宋達(dá)琳，徐余鳴，馬千里，張慶

冠狀動(dòng)脈重構(gòu)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中外彈力膜橫截面積增加或減少的現(xiàn)象，它是斑塊與管腔之間復(fù)雜關(guān)系的重要現(xiàn)象。在斑塊形成早期，當(dāng)斑塊負(fù)荷（PB）在20%以下時(shí)，因?yàn)橥鈴椓δさ臄U(kuò)張，即發(fā)生正性重構(gòu)，管腔并不會(huì)發(fā)生狹窄甚至管腔面積還會(huì)有少量增加[1]。當(dāng)PB繼續(xù)增加，但未超過(guò)40%時(shí)，由于外彈力膜無(wú)法進(jìn)一步擴(kuò)張，管腔才隨之開(kāi)始縮小[2-4]。當(dāng)PB增加到40%以上時(shí)，外彈力膜開(kāi)始皺縮，發(fā)展成為負(fù)性重構(gòu)，進(jìn)而加重了管腔的狹窄[5]。血管內(nèi)超聲（IVUS）技術(shù)是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但I(xiàn)VUS作為一種有創(chuàng)的檢查手段存在設(shè)備普及率低、檢查費(fèi)用高和操作者要求較高等問(wèn)題，不僅限制了IVUS在臨床普及也使得冠狀動(dòng)脈重構(gòu)這一概念不如斑塊性質(zhì)和管腔狹窄那樣得以重視。冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）屬于無(wú)創(chuàng)，不增加患者負(fù)擔(dān)，輻射劑量低，安全性高，性價(jià)比高，容易普及，利用CCTA診斷冠狀動(dòng)脈重構(gòu)的新模式成為關(guān)注熱點(diǎn)[6]。 Gemstone能譜CT具有高清、低劑量、能譜成像的特點(diǎn)。本研究利用該技術(shù)對(duì)76例冠心病患者行Gemstone能譜CCTA，影像分析管腔直徑、外彈力膜直徑、PB和冠狀動(dòng)脈重構(gòu)之間的潛在關(guān)系，旨在探討該方法學(xué)在診斷冠狀動(dòng)脈重構(gòu)的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年6月在青島市市立醫(yī)院使用Gemstone能譜CT進(jìn)行CCTA檢查的冠心病患者76例，其中男性53例，女性23例，年齡34～83歲，平均年齡（63.9±10.9）歲；76例患者均存在左主干或左前降支近段（LAD1）病變。

納入標(biāo)準(zhǔn)參考按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的心臟17分段法，經(jīng)Gemstone能譜CCTA檢查證實(shí)存在左主干或LAD1病變。排除標(biāo)準(zhǔn):包括心率明顯不齊、碘劑過(guò)敏、嚴(yán)重的腎功能不全、或者重度心力衰竭及高齡不能耐受檢查的患者。左主干及LAD1病變鈣化積分＞180分、鈣化點(diǎn)位于斑塊邊緣影響測(cè)量的患者，左主干及LAD1有支架的患者。按照重構(gòu)指數(shù)（RI）＞1.05為正性重構(gòu)，RI＜0.95為負(fù)性重構(gòu)，RI 0.95～1.05為無(wú)重構(gòu)分為三組；按照PB分為PB 21%～40%組、PB 41%～60%組、PB 61%～80%組和PB＞80%組。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意，患者及其家屬充分知情，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

按照2010美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)放射學(xué)會(huì)/AHA/北美心血管成像學(xué)會(huì)/動(dòng)脈硬化影像及預(yù)防學(xué)會(huì)/心血管造影及介入治療學(xué)會(huì)/心血管計(jì)算機(jī)斷層學(xué)會(huì) （ACCF/ACR/AHA/ NASCI/SAIP/SCAI/SCCT） CCTA專家共識(shí)[7]進(jìn)行檢測(cè)，儀器設(shè)備為64層Gemstone能譜CT機(jī)（美國(guó)GE公司discovery CT 750HD）。冠狀動(dòng)脈掃描范圍自氣管隆突水平至心臟膈面以下約2 cm，成像用智能扇區(qū)選擇掃描方式。掃描完成后通過(guò)影像工作站對(duì)左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈等主要分支血管進(jìn)行三維重建和容積再現(xiàn)重建，并對(duì)左主干及LAD1進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1.3 測(cè)量指標(biāo)

