徐萬洲 吳 青 李 艷

妊娠時身體各器官系統(tǒng)會發(fā)生一系列變化，以適應(yīng)胎兒生長發(fā)育和分娩的需求，機體凝血系統(tǒng)也會發(fā)生一些變化， VII、VIII、IX、X、XII等凝血因子以及纖維蛋白原(FIB)合成會明顯增加，在足月時達到高峰，機體的凝血增強，抗凝血功能降低，減少了孕婦妊娠期及圍產(chǎn)期的出血風險[1,2]，但是孕婦凝血功能的增強也會造成妊娠及圍產(chǎn)期突發(fā)血栓的概率[3,4]，甚至會造成彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)等一系列不良事件的發(fā)生[5]，因此妊娠期凝血和抗凝血功能的監(jiān)測非常重要。本文通過對妊娠期女性凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標進行檢測分析，探討孕婦凝血/抗凝/纖溶系統(tǒng)檢測指標的特殊價值。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

選擇2019-01—2019-04武漢大學人民醫(yī)院產(chǎn)前檢查的927孕婦例作為觀察組，妊娠周期21-42周，年齡21-48歲，平均30.7±13.5歲，所有納入女性均排除妊娠高血壓、妊娠糖尿病、腫瘤、肝腎功能異常以及血液/血栓等系統(tǒng)疾病。選擇同期在本院體檢健康的女性270例作為對照組，年齡在20-47歲，平均29.8±14.7歲。觀察組與對照組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 血液樣本采集與處理

所有納入者通過真空采血管采集肘靜脈血2.7ml，注入到含0.3ml枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，顛倒混勻，3 000rpm離心10min，取上層血漿用于血漿凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶時間(TT)、FIB、抗凝血酶原- Ⅲ(AT-Ⅲ)和D二聚體(D-D)檢測。

1.3 儀器和試劑

PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ和D-D的檢測采用日本Sysmex公司CS5100全自動凝血分析儀，PT、APTT、TT、FIB檢測采用凝固法，D-D和AT-Ⅲ檢測采用免疫比濁法，試劑均為德國Siemens Healthcare Diagnostics Products Cmbh公司生產(chǎn)，批號分別為：PT：562871；APTT：556955；TT：48292；FIB：547566；AT-Ⅲ：48971；D-D：48846。各指標正常參考范圍：PT：9-13s；APTT：25-31.3s；TT:14-21s；FIB：2-4g/L；AT-Ⅲ：80%-120%；D-D：<0.55mg/L。不在以上范圍內(nèi)的檢測數(shù)據(jù)均視為異常。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組各相關(guān)指標檢測結(jié)果比較

觀察組孕婦血漿PT、APTT、TT、AT-Ⅲ水平均明顯低于對照組， FIB和D-D濃度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，見表1。

表1 兩組PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ和D-D水平比較

注：與對照組比較，1)P<0.01

2.2 兩組各相關(guān)指標異常率比較

觀察組血漿APTT、FIB、AT-Ⅲ和D-D四項指標異常率明顯高于對照組(P<0.01)，兩組PT和TT兩項指標異常率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ和D-D異常率比較(n，%)

注：與對照組比較，1)P<0.01

3 討 論

正常情況下，機體的凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)保持平衡，以此維持體內(nèi)血液的流動狀態(tài)，防止血液丟失。為了促進分娩時胎盤剝離創(chuàng)面盡快止血，孕期機體會呈現(xiàn)一種特殊的生理性高凝狀態(tài)，局部和全身凝血相關(guān)的物質(zhì)均會出現(xiàn)適應(yīng)性改變。凝血功能增強是妊娠晚期的一種生理現(xiàn)象，也是產(chǎn)后止血的重要機制[3]。比如FII、FVII、FVIII、FX、FXII和FIB等合成增加，凝血功能增強，而AT-Ⅲ活性降低，絲氨酸蛋白酶類凝血因子(FII、FVII、FIX、FX、FXII等)抑制作用降低，凝血功能進一步增強[6,7]。機體凝血功能增強會導致血栓形成風險明顯增加，在某些特殊的病理產(chǎn)科疾病情況下，機體釋放大量促凝血物質(zhì)，引發(fā)機體凝血瀑布效應(yīng)，導致凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失衡，當大量的凝血因子和血小板被消耗后，即引起廣泛的出血傾向[8]，也就是DIC。DIC主要病因包括胎盤早剝、產(chǎn)后出血，子癇前期或HELLP綜合征、急性脂肪肝、膿毒癥以及羊水栓塞等[9]，是產(chǎn)科最嚴重的急癥之一，發(fā)病急、病情兇險，治療困難，母嬰死亡率極高。

