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        盆腔非生殖源性腫塊CT和MRI表現(xiàn)

        2019-09-02 08:04:12劉玉呂維富劉影
        安徽醫(yī)藥 2019年9期
        關(guān)鍵詞:實(shí)性腸管小腸

        劉玉,呂維富,劉影

        作者單位:中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科,安徽 合肥 230001

        盆腔腫塊多數(shù)來(lái)源于生殖系統(tǒng)[1],而盆腔非生殖系統(tǒng)來(lái)源腫塊臨床并不少見(jiàn)[2],臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生常常因固定思維模式或?qū)Ψ巧诚到y(tǒng)來(lái)源腫塊缺乏足夠全面的認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致誤診。再者,盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,疾病種類多樣,術(shù)前診斷較困難。本研究分析盆腔非生殖系統(tǒng)來(lái)源腫塊的CT和MRI表現(xiàn),旨在提高對(duì)這類病變的認(rèn)識(shí)和重視。

        1 資料與方法

        1.1一般資料收集2004—2018年中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的盆腔非生殖源性腫塊21例,年齡范圍為3~81歲,平均52.1歲,女性14例,男性7例。腫瘤大小9.5 cm×7.5 cm。14例行CT掃描,3例行MRI掃描,4例同時(shí)行CT及MRI掃描,除1例行CT平掃及1例行MRI平掃外,其余均行增強(qiáng)掃描。臨床表現(xiàn)為下腹部不適(腹痛、腹脹)及捫及腫塊15例,腹痛伴發(fā)熱1例,肛門墜脹、排便困難3例,無(wú)臨床癥狀經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例。病人或近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

        1.2掃描參數(shù)及方法CT掃描采用GECT Discovery CT750HD(HDCT)機(jī)掃描,掃描條件:層厚8 mm,層距8 mm,部分病例行薄層掃描,層厚5 mm;增強(qiáng)掃描注射非離子型對(duì)比劑80~100 mL。掃描范圍為雙側(cè)髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣平面,若病灶較大,可加大掃描范圍至膈下。

        MRI掃描采用Siemens Avanto Trio 3.0 Tesla磁共振成像系統(tǒng)。平掃包括橫斷位T1WI序列(TR 420 ms,TE 11 ms),橫斷位、矢狀位及冠狀位T2WI序列(TR 3 300 ms,TE 96 ms)及T2WI橫斷位或矢狀位脂肪抑制序列。掃描層厚5 mm;間隔:1.2 mm,F(xiàn)OV:280 mm×210 mm,矩陣:256×256。增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為Gd-DTPA,劑量0.1 mmol/kg。

        2 結(jié)果

        2.1一般資料及病理21例腫塊均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí),女性盆腔腫塊14例,男性盆腔腫塊7例。包括高風(fēng)險(xiǎn)小腸間質(zhì)瘤6例,小腸B細(xì)胞淋巴瘤1例,去分化脂肪肉瘤1例,神經(jīng)鞘瘤2例,韌帶樣纖維瘤病1例,惡性孤立性纖維瘤1例,輸尿管癌1例,脊索瘤1例,盆腔膿腫2例,表皮樣囊腫2例,囊狀淋巴管瘤2例,血腫1例。7例囊性腫塊均呈良性,大部分邊界清楚,密度或信號(hào)均勻。9例囊實(shí)性腫塊及5例實(shí)性腫塊良惡性均有,以惡性居多,多表現(xiàn)為不均質(zhì)腫塊,且強(qiáng)化明顯。術(shù)前誤診病例:1例盆腔膿腫CT誤診為卵巢囊腺瘤;1例韌帶樣纖維瘤CT誤診為精原細(xì)胞瘤,MRI誤診為小腸間質(zhì)瘤;1例小腸間質(zhì)瘤MRI誤診為畸胎瘤;1例表皮樣囊腫CT誤診為神經(jīng)源性腫瘤。