選取左主干及LAD1的靶病變，分別由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師測(cè)量靶病變的外彈力膜直徑、管腔直徑，近端參考段的外彈力膜直徑，遠(yuǎn)端參考段的外彈力膜直徑。應(yīng)用目測(cè)法確定病變處的狹窄程度。取兩位醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果，計(jì)算靶病變的RI、PB，RI=靶病變外彈力膜直徑/參考段平均外彈力膜直徑，PB=（靶病變外彈力膜直徑-管腔直徑）/靶病變外彈力膜直徑。由另外的醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。如圖1～4。

圖1 病變近端參考段正常管腔直徑測(cè)量

圖2 病變遠(yuǎn)端參考段正常管腔直徑測(cè)量

圖3 正性重構(gòu)

圖4 負(fù)性重構(gòu)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。糖尿病和高血壓患病率按照各組合并病例數(shù)/各組患者數(shù)。病變處外彈力膜直徑、病變處管腔直徑、近端參考段外彈力膜直徑、遠(yuǎn)端參考段外彈力膜直徑、RI、PB以s表示。采用單因素方差分析比較正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)、無(wú)重構(gòu)的冠心病患者年齡、PB差異；采用單因素方差分析比較不同PB的冠心病患者年齡、RI、近端及遠(yuǎn)端參考段外彈力膜直徑的差異；采用χ2檢驗(yàn)比較正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)、無(wú)重構(gòu)冠心病患者和不同PB的冠心病患者性別構(gòu)成、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料比較

正性重構(gòu)組、負(fù)性重構(gòu)組和無(wú)重構(gòu)組的冠心病患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯和血尿酸的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1），高血壓病和糖尿病患病率在正性重構(gòu)組和無(wú)重構(gòu)組明顯低于負(fù)性重構(gòu)組（P均＜0.05，表1）。不同PB組的冠心病患者的年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史和血清學(xué)參數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

表1 不同重構(gòu)組患者的一般臨床資料比較（s）

表1 不同重構(gòu)組患者的一般臨床資料比較（s）

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。與負(fù)性重構(gòu)比*P＜0.05

項(xiàng)目 負(fù)性重構(gòu)組 (n=11) 正性重構(gòu)組 (n=44) 無(wú)重構(gòu)組 (n=21) P值年齡 (歲) 58.82±13.01 64.73±10.42 64.76±10.42 0.062男性[例 (%)]8 (72.7) 32 (72.7) 13 (61.9) 0.656體重指數(shù) (kg/m2) 27.50±2.21 24.50±1.85 22.50±1.18 0.197吸煙史[例 (%)]2 (18.2) 11 (25.0) 6 (40.0) 0.812高血壓病[例 (%)]8 (72.7) 16 (36.4) * 7 (33.3) * 0.002糖尿病[例 (%)]7 (63.6) 11 (25.0) * 4 (19.1) * 0.023 LDL-C (mmol/L) 4.05±0.76 3.50±0.65 3.37±0.85 0.199甘油三酯 (mmol/L) 1.50±0.08 1.60±0.15 1.58±0.18 0.251血尿酸 (mmol/L) 298.50±17.52 249.50±14.85 276.50±21.80 0.278

表2 不同PB組患者的一般臨床資料比較（s）

表2 不同PB組患者的一般臨床資料比較（s）

注：PB：斑塊負(fù)荷；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

項(xiàng)目 PB 21%～40%組(n=30)PB 41%～60%組(n=30)PB 61%～80%組(n=14)PB ＞80%組(n=2) P值年齡（歲） 64.53±11.26 65.23±9.93 62.36±9.81 44.50±14.85 0.560男性[例(%)]21(70.0) 23(76.7) 8(57.1) 1(50.0) 0.158體重指數(shù)(kg/m2) 44.50±14.85 44.50±14.85 44.50±14.85 0.28±0.00 0.197吸煙[例(%)]11(36.7) 5(16.7) 3(21.4) 0(0) 0.256高血壓病[例(%)]19(63.3) 23(76.7) 13(92.9) 1(50.0) 0.076糖尿病[例(%)]11(36.7) 2(6.7) 9(64.3) 1(50.0) 0.231 LDL-C(mmol/L) 3.50±0.65 4.05±0.76 3.37±0.85 0.33±0.00 0.199甘油三酯(mmol/L) 1.60±0.15 1.50±0.08 1.58±0.18 0.29±0.00 0.251血尿酸(mmol/L) 249.50±14.85 298.50±17.52 276.50±21.80 0.21±0.00 0.278

