劉飛 高睿媛 高連君 董穎雪 肖憲杰 張榮峰 于曉紅 孫源君 尹曉盟 夏云龍

導(dǎo)管消融術(shù)已成為治療心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)的一線(xiàn)方法[1]。術(shù)中實(shí)現(xiàn)肺靜脈-心房(PV-LA)電隔離是房顫消融的基石。壓力導(dǎo)管可以實(shí)時(shí)定量顯示導(dǎo)管頭端與組織間的貼靠力度，國(guó)內(nèi)自2014年大規(guī)模應(yīng)用以來(lái)，顯著提高了房顫導(dǎo)管消融的安全性和成功率。STSF導(dǎo)管(Thermocool Smart Touch Surround Flow)是在壓力監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合多孔灌注技術(shù)，在原來(lái)傳統(tǒng)消融導(dǎo)管6孔灌注的基礎(chǔ)上增加至56個(gè)均勻分布在消融導(dǎo)管頭端的微孔得以實(shí)現(xiàn)均勻冷卻的作用，這不僅可以保證射頻能量的高效傳遞，同時(shí)可以減少焦痂和小血栓的產(chǎn)生(圖1)。筆者對(duì)STSF導(dǎo)管與傳統(tǒng)壓力導(dǎo)管在房顫消融中的臨床療效及安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 STSF導(dǎo)管

1 資料與方法

1.1病例選擇

選取2018年3～8月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院行STSF導(dǎo)管( Biosense Webster, Inc, CA, USA)消融治療的陣發(fā)性房顫患者24例作為試驗(yàn)組(STSF組)，選取同期行普通壓力導(dǎo)管( Biosense Webster, Inc, CA, USA)消融的(與試驗(yàn)組年齡、性別、房顫類(lèi)型1∶1匹配)陣發(fā)性房顫患者24例作為對(duì)照組(CF組)。術(shù)前至少口服華法林或新型抗凝藥物3周，患者于手術(shù)前一日行經(jīng)食管超聲檢查以排除左心房血栓可能，所有患者及家屬均簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1消融策略 所有患者均采雙側(cè)肺靜脈電隔離術(shù)(pulmonary vein isolation,PVI)。

1.2.2電生理檢查及導(dǎo)管放置 術(shù)前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。兩組患者術(shù)中均行12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、指脈氧飽和度及激活全血凝固時(shí)間(ACT)，持續(xù)記錄心腔內(nèi)電位圖。經(jīng)右股靜脈穿刺，經(jīng)右股靜脈6F鞘管放置十極冠狀竇標(biāo)測(cè)電極。兩次穿刺房間隔，經(jīng)Swartz鞘送入消融導(dǎo)管和環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至左房。經(jīng)靜脈注射肝素100 U/kg，以后每1小時(shí)追加1 000 U,維持ACT 250～350 ms。

1.2.3導(dǎo)管消融 在強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Smartablate射頻消融儀及三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO3)協(xié)助下，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管的阻抗、溫度、功率等，設(shè)定功率模式。消融中鹽水流速8 ml/min，非消融狀態(tài)下鹽水流速2 ml/min。設(shè)置后壁消融功率為25 W,其他部位消融功率為30 W，每點(diǎn)消融20～30 ms，Carto3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的實(shí)時(shí)壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管在消融時(shí)壓力控制在10～20 g。消融終點(diǎn)為環(huán)肺靜脈電隔離，即肺靜脈電位全部消失。

1.3隨訪(fǎng)

