吳建濤 王 英 池一凡 牛兆倬 生 偉 張文峰 李好友 尹 紅，*

近年來冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)發(fā)病率不斷增加，作為冠心病主要治療措施之一的冠狀動脈旁路移植手術(Coronary Artery Bypass Graft，CABG)數(shù)量隨之逐年增加[1]。在行CABG術時，常遇到排除橋血管及冠狀動脈痙攣或夾層、吻合口狹窄、低血壓等因素后中測得移植物血流不滿意的現(xiàn)象。因此移植物慢血流除上述因素外可能還與吻合口遠端血管質量及心肌微循環(huán)病變相關，而且已有研究明確移植物慢血流現(xiàn)象增加了術后移植物再狹窄及再發(fā)不良心血管事件發(fā)生率[2]。因此明確移植物慢血流的危險因素并針對這些因素制定防治措施，對改善CABG手術遠期預后具有重要意義。目前關于冠狀動脈原位血管慢血流的報道較多，而對冠狀動脈旁路移植物慢血流的報道甚少。CHD常合并多種基礎疾病，加之CABG手術創(chuàng)傷導致一系列的病理生理改變，易造成冠狀動脈微血管功能障礙(Coronary Microvascular Dysfunction,CMVD)，從而導致冠狀動脈旁路移植物血流減慢，因此影響冠狀動脈旁路移植物血流因素較為復雜[3]。本文通過統(tǒng)計分析本院心血管外科接受CABG手術患者的病歷資料，探討冠狀動脈旁路移植物慢血流的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組

病例來自2008-06—2018-06本院心臟病中心血管外科行CABG手術的220例患者病歷資料，90例冠狀動脈旁路移植物血流減慢的患者為慢血流組，130例冠狀動脈旁路移植物血流正?；颊咦鳛閷φ战M。

1.2 納入和排除標準

1.2.1納入標準[4]：慢血流組：靜脈移植物<15ml/min和(或)動脈移植物<10ml/min。血流正常對照組：靜脈移植物≥15ml/min且動脈移植物≥10ml/min。

1.2.2排除標準：(1)排除吻合口狹窄及移植物本身狹窄。吻合完畢后血壓平穩(wěn)心臟放置原位以冠脈順勢血流量檢測儀測得移植物平均血流量,對于懷疑吻合口狹窄(PI>5，血流波形不理想)的移植物，予以拆除重新吻合，確保吻合通暢。對于再次吻合困難，術后仍出現(xiàn)心肌缺血，考慮吻合口狹窄的移植物，予以冠狀動脈造影排除；(2)圍術期心肌梗死；(3)心肌病；(4)嚴重的免疫性疾病；(5)年齡>80歲；(6)冠狀動脈吻合口遠端主支血管同期再行CABG術。

1.3 手術方法

患者住院期間的手術方案參考最新臨床指南或者專家共識制訂[1]，排除手術禁忌癥，依據(jù)病情決定手術方式。(1)不停跳CABG：胸骨正中開胸，游離乳內動脈，需靜脈橋者同時取大隱靜脈備用。采用OCTOPUS心臟穩(wěn)定系統(tǒng)，冠狀動脈分流栓，冠狀動脈吸引器或二氧化碳吹霧管等保持術野清晰穩(wěn)定。先行LIMA-LAD 吻合，再完成主動脈-靜脈-RCA或LCX的吻合，若升主動脈根部鈣化嚴重則應用易扣Ⅱ冠狀動脈吻合輔助器協(xié)助完成吻合，盡量避免鉗夾主動脈壁。(2)并體循環(huán)下行CABG：常規(guī)開胸，建立體外循環(huán)，并體循環(huán)下完成移植物吻合。

1.4 指標選擇及判定標準

1.4.1指標選擇：統(tǒng)計兩組患者年齡、男性性別比例、復合手術、吸煙史、陳舊性心肌梗死(OMI)、急性心肌梗死( AMI)<7天、高尿酸血癥(Hyperuricemia, HUA)、低蛋白血癥、心功能Ⅲ-Ⅳ級、高脂血癥、糖尿病、乳內動脈(Internal Mammary Artery，IMA)使用、術前心包積液、C反應蛋白(CRP)、術前等待時間>7天、飲酒史、血小板計數(shù)(PLT)>200×109/L、血紅蛋白(HGB)>120g/L、紅細胞分布寬度(RDW)、腎功能洽、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)>28kg/m2、測流量時平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)及心率(HR)、不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable Angina Pectoris, UAP)、術前低氧血癥、腦血管病史、移植物血管內徑等指標。