2.2 測(cè)量指標(biāo)的比較

正性重構(gòu)組、負(fù)性重構(gòu)組和無(wú)重構(gòu)組患者的病變處外彈力膜直徑及近端參考段外彈力膜直徑三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），且正性重構(gòu)組和無(wú)重構(gòu)組病變處外彈力膜直徑明顯大于負(fù)性重構(gòu)組，無(wú)重構(gòu)組近端參考段外彈力膜直徑明顯大于正性重構(gòu)組和負(fù)性重構(gòu)（P均＜0.05）；PB三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。（表3）

表3 正性與負(fù)性重構(gòu)之間各Gemstone能譜CCTA參數(shù)的比較

表3 正性與負(fù)性重構(gòu)之間各Gemstone能譜CCTA參數(shù)的比較

注：PB：斑塊負(fù)荷；CCTA：冠狀動(dòng)脈CT血管成像。與負(fù)性重構(gòu)組比*P＜0.05；與正性重構(gòu)組比△P＜0.05

項(xiàng)目 負(fù)性重構(gòu)組 (n=11) 正性重構(gòu)組 (n=44) 無(wú)重構(gòu)組(n=21) P值PB(%) 50.17±15.62 43.40±12.40 51.04±18.52 0.110近端參考段外彈力膜直徑(mm) 5.26±0.93 5.38±0.91 6.08±1.02*△ 0.013遠(yuǎn)端參考段外彈力膜直徑(mm) 4.59±0.88 4.81±0.75 5.11±0.91 0.192病變管腔直徑(mm) 2.29±1.02 2.57±0.87 2.83±1.11 0.300病變處外彈力膜直徑(mm) 4.44±0.88 5.89±0.82* 5.64±0.88* ＜0.010

不同PB組的冠心病患者RI、近端及遠(yuǎn)端參考段外彈力膜直徑4組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；病變處外彈力膜直徑、病變管腔直徑在不同PB組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），除BP＞80%組外，其他PB組（PB從20%到80%變化時(shí)）病變處外彈力膜直徑、病變管腔直徑均隨PB增加而減?。ū?）。

表4 不同PB組之間Gemstone能譜CCTA參數(shù)的比較

表4 不同PB組之間Gemstone能譜CCTA參數(shù)的比較

注：PB：斑塊負(fù)荷；RI：重構(gòu)指數(shù)；CCTA：冠狀動(dòng)脈CT血管成像

RI 1.090±0.133 1.095±0.108 1.057±0.144 0.968±0.063 0.424近端參考段外彈力膜直徑(mm) 5.701±0.912 5.559±0.903 5.386±1.109 6.620±2.022 0.359遠(yuǎn)端參考段外彈力膜直徑(mm) 4.852±0.824 4.813±0.789 4.814±0.723 6.125±1.605 0.179病變管腔直徑(mm) 3.557±0.740 2.693±0.583 1.866±0.402 5.501±1.421 ＜0.001病變處外彈力膜直徑(mm) 5.667±0.862 5.413±1.056 5.341±0.742 7.445±1.690 0.025