        2.2CT及MRI表現(xiàn)5例高風(fēng)險(xiǎn)小腸間質(zhì)瘤均大于5 cm,CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)囊實(shí)性腫塊,2例有明顯腸管浸潤(rùn)征象,2例位于回腸漿膜面,與腸管關(guān)系密切,1例與腸管相通,內(nèi)見(jiàn)氣液平,具有診斷價(jià)值,增強(qiáng)掃描均呈明顯不均勻強(qiáng)化,本組病例中均未觀察到腸梗阻及腹水、轉(zhuǎn)移等征象。另1例小腸間質(zhì)瘤伴出血,CT表現(xiàn)為與腸管相連的囊實(shí)性腫塊,強(qiáng)化不均勻。MRI表現(xiàn)為盆腔內(nèi)較大混雜信號(hào)腫塊,其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀短T1WI,長(zhǎng)T2WI信號(hào),腫塊與腸管關(guān)系顯示不清,可見(jiàn)盆腔積液,MRI誤診為畸胎瘤(圖1);1例小腸B細(xì)胞淋巴瘤CT表現(xiàn)為回腸末端管壁增厚,呈軟組織腫塊狀,病灶輕度強(qiáng)化,邊緣可見(jiàn)包繞腫瘤的血管,近端腸管呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。2例神經(jīng)鞘瘤分別位于脊柱旁和骶前,囊變、壞死明顯,1例侵達(dá)椎管內(nèi)形成啞鈴狀,密度不均,輕度強(qiáng)化。1例去分化脂肪肉瘤CT表現(xiàn)為腹盆腔內(nèi)巨大鑄型腫塊,腸管被推移,病灶內(nèi)可見(jiàn)不均勻脂肪灶及實(shí)性成分,并浸潤(rùn)右側(cè)髂肌并包繞血管。1例29歲男性病人韌帶樣型纖維瘤病CT表現(xiàn)為境界不清,形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性腫塊,其內(nèi)少許囊變,腫塊沿右側(cè)盆壁生長(zhǎng),實(shí)性部分輕度強(qiáng)化,CT誤診為精原細(xì)胞瘤。MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1WI信號(hào),T2WI脂肪抑制序列可見(jiàn)斑片狀短T2WI低信號(hào),增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化,MRI誤診為胃腸道間質(zhì)瘤(圖2);1例男性病人惡性孤立性纖維瘤MRI表現(xiàn)為左側(cè)髂肌旁境界清楚的實(shí)性腫塊,可見(jiàn)包膜及少許囊變壞死,腫塊呈等T1WI、等T2WI信號(hào)為主,強(qiáng)化不明顯。1例輸尿管癌CT表現(xiàn)為左側(cè)輸尿管下端管腔內(nèi)實(shí)性腫塊,腫塊周圍有液性密度,增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化,左腎及輸尿管積水。1例脊索瘤MRI表現(xiàn)為骶前巨大不規(guī)則實(shí)性腫塊,臨近骶骨骨質(zhì)破壞。1例盆腔膿腫病人臨床有發(fā)熱及白細(xì)胞增高病史,CT表現(xiàn)為類圓形囊性包塊,囊壁厚薄不一,腫塊與周圍組織分界欠清,增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化;另1例CT表現(xiàn)為厚壁囊性腫塊,其內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)分隔,未見(jiàn)周圍組織粘連,增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化,CT誤診為卵巢囊腺瘤。2例淋巴管囊腫,CT表現(xiàn)為跨腹盆腔生長(zhǎng)的單囊薄壁腫塊,呈水樣密度,沿腸管及周圍組織間隙呈“爬行式生長(zhǎng)”。1例表皮樣囊腫MRI表現(xiàn)為盆腔內(nèi)邊界清楚的囊性包塊,囊壁菲薄,呈不均質(zhì)T1WI低信號(hào)、T2WI脂肪抑制序列高信號(hào),其內(nèi)可見(jiàn)線狀短T2WI信號(hào),DWI呈高信號(hào),ADC呈低信號(hào),MRI診斷正確(圖3)。另1例表皮樣囊腫CT表現(xiàn)為骶骨前方不均質(zhì)囊性包塊,CT誤診為囊性神經(jīng)鞘瘤。1例血腫病人既往有盆腔手術(shù)史,腫塊體積較大,MRI表現(xiàn)為短T1WI,短T2WI信號(hào),MRI診斷正確。

