祁海杰 謝艷麗 余 帥 謝海洋 皮名安

胸腺作為機體淋巴器官，在細(xì)胞免疫應(yīng)答中起著重要作用。嬰幼兒時期免疫細(xì)胞主要在胸腺組織中發(fā)育成熟，然后進入外周血液發(fā)揮免疫功能。進入兒童期后胸腺開始出現(xiàn)退化，組織學(xué)上常認(rèn)為退化的胸腺沒有功能。因此，在嬰幼兒心臟直視手術(shù)過程中，常因手術(shù)操作和術(shù)野暴露的需要而切除胸腺組織。然而另有研究[1]表明胸腺在兒童甚至成人仍具有活性，仍在低水平生成T細(xì)胞[2]，另外胸腺除產(chǎn)生免疫細(xì)胞外，胸腺上皮細(xì)胞仍持續(xù)性產(chǎn)生激素[3]，胸腺切除后將影響機體的免疫功能，患自身免疫性疾病的機率增加[4，5]。查閱文獻(xiàn)[6，7]，胸腺切除術(shù)后對患兒外周血淋巴細(xì)胞影響的結(jié)果不一致，心臟術(shù)中切除胸腺組織對術(shù)后免疫功能是否有影響存在爭議。此外對于術(shù)中切除胸腺是否增加術(shù)中出血量、術(shù)后呼吸機輔助時間等亦存在爭議。因此，本文采取前瞻性研究探討本院嬰兒心臟術(shù)中切除胸腺組織對術(shù)后T淋巴細(xì)胞的影響，并觀察其對術(shù)中出血量、術(shù)后心肺功能恢復(fù)、術(shù)后出現(xiàn)感染和抗生素使用時間的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

本院心胸外科2017-07-2017-12收治的1-12月齡的簡單型先心病手術(shù)患兒共56例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒年齡1-12月齡；(2)簡單型先天性心臟病患兒，如：室間隔缺損、房間隔缺損，或室間隔缺損合并房間隔缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒或1歲以上患兒；(2)復(fù)雜性先天性心臟病患兒；(3)既往有心胸手術(shù)或其它手術(shù)史患兒；(4)患有遺傳性疾病、染色體疾病、免疫缺陷病患兒；(5)術(shù)前嚴(yán)重心肺功能不全者(如需呼吸機輔助通氣或需血管活性藥物輔助)；(6)重度肺動脈高壓者；(7)胸腺發(fā)育不良者；(8)不愿參與者。研究組共29例，對照組27例，兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況的比較

1.2 處理方法

研究組：正中劈開患兒胸骨，完全切除胸腺組織后打開心包，常規(guī)途徑體外循環(huán)下矯治先天性心臟病畸形。對照組：正中劈開患兒胸骨后向兩側(cè)分離胸腺左葉和右葉，完全保留胸腺組織，然后常規(guī)途徑矯治先天性心臟病。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患兒分別于入院時、術(shù)后7天、術(shù)后1月抽取外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀(BD FACSCanto II 公司)檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞計數(shù)(BD Biosciences 淋巴細(xì)胞亞群檢測試劑盒)。觀察兩組患兒術(shù)后心包總引流量、呼吸機輔助時間、血管活性藥物劑量和使用時間、ICU滯留時間、住院天數(shù)等指標(biāo)。術(shù)后1月、3月、6月按期隨訪，記錄患兒術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)上呼吸道感染、肺炎、感染性腹瀉等細(xì)菌、病毒感染發(fā)生率和抗生素使用時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)前術(shù)后T淋巴細(xì)胞比較

術(shù)前兩組患兒CD3+、CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞計數(shù)無顯著性差異(P>0.05)，研究組術(shù)后7天、術(shù)后1月時T淋巴細(xì)胞計數(shù)較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2 兩組患兒術(shù)后一般情況比較

研究組與對照組術(shù)后心包總引流量、呼吸機輔助時間、多巴胺劑量和使用時間、ICU滯留時間以及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后淋巴細(xì)胞計數(shù)