1.4.2判定標準：低蛋白血癥：正常參考值為40-55g/L，低于下限即為低蛋白血癥。糖尿病：參考WHO(1999) 糖尿病診斷標準空腹血糖>7.0mmol/L,或者糖負荷后2h血糖>11.1mmol/L。OMI：患者既往有心肌梗死病史，且心梗距入院時間>8周。HUA：日常飲食下，2次非同日血尿酸>420μmol/L[5]。高脂血癥：依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016 修訂版)》評定，正常參考值①TC：3.1-5.7mmol/L；②TG：0.4-1.7mmol/L；③HDL-C：1.0-1.6mmol/L；④LDL-C：0-3.4mmol/L，其中①②④只要有1項高于正常值上限，和(或)③低于下限即診斷為高脂血癥[6]。移植物血管內徑測量方法：術前行血管超聲檢查，以明確移植物血管質量并測量血管內徑[7]。腎功能不全：依據(jù)患者病史、實驗室檢查診斷為慢性腎功能損傷(1-5期)。術前入院時動脈血氣PO2<80mmHg即認為存在低氧血癥。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 單因素分析結果

兩組患者年齡、HR、MAP、復合手術、低蛋白血癥、心功能Ⅲ-Ⅳ級、IMA使用、術前心包積液、術前等待時間>7天、不穩(wěn)定性心絞痛、術前低氧血癥等因素間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組移植物血管內徑、CRP、RDW、男性患者、吸煙史、AMI<7天、OMI、HUA、高脂血癥、糖尿病、飲酒史、PLT>200×109/L、HGB>120g/L、BMI>28kg/m2、高血壓、腦血管病史、腎功能不全差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示這些因素可能為冠狀動脈旁路移植物慢血流的高危因素。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示：移植物血管內徑、CRP、RDW、吸煙史、AMI<7天、HUA、高脂血癥、糖尿病、PLT>200×109/L、HGB>120g/L、BMI>28kg/m2、腦血管病史、腎功能不全為冠脈旁路移植物慢血流的高危因素；而男性、OMI、飲酒史、高血壓為非高危因素，見表2。

表2 冠狀動脈移植物慢血流多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

CABG自應用以來，已成為冠狀動脈血運重建的主要方式之一，特別是乳內動脈作為移植物具有優(yōu)越的遠期通暢率而備受青睞[8]。然而在臨床工作中，即使排除了吻合口質量不佳的因素，在檢測時仍會遇到所測移植物血流量低于預期，這種現(xiàn)象可能與吻合口冠狀動脈及微血管病變相關。冠狀動脈原位血管慢血流在PCI術后發(fā)生率約10%-30%，其病因復雜[9]，但目前有關CABG術后移植物慢血流研究較少。本文通過統(tǒng)計分析行CABG術患者的病例資料，旨在確定排除吻合口狹窄后冠狀動脈旁路移植物慢血流的高危因素。

本研究數(shù)據(jù)可以看出，兩組患者年齡、HR、復合手術、低蛋白血癥、心功能Ⅲ-Ⅳ級、IMA使用、術前等待時間>7天、心包積液、不穩(wěn)定性心絞痛、術前低氧血癥等指標組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示以上變量并非冠狀動脈旁路移植物慢血流的危險因素。