本研究對(duì)所有患者進(jìn)行了術(shù)后平均半年的隨訪(fǎng)。臨床隨訪(fǎng)基于患者按時(shí)門(mén)診就診及有癥狀時(shí)隨時(shí)門(mén)診或者急診就診，檢查內(nèi)容包括在消融后1、3、6和12個(gè)月推薦的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h Holter。此外，還進(jìn)行了定期電話(huà)采訪(fǎng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組年齡、性別、體重指數(shù)、左房大小,合并冠心病、心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)、高血壓、卒中、用藥、隨訪(fǎng)時(shí)間等無(wú)差異(表1)。兩組即刻成功率及竇性心律維持率無(wú)差異；STSF組手術(shù)及消融時(shí)間較CF組有縮短的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與CF組比較，STSF組X線(xiàn)透視時(shí)間明顯更短；術(shù)中鹽水灌注量明顯更少(表2)。心衰合并房顫患者一共16例，其中6例使用了STSF導(dǎo)管，10例使用了CF導(dǎo)管，CF導(dǎo)管組中有2例(20%)術(shù)中發(fā)生心功能惡化，5例(50%)術(shù)后需要靜脈使用利尿劑緩解癥狀，而STSF導(dǎo)管患者僅有1例(16.7%)術(shù)后需要靜脈使用利尿劑，術(shù)中無(wú)急性心功能惡化發(fā)生，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯，但可能與小樣本等因素有關(guān)。STSF組心衰患者術(shù)中灌注量明顯少于CF組[320(352,368)ml vs 620(780,868)ml；P<0.05 ]。兩組均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

研究顯示術(shù)中接觸壓力的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)提高了房顫消融的成功率[2]，但也有臨床研究提示該導(dǎo)管長(zhǎng)期的預(yù)后與傳統(tǒng)的冷鹽水灌注導(dǎo)管差異不大[3]。國(guó)外最近的報(bào)道，STSF新型導(dǎo)管多孔灌注設(shè)計(jì)可以使冷卻效率更佳，能夠進(jìn)一步提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中灌注[4]。在本研究中，STSF組及CF組患者100%實(shí)現(xiàn)(PV-LA)電隔離，隨訪(fǎng)期間只有CF組的1例患者房顫復(fù)發(fā)，與STSF組相比無(wú)差異。兩組總手術(shù)時(shí)間及消融時(shí)間未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但STSF組消融時(shí)間較CF組有明顯縮短的趨勢(shì)。STSF與CF組相比透視時(shí)間明顯縮短，這可能與STSF導(dǎo)管頭端精密的設(shè)計(jì)使得冷鹽水均勻灌注，導(dǎo)電性?xún)?yōu)于普通壓力導(dǎo)管，術(shù)中對(duì)電位的觀(guān)測(cè)更加準(zhǔn)確和清晰，此外消融電極的均勻冷卻允許術(shù)中使用更高的消融功率,更有可能形成消融區(qū)域的完全透壁損傷，使得總體手術(shù)效率提高。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

表2 兩組手術(shù)情況及效果比較

最近，CASTLE-AF研究表明，與藥物治療相比，心衰患者房顫的消融治療可顯著降低住院率和復(fù)合終點(diǎn)死亡率，然而，由于在消融過(guò)程中大量液體灌注，這些患者有可能出現(xiàn)急性心衰惡化的危險(xiǎn)[5]。因此，該類(lèi)患者術(shù)中流體管理顯得尤其重要。本研究提示STSF導(dǎo)管的使用可能對(duì)心衰患者有較好的臨床價(jià)值。但關(guān)于該人群的具體獲益情況仍有待研究。

研究報(bào)道使用傳統(tǒng)冷鹽水消融導(dǎo)管行PVI，心包壓塞或積液等并發(fā)癥偶有發(fā)生，發(fā)生率達(dá)1.2%[6]，熱氣體爆破的發(fā)生率明顯較高，在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，226例使用傳統(tǒng)冷鹽水消融導(dǎo)管行房顫消融的患者中觀(guān)察到59個(gè)術(shù)中發(fā)生熱氣體爆破[7]。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)接觸壓力可以合理指導(dǎo)PVI期間射頻能量的調(diào)節(jié)來(lái)避免這一問(wèn)題，研究顯示CF導(dǎo)管的使用與手術(shù)安全性的改善明顯相關(guān)，大大減少了穿孔、壓塞及熱氣體爆破的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在本研究中，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。但是考慮到本研究單中心、小樣本的局限性所在，可能需要更多的研究來(lái)評(píng)估安全性。