如何通過實驗室檢測早期診斷DIC并進行臨床干預，以減少DIC的發(fā)生，或者降低DIC的危害，是圍產(chǎn)醫(yī)學領(lǐng)域的重要研究內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦血漿PT、APTT、TT較對照組女性顯著縮短，F(xiàn)IB較普通女性顯著升高，提示孕婦血液確實呈高凝狀態(tài)，與黃秀群[10]和馮潔等[11]研究結(jié)果一致。 PT縮短主要提示外源性凝血途徑增強，APTT縮短主要提示內(nèi)源性凝血途徑增強，而TT縮短則提示共同凝血途徑增強。本研究發(fā)現(xiàn)孕婦FIB升高，提示機體儲備了大量凝血所需的纖維蛋白形成的基礎(chǔ)，隨時供機體調(diào)用；還發(fā)現(xiàn)與對照組相比，觀察組PT和TT異常率差異無統(tǒng)計學意義，而APTT和FIB異常率明顯增加，提示孕期女性血液高凝狀態(tài)的主要貢獻可能來源于內(nèi)源性凝血途徑的增強，也即內(nèi)源性凝血因子合成增多或活性增強所致。如果孕婦體內(nèi)凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)平衡被打破，發(fā)展成為DIC時，凝血因子會大量消耗，PT、APTT、TT和FIB均會發(fā)生顯著變化，因此通過監(jiān)測血漿PT、APTT、TT和FIB水平的變化能夠及時發(fā)現(xiàn)DIC的發(fā)生[12]。

觀察組孕婦AT-Ⅲ活性明顯低于對照組， AT-Ⅲ活性均值為83.57%，與李琴等[13]和羅萍等[14]報道的基本一致。另外觀察組AT-Ⅲ活性異常率也明顯高于對照組，進一步說明AT-Ⅲ活性降低是導致孕婦高凝狀態(tài)的重要原因之一，孕期及圍產(chǎn)期應(yīng)加強監(jiān)測，一旦AT-Ⅲ活性發(fā)生顯著變化，預示著凝血-抗凝系統(tǒng)的平衡被打破，可作為DIC發(fā)生的預測因子。

D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，只有在凝血途徑被激活，有微小血栓形成的情況下才能夠檢測到。觀察組孕婦血漿D-D明顯高于對照組，均值達到2.63mg/L，超出參考范圍上限，與李琴等[13]和羅萍等[14]研究結(jié)果一致。且觀察組孕婦D-D異常率顯著高于對照組，充分說明孕期機體處于纖維蛋白不斷形成和降解的動態(tài)平衡之中，該平衡一旦被打破，D-D水平必定會發(fā)生顯著變化，因此可以通過監(jiān)測D-D水平的變化來判斷孕婦發(fā)生DIC的風險。孕期加強D-D濃度的監(jiān)測對預防DIC的發(fā)生具有重要臨床意義。

綜上所述，孕婦的血液系統(tǒng)處于生理性高凝狀態(tài)，是妊娠的正常反應(yīng)，為分娩時快速止血創(chuàng)造了有利條件，同時高凝狀態(tài)又是孕婦血栓性疾病形成的重要誘因，在妊娠期間加強對PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ和D-D的監(jiān)測，對了解孕婦的凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)狀態(tài)具有重要的臨床意義，能夠預防部分產(chǎn)科意外的發(fā)生，提升女性分娩的安全性。