慢血流組手術時AMI<7天的患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與心梗后患者冠狀動脈微循環(huán)功能受損密不可分。既往研究認為冠狀動脈微循環(huán)功能障礙是冠狀動脈旁路移植物術后產生慢血流的重要原因之一，在AMI發(fā)生后由于微循環(huán)缺血，血管內皮細胞及心肌細胞出現(xiàn)嚴重氧化應激反應，氧自由基增加，引起炎癥級聯(lián)反應，導致心肌組織水腫，微血管受壓，血管內循環(huán)阻力增加[10]；而在血運重建后，冠狀動脈血流雖然得以恢復，但缺血所致的微循環(huán)血管內皮細胞損傷持續(xù)存在，纖維蛋白原裸露，恢復灌注的血液內血小板、RBC、粒細胞趨化瘀滯黏附于受損的血管內皮處，導致缺血-再灌注損傷。另外，在CABG術吻合過程時所產生的破碎組織及粥樣斑塊會沿著血流方向前行，堵塞在微血管，增加循環(huán)阻力[11]。而長期吸煙、糖尿病、周圍血管病變，為冠狀動脈血管功能不全的預測因子[12]，在此研究中慢血流組合并糖尿病、周圍血管病變的比例高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義，提示這些病變同樣可導致冠狀動脈旁路移植物慢血流。

血液黏滯度是決定血流阻力的重要因素，而血脂、HGB及RDW又是影響血液黏滯度及其流變學的重要因子，因此血液黏滯度的高低是由它所含的如TC、TG、HDL-C、LDL-C的量、大小、聚集性、變形性來決定，血液黏滯度的增高使循環(huán)阻力增加，血流速減慢或停滯，使得冠狀動脈血運重建后血流量不佳[13]。HUA是高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素，這類患者由于尿酸代謝異常，血尿酸飽和析出，沉積于血管部位，趨化炎癥細胞如白細胞、巨噬細胞與尿酸鹽結合，促進炎癥因子(白介素-6,白介素-1等)、金屬蛋白酶及水解酶等釋放，損傷線粒體及溶酶體，引起血管內皮細胞異常凋亡；尿酸促進氧自由基生成，內皮素上調，NO合成降低，血管舒縮功能障礙；高尿酸血癥使LDL-C水平升高，而已有研究明確表明LDL-C為動脈硬化的獨立危險因素，且LDL-C可作為預防動脈硬化，調控血脂的主要指標[14]；總之高尿酸血癥可通過多種機制引起冠狀動脈微血管損傷，造成冠狀動脈微循環(huán)障礙。

而慢血流組的移植物內徑均數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示移植物慢血流與橋血管及冠狀動脈血管擴張呈正相關，血管擴張會引起血管內部血液流體力學改變，依據(jù)泊肅葉定律，血流=πr4(P1-P2)/8ηL,單位時間內血流速度即血管長度，因此血流Q=(P1-P2)r4/8ηV，可見在流量一定時血流速度與管徑4次方呈反比，依據(jù)入口效應在相對狹窄時，流體將獲得更大動能，使得速度加快，而在擴張血管流體速度呈減緩的現(xiàn)象[15]，因此選取移植物材料時應避免采用嚴重擴張的血管。移植物慢血流使相應區(qū)域心肌灌注不充分，增加術后心血管事件發(fā)生風險[16]。對于慢血流高?；颊?，在術中應注意加強操作技術，重視體循環(huán)下CABG吻合,以確保一次吻合順利完成，避免多次吻合及冠狀動脈內探查。術中及術后維持穩(wěn)定的循環(huán)，保持足夠的血流灌注壓力，同時重視如腺苷、尼可地爾、曲美他嗪等擴張冠狀動脈藥物在改善微循環(huán)灌注中的作用。對于因慢血流表現(xiàn)出心肌缺血癥狀時，應積極地采取主動脈內球囊反搏輔助措施，以保障心肌灌注，改善氧供需狀態(tài)。另外應注意術后早期抗血小板治療、圍手術期血糖血脂調控、戒煙、術后抑制過度的炎癥反應[17]，以降低微循環(huán)阻力。

總之，冠狀動脈旁路移植物慢血流使患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險增加，依據(jù)高危因素識別高?；颊?，加強圍手術期抗凝抗血小板治療，適度延長雙聯(lián)抗血小板時間及改善微循環(huán)藥物的使用，指導患者建立良好的生活方式。相信隨著冠狀動脈微循環(huán)的研究的不斷進步，對于冠狀動脈血運重建后慢血流的處置會更加科學準確。但由于本研究樣本量偏少，仍需進一步的研究更加明確地闡述相關因素的關聯(lián)強度。