3 討論

本研究按照PB分組，并未發(fā)現(xiàn)通過(guò)計(jì)算RI確定的重構(gòu)類型發(fā)生的變化，這一結(jié)論與本課題組前期通過(guò)IVUS研究所得出的結(jié)論一致，即用RI計(jì)算的正性重構(gòu)和負(fù)性重構(gòu)之間未顯示PB的差異[8]。本研究借助CCTA檢查，彌補(bǔ)了前期IVUS研究入選病例的PB均較高的缺陷，能夠較好的反應(yīng)PB從20%到80%變化時(shí)，RI變化的情況。2010年CCTA的專家共識(shí)指出，CCTA最適用于研究較大的冠狀動(dòng)脈近段的PB[9]。CCTA對(duì)于斑塊性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性雖然無(wú)法同IVUS相媲美，但是本研究選取左主干及LAD1這兩段冠狀動(dòng)脈進(jìn)行研究，可以最大程度上降低病變節(jié)段的影響，從而提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。諸多IVUS及病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大部分不穩(wěn)定性心絞痛患者表現(xiàn)為正性重構(gòu)，大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛患者則表現(xiàn)為負(fù)性重構(gòu)，冠狀動(dòng)脈斑塊破裂更容易發(fā)生在正性重構(gòu)的病變部位[10]。斑塊特征與冠狀動(dòng)脈重構(gòu)之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，并影響冠心病的臨床表現(xiàn)。IVUS用于冠狀動(dòng)脈重構(gòu)類型與斑塊性質(zhì)以及臨床表現(xiàn)之間關(guān)系的研究目前還存在一些爭(zhēng)議，重構(gòu)類型的判斷也存在方法學(xué)上的分歧，需要一系列大樣本、多中心的研究去進(jìn)一步完善。IVUS作為一種有創(chuàng)的檢查方法，高昂的檢查費(fèi)用也限制了它在臨床上的普及。鑒于冠狀動(dòng)脈重構(gòu)重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，將冠狀動(dòng)脈重構(gòu)運(yùn)用到CCTA檢查中是值得嘗試與推廣的。

CCTA作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄，具有高靈敏度和高陰性預(yù)測(cè)值的特點(diǎn)[11-12]。而且，與IVUS相比，用CCTA評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)學(xué)特征和構(gòu)成具有較高的一致性[13-14]。盡管定義遠(yuǎn)端和近端參考段有些主觀，但是CCTA評(píng)估重構(gòu)的方法已經(jīng)得到了IVUS的驗(yàn)證[14-16]，且重復(fù)性良好[17-18]。CCTA研究發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)斑塊的CT值要小于無(wú)重構(gòu)或者負(fù)性重構(gòu)的CT值，與隨后發(fā)生的急性冠狀動(dòng)脈事件有關(guān)[19-20]。另外，經(jīng)IVUS證實(shí)的薄纖維帽斑塊中，CCTA確認(rèn)為正性重構(gòu)的明顯多于負(fù)性重構(gòu)[21]。這些結(jié)論與病理學(xué)研究以及IVUS研究的結(jié)論相一致。因而，CCTA可以用于冠狀動(dòng)脈重構(gòu)與斑塊性質(zhì)、急性冠狀動(dòng)脈事件之間關(guān)系的研究。

Gemstone能譜CT提高了圖像質(zhì)量，能夠根據(jù)不同的能譜吸收曲線分辨斑塊類型，可以準(zhǔn)確顯示出斑塊內(nèi)脂核大小、纖維成分、血栓形成，為評(píng)估斑塊的進(jìn)展、治療效果和愈后提供了幫助，并且能對(duì)新生斑塊、冠狀動(dòng)脈再狹窄或梗阻、終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素進(jìn)行前瞻性研究。從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師識(shí)別出高危斑塊為采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负痛胧┨峁┯辛σ罁?jù)，避免和減少急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心原性猝死事件的發(fā)生[22-23]。相信隨著CT設(shè)備的不斷升級(jí)，CCTA對(duì)于冠狀動(dòng)脈斑塊識(shí)別的準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高。但是CCTA評(píng)估冠狀動(dòng)脈重構(gòu)也存在著一些與IVUS類似的問(wèn)題，包括建立一套統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與方法。

綜上所述，盡管IVUS對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、重構(gòu)類型判斷有其優(yōu)勢(shì)，但Gemstone能譜CT的無(wú)創(chuàng)性、可以提供精準(zhǔn)解剖定位、精準(zhǔn)重構(gòu)類型診斷，能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。CCTA是多模態(tài)影像學(xué)對(duì)冠狀動(dòng)脈重構(gòu)類型診斷研究的重要組成，對(duì)個(gè)性化精準(zhǔn)醫(yī)療有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突