陳文波,龐祥華,羅永奇

(廣東省雷州市人民醫(yī)院兒科，廣東 雷州 524200)

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)目前尚無統(tǒng)一治療方法，其中部分病例常伴有蛋白尿反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)，蛋白尿是引起終未期腎臟病的獨(dú)立致病因素，持續(xù)超負(fù)荷蛋白尿?qū)δI臟具有很強(qiáng)毒性作用，蛋白尿水平與慢性腎衰竭的進(jìn)程呈正相關(guān)，故降低蛋白尿水平是治療HSPN的重要目標(biāo)[1-2]。研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑——苯那普利可減少腎小球尿蛋白排泄量，延緩腎功能不全，改善預(yù)后。本研究應(yīng)用那普利聯(lián)合潑尼松治療HSPN患兒，并與單用潑尼松治療的患兒進(jìn)行比較，取得明顯療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月—2012年5月本院共收住確診HSPN患兒38例，均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，隨機(jī)分為治療組20例，男性12例，女性8例，年齡4～14歲，平均(9.9±2.8)歲，平均病程(7.42±2.42)個(gè)月；對照組18例，男性11例，女性7例，年齡3～13歲，平均(10.1±2.6)歲，平均病程(6.30±2.33)個(gè)月。2組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：2組均給予潑尼松片(天津力生制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H12020123)1.5～2mg·kg-1·d-1,3次/d口服，4～8周后根據(jù)尿蛋白變化情況改為隔日1次，晨服2mg·kg-1·d-1；給予雙嘧達(dá)莫片(江蘇永大藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H32024485)抗凝治療，3～5mg·kg-1·d-1，分次口服；治療組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用苯那普利片(北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H20030514)3.5～5歲3.5mg/d；>5～7歲5mg/d；>7～9歲7.5mg/d；>9～16歲10mg/d；1次/d口服?？偗煶?個(gè)月。

1.3 療效觀察：觀察2組患兒水腫消退時(shí)間、高血壓恢復(fù)正常時(shí)間、血尿及蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間等，判斷臨床療效。治療前后檢測2組患兒24h尿蛋白定量及血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)、血漿清蛋白(albumin,Alb)等血液生化指標(biāo)變化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)變化：治療組患兒在高血壓恢復(fù)正常時(shí)間、蛋白尿及血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

GroupsnEdema time Hypertension returned to normal timeUrine protein clearance timeHematuria clearance timeTreatment group207.58±2.077.23±5.0728.05±9.0134.52±13.44Control group189.05±4.0110.57±4.4136.13±10.1046.61±15.31 t1.1582.1552.6072.593 P0.1580.0380.0130.014

2.2 血液生化指標(biāo)及24h尿蛋白定量比較：2組治療前所有指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后2組BUN、SCr、24h尿蛋白均較治療前明顯降低(P<0.05)，Alb較治療前明顯升高(P<0.05)，治療后治療組Ccr較治療前明顯降低(P<0.05)，而對照組變化不明顯；治療后2組BUN、SCr、Ccr、Alb和24h尿蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血液生化指標(biāo)變化Table 2 Blood biochemical indexes of HSPN children in two groups before and after treatment

表2(續(xù))

*P<0.05vsbefore treatment byttest

BUN：blood urea nitrogen；SCr：serum creatinine；Ccr：creatinine clearance rate；Alb：plasma albumin

2.3 不良反應(yīng)及隨訪：治療組干咳6例(30.0%)，但可耐受，未予特殊處理自行消失，未見血管神經(jīng)性水腫、白細(xì)胞減少及肝臟損害等不良反應(yīng)。對照組出現(xiàn)Cushing綜合征(滿月臉、水牛背、毛發(fā)粗重等)7例(38.8%)，明顯多于治療組出現(xiàn)的1例(0.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.666,P<0.05)。

1年后治療組HSPN復(fù)發(fā)1例(0.5%)，對照組HSPN復(fù)發(fā)4例(22.2%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.183,P>0.05)。

3 討 論

過敏性紫癜是以全身性小血管炎為主的系統(tǒng)性疾病，3～10歲多見[4]，年發(fā)生率約10/10萬，有逐年上升趨勢[5]，HSPN是過敏性紫癜的常見并發(fā)癥，多數(shù)在過敏性紫癜發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生[6]，是最常見的兒童繼發(fā)性腎臟疾病[7]。臨床表現(xiàn)為水腫、血尿、高血壓及不同程度的蛋白尿等。長期高水平的蛋白尿?qū)δI小球上皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞有毒性作用[8]，促進(jìn)腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，是腎臟疾病慢性化的重要影響因素[9]。故保持盡可能低的蛋白尿水平對治療HSPN有重要意義。沿用數(shù)十年的糖皮質(zhì)激素通過調(diào)整免疫紊亂治療HSPN，但因治療過程中易復(fù)發(fā)，以及長期使用的不良反應(yīng)對堅(jiān)持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生了嚴(yán)重困擾。雷公藤多甙往往僅對非腎病水平的蛋白尿有療效。環(huán)磷酰胺治療HSPN取得不錯(cuò)療效，但因?yàn)樾韵僖种频牟涣挤磻?yīng)而限制了其對兒童患者的臨床應(yīng)用[10]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有明顯的改善蛋白尿水平和保護(hù)腎功能的作用，常推薦應(yīng)用于治療HSPN。

本研究治療組苯那普利聯(lián)合潑尼松治療HSPN患兒取得明顯療效，治療組患兒血清24h尿蛋白定量及BUN、SCr、Ccr、Alb等血液生化指標(biāo)明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特別是Ccr較對照組明顯改善。苯那普利的作用機(jī)制有：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能產(chǎn)生全身和局部血管特別是腎小動(dòng)脈的擴(kuò)張，腎出球小動(dòng)脈阻力下降比入球小動(dòng)脈阻力下降更明顯，糾正腎小球毛細(xì)血管高壓，緩解腎小球內(nèi)的高壓力、高灌注及高濾過狀態(tài)，降低蛋白尿水平；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能改善腎小球基底膜通透性，減輕腎小球的病理損傷，減少蛋白尿，延緩腎臟疾病的慢性進(jìn)展；③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能有效地抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的腎小球系膜細(xì)胞增殖及分泌基質(zhì)，抑制腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ的生成，抑制腎小球系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的促生長作用，保護(hù)腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積[11]，減少尿蛋白的排泄，保持腎功能穩(wěn)定。本研究治療組在高血壓恢復(fù)正常時(shí)間、血尿及蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間等方面均優(yōu)于對照組。提示苯那普利聯(lián)合應(yīng)用潑尼松治療HSPN患兒療效優(yōu)于單用潑尼松。表明苯那普利與潑尼松具有協(xié)同、互補(bǔ)作用，二者合用可增強(qiáng)療效，對減輕蛋白尿、抑制高血壓、保護(hù)腎功能，延緩慢性腎損害進(jìn)展等療效顯著。

由于苯那普利與潑尼松的協(xié)同作用，蛋白尿可較快緩解，潑尼松可以較快減量進(jìn)入鞏固維持階段，減少潑尼松用量可降低Cushing綜合征的發(fā)生率。故苯那普利聯(lián)合應(yīng)用潑尼松治療HSPN療效肯定，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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