        3 討論

        本研究中盆腔非生殖系統(tǒng)來(lái)源腫塊包括消化系統(tǒng)、腹膜外間葉組織、泌尿系統(tǒng)和骨胳系統(tǒng)等。病變性質(zhì)為囊腫、膿腫、血腫及腫瘤等多種類型。為提高對(duì)非生殖系統(tǒng)來(lái)源腫塊的認(rèn)識(shí)和減少誤診率,本研究探討了該類腫塊CT及MRI影像表現(xiàn)特征,為臨床提供重要的參考依據(jù)。

        圖1 女性,63歲,高風(fēng)險(xiǎn)小腸間質(zhì)瘤伴出血:A和B為CT示腫塊呈囊實(shí)性,與腸管相通,增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化;C為T1WI示腫塊內(nèi)見(jiàn)斑片狀稍高信號(hào)(箭頭);D和E為T2WI脂肪抑制序列,腫塊信號(hào)不均,與腸管關(guān)系顯示不清,可見(jiàn)盆腔積液

        圖2 男性,29歲,韌帶樣纖維瘤瘤?。篈為T1WI示腫塊位于盆腔右側(cè);B為T2WI脂肪抑制序列可見(jiàn)病灶內(nèi)斑片狀低信號(hào)纖維成分及少許壞死囊變;C為增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化

        圖3 女,42歲,表皮樣囊腫:A為T1WI示腫塊位于骶前,呈囊性低信號(hào);B為T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào),內(nèi)見(jiàn)線樣低信號(hào);C和D示3D ADC呈低信號(hào),DWI呈高信號(hào);E為增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化

        3.1腫塊定位診斷明確腫塊位置及其與周圍組織的關(guān)系,可以幫助判斷組織來(lái)源并縮小鑒別診斷范圍。(1)本組5例小腸間質(zhì)瘤,與腸道關(guān)系密切,具有可靠的消化道來(lái)源征象,術(shù)前診斷均準(zhǔn)確。1例小腸間質(zhì)瘤MRI誤診,誤診原因是腫塊巨大,信號(hào)混雜伴盆腔內(nèi)較多積液,腫塊與腸道關(guān)系顯示不清,未能準(zhǔn)確定位。1例小腸淋巴瘤腸管壁節(jié)段性增厚,腔內(nèi)軟組織腫塊伴腸腔動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,定位診斷不難,但需與間質(zhì)瘤鑒別,二者在病灶累及范圍,強(qiáng)化方式及病灶周圍淋巴結(jié)腫大情況方面具有特征性差異[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道血管造影找到來(lái)源于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}或引流靜脈對(duì)小腸來(lái)源腫瘤具有重要的診斷價(jià)值[2,5],但本組病例中并未見(jiàn)到此征象。(2)腫瘤靠近盆壁、髂腰肌或骶前提示腫瘤可能來(lái)源于腹膜外間葉組織或神經(jīng)源性腫瘤[6],本組1例惡性孤立性纖維瘤位于左側(cè)髂肌旁,1例韌帶樣纖維瘤靠近右側(cè)盆壁,2例神經(jīng)鞘瘤分別位于脊柱旁和骶前。(3)對(duì)于盆腔非生殖源性腫塊的診斷,我們常常需要仔細(xì)尋找和分析生殖系統(tǒng)器官的正常結(jié)構(gòu)是否存在,以排除生殖系統(tǒng)來(lái)源病變。本組1例盆腔膿腫CT表現(xiàn)與卵巢囊腺瘤相似,且因雙側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)顯示不清而誤診。多數(shù)盆腔腫塊根據(jù)其位置、與周圍組織的關(guān)系及主要血供來(lái)源,不難得出正確的診斷[6]。