注：與對照組比較，1)P<0.05

表3 兩組患兒術(shù)后一般情況比較

2.3 兩組患兒術(shù)后6個月隨訪情況比較

研究組與對照組術(shù)后人均患上呼吸道感染、肺炎和感染性腹瀉次數(shù)無顯著差異(P>0.05)，但研究組人均使用抗生素時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后6個月內(nèi)隨訪情況的比較

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

胸腺是由胸腺基質(zhì)細(xì)胞(Thymic Stromal Cells,TSC)與胸腺細(xì)胞(Thymocytes)組成，是T細(xì)胞發(fā)育的重要場所。多能造血干細(xì)胞(HSC)在骨髓中分化為淋巴干細(xì)胞(Lymphoid Stem Cells,LSC)，LSC隨后遷移入胸腺，發(fā)育為功能性T細(xì)胞。在胸腺內(nèi)95%以上的胸腺細(xì)胞出現(xiàn)死亡，約5%的細(xì)胞繼續(xù)存活分化成輔助性T細(xì)胞(Helper T cell,Th)及細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Cytotoxic T Cell,CTL)，并輸出胸腺，定位于外周淋巴器官和組織。外周成熟的T細(xì)胞按CD分子不同，可以分為CD3+CD4+CD8+和CD3+CD4-CD8+T細(xì)胞兩大亞群，簡稱CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞主要是Th細(xì)胞，也有行使TCL和抑制性功能的細(xì)胞(Suppressor T Cells,Ts)。CD4+T細(xì)胞可分泌白細(xì)胞介素2(IL-2)、γ干擾素(IFN-γ)，促進細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，還可以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10，增強抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。CD8+T細(xì)胞是CTL和Ts細(xì)胞，CTL的主要作用是通過細(xì)胞裂解和細(xì)胞凋亡機制特異性直接殺傷靶細(xì)胞[8]。因此，胸腺在細(xì)胞免疫功能中起著重要作用。

Mancebo等[6]研究了出生后30 天內(nèi)新生兒心臟手術(shù)中胸腺切除對機體免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞總數(shù)減少，尤其是CD4+、CD8+細(xì)胞減少。Delphine等[2]的研究報道稱幼兒期行胸腺切除的孩子成年后其外周血CD4+、CD8+計數(shù)仍低于正常人。Theo等[9]的研究還表明胸腺切除的患兒其原始T淋巴細(xì)胞多樣性分化能力較對照組明顯減低。此次研究分析了嬰兒心臟術(shù)中切除胸腺后淋巴細(xì)胞的變化，表明嬰兒心臟手術(shù)中切除胸腺組織后外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)值較對照組減少，與Mancebo等[6]的研究基本一致。在動物活體研究方面，亦有報道稱新生小鼠行胸腺切除后出現(xiàn)Th細(xì)胞減少，同時出現(xiàn)自身免疫性疾病的發(fā)生率增高[10]。這些結(jié)果表明心臟術(shù)中胸腺切除后對免疫細(xì)胞的增殖有影響。

但另一方面，有學(xué)者報道稱胸腺切除術(shù)后淋巴細(xì)胞計數(shù)和比例沒有顯著性差異[7]，術(shù)后也未出現(xiàn)感染發(fā)生率明顯增高。然而其術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中胸腺切除組的淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯減少[10]。胸腺切除后感染發(fā)生率雖沒有明顯增高，但因感染性疾病而使用的抗生素時間較對照組顯著延長[7]。本文研究也表明，胸腺切除后患兒的感染發(fā)生率沒有顯著增高，然而因感染性疾病而使用抗生素的時間延長了，與上述研究報道一致。

此外，本文結(jié)果還觀察到心臟術(shù)中切除胸腺并沒有顯著增加術(shù)后出血量，在呼吸機輔助時間、血管活性藥物維持劑量和時間、ICU滯留時間和住院天數(shù)等術(shù)后恢復(fù)方面較對照組也沒有顯著差異。但是考慮到成年后的胸腺可減少自身免疫性疾病的發(fā)生方面的作用和有助于一些特殊情況下免疫重建作用，建議術(shù)中應(yīng)盡可能保留患兒的胸腺組織。誠然，我們研究的樣本量偏小，術(shù)后隨訪時間短，仍需大樣本和遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)來進一步支撐。