心臟重塑情況不同有關(guān)［14］，LVEF保留病人以向心性肥厚為主，有明顯的舒張功能不全，表現(xiàn)為心肌僵硬度增加和順應(yīng)性降低，而LVEF降低病人以離心性肥厚為主，以收縮功能受損更為顯著［15］。

在心力衰竭病人中，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎癥因子的過(guò)度激活，在心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用，它是促進(jìn)心室重塑，導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵途徑。兩組病人治療前后CRP和Cr指標(biāo)的改善提示CRRT治療在心力衰竭伴腎功能異常病人中不僅可通過(guò)減輕容量過(guò)負(fù)荷改善心功能，而且可以清除血液中毒素及炎癥介質(zhì)［16-17］，進(jìn)一步改善心力衰竭病人的內(nèi)環(huán)境。兩組間比較發(fā)現(xiàn)治療前后CRP和Cr的差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步提示代謝產(chǎn)物及炎癥因子清除主要得益于CRRT治療，而與何種類型的心衰無(wú)關(guān)。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，LVEF保留的病人的總體預(yù)后要優(yōu)于LVEF降低的病人。但新近的研究提示［18-19］，二者預(yù)后相似。GWTG-HF 2014研究雖然提示HFrEF組的死亡率稍高于HFpEF組，但調(diào)整危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)兩者死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［20］。本研究顯示兩組病人再住院率及全因死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)符合。

綜上所述，CRRT可明顯改善心力衰竭伴腎功能不全病人的容量過(guò)負(fù)荷狀態(tài)，療效確切，不良反應(yīng)甚微。LVEF降低病人較LVEF保留病人對(duì)CRRT治療存在更好的治療反應(yīng)性，但兩者預(yù)后無(wú)明顯差異。本研究樣本量較少，存在一定的局限性，尚需進(jìn)一步研究以完善。另外，不同的CRRT介入時(shí)機(jī)會(huì)否會(huì)對(duì)疾病的治療及預(yù)后產(chǎn)生其他影響將是今后研究的一個(gè)方向。