        3.2腫瘤組織類型的判斷(1)腫塊內(nèi)部典型特征對(duì)判斷腫瘤類型具有重要價(jià)值。1例去分化脂肪肉瘤呈現(xiàn)特有的脂肪成分,并向臨近侵犯。1例韌帶樣纖維瘤對(duì)照其病理結(jié)果及MRI表現(xiàn),T2WI高信號(hào)區(qū)代表纖維細(xì)胞及成纖維細(xì)胞密集區(qū)域,此區(qū)域可見(jiàn)明顯強(qiáng)化,T2WI低信號(hào)區(qū)域代表膠原纖維,強(qiáng)化不明顯。文獻(xiàn)報(bào)道[7-9],腫瘤在多序列存在低信號(hào),且低信號(hào)分布于腫瘤邊緣對(duì)韌帶樣纖維瘤病具有一定的特異性。孤立性纖維瘤血供豐富,根據(jù)所含膠原纖維及細(xì)胞成分比例的不同,MRI信號(hào)表現(xiàn)多樣[10],本組1例惡性孤立性纖維瘤腫塊內(nèi)以膠原纖維成分為主,細(xì)胞及血管成分少,故呈等T1WI、等T2WI信號(hào)為主,強(qiáng)化不明顯。但僅憑影像學(xué)表現(xiàn),診斷其細(xì)胞類型仍較困難[11-13]。表皮樣囊腫因其內(nèi)容物及比例不同,信號(hào)多變,囊液通常不均質(zhì),DWI序列呈高信號(hào)是與其他囊性病變鑒別的主要依據(jù)。MRI對(duì)顯示表皮樣囊腫內(nèi)容物較CT更具優(yōu)勢(shì)[14]。表皮樣囊腫臨床上需要手術(shù)切除,因?yàn)樗袗盒詢A向和繼發(fā)感染的可能,因此術(shù)前正確診斷非常重要[15-16]。(2)應(yīng)密切結(jié)合臨床病史。病人年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及既往病史對(duì)盆腔腫塊的診斷與鑒別診斷也至關(guān)重要。本組1例盆腔膿腫病人有發(fā)熱及白細(xì)胞增高病史,1例血腫病人有既往盆腔手術(shù)史,再結(jié)合其影像學(xué)表現(xiàn),可以提高診斷的信心及準(zhǔn)確性。

        盆腔非生殖源性腫塊來(lái)源多樣,且部分腫塊影像表現(xiàn)缺乏特異性。影像科醫(yī)師要做出準(zhǔn)確診斷或在診斷細(xì)胞類型困難時(shí),至少精確定位及準(zhǔn)確判斷病變的良惡性,需要注意以下幾點(diǎn):(1)仔細(xì)辨認(rèn)子宮、卵巢及前列腺等生殖器官正常結(jié)構(gòu)是否存在,腫塊與它們的邊界是否清楚。如果考慮非生殖源性腫塊,需仔細(xì)辨認(rèn)腫塊相聯(lián)系的血管及其與脊柱、腸管等的關(guān)系,對(duì)腫塊準(zhǔn)確定位。(2)腫塊內(nèi)部特征性征象,如脂肪瘤及畸胎瘤含脂肪成分;表皮樣囊腫、膿腫的囊液DWI呈高信號(hào);韌帶樣纖維瘤及孤立性纖維瘤根據(jù)其內(nèi)部膠原纖維含量,T2WI呈不同程度等、低信號(hào),且強(qiáng)化不明顯;腫塊內(nèi)含有氣體或氣液平,需考慮腸道來(lái)源腫塊或膿腫。(3)腫塊的良惡性診斷。腫塊信號(hào)或密度不均,形態(tài)不規(guī)則,侵犯周圍組織或血管,遠(yuǎn)處器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都是診斷惡性的重要指標(biāo),但腫塊增強(qiáng)是否均勻?qū)α紣盒栽\斷幫助不大[6]。(4)密切結(jié)合病人臨床資料,可以對(duì)診斷有提示和幫助作用。

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