余秋蘭，韓金花，鐘 瑩

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院消毒供應中心，江西 南昌 330002)

醫(yī)院外來手術器械是指不由醫(yī)院采購、不屬于醫(yī)院資產(chǎn)，由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家租借或供給臨時應用的可重復使用器械，又稱租賃手術器械[1]。外來器械和植入物精密、復雜且種類繁多，一般由消毒供應中心(central sterile supply department，CSSD)人員和廠家業(yè)務員共同清洗包裝處理，清洗及包裝質(zhì)量得不到保證，存在安全隱患[2]。為確保外來器械及植入物器械的安全使用，保證手術安全，本院自2018年1月1日開始對外來器械及植入物實施無縫隙管理模式管理，現(xiàn)將其方法和效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院CSSD擇期手術使用的外來器械和植入物作為研究對象，其中2017年1月1日—12月31日采用傳統(tǒng)管理方法接收的2 762件外來器械和植入物作為對照組，2018年1月1日—6月30日實施無縫隙管理模式后接收的1 349件外來器械和植入物作為干預組。

1.2 方法 對照組按照傳統(tǒng)管理方法進行外來器械和植入物的管理，干預組則全面優(yōu)化外來器械和植入物的管理流程，以無縫隙管理模式對各流程進行管理，清洗效果的檢測采用肉眼、帶光源放大鏡及ATP熒光檢測儀[3]進行測定，兩組清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測均參照2016年衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的標準[4]。相比于對照組，干預組優(yōu)化管理流程，具體措施如下(見圖1)。

1.2.1 規(guī)范交接流程 對照組外來器械和植入物交接時，業(yè)務員先將植入物送至醫(yī)學工程科進行質(zhì)量檢驗，檢驗合格后將植入物合格證送至手術室，業(yè)務員再將外來器械和植入物一同送至CSSD清洗、消毒、滅菌。干預組外來器械及植入物由廠家業(yè)務員送至醫(yī)院醫(yī)學工程科，醫(yī)學工程科派專人對器械進行清點，對植入物進行質(zhì)量檢驗，查看合格證，合格后由醫(yī)學工程科工作人員將外來器械和植入物連同合格證一同送至CSSD，與CSSD工作人員一起清點，交接完畢后進行清洗、消毒、滅菌，整個流程均采用人工+計算機對外來器械和植入物進行追蹤管理。

1.2.2 規(guī)范送貨時間 對照組外來器械和植入物送至CSSD的時間截止為術前一日15:00前，干預組外來器械和植入物送至CSSD的時間截止為術前一日11:00前。

1.2.3 規(guī)范器械明細單 對照組器械明細單有計算機打印及手工填寫兩種，存在清點時有出入則隨意在原始單上更改數(shù)量的現(xiàn)象。干預組器械明細單統(tǒng)一由廠家業(yè)務員清點好后計算機打印器械明細單，要求統(tǒng)一格式，不得手工填寫和涂改，以保證明細單的真實有效性。

1.2.4 規(guī)范術后外來器械管理 對照組手術后外來器械及多余植入物由CSSD送包員從手術室接回CSSD清洗、消毒，然后送至指定地點，廠家業(yè)務員在24 h內(nèi)取走并簽名；取走已滅菌外來器械及植入物，需由CSSD工作人員撕毀無菌標簽、封口膠帶及包內(nèi)化學指示卡，并去除包裝方可取走。干預組手術后外來器械及多余植入物由CSSD送包員從手術室接回CSSD清洗、消毒，再次進行核對、清點，無誤后用包裝繩捆綁固定，要求廠家業(yè)務員12 h內(nèi)至CSSD，與工作人員當面交接、簽字取走；已滅菌外來器械及植入物取走要求同對照組。

圖1 外來器械和植入物兩組管理流程圖比較

Figure1Comparison of management flow chart of devices and implants between two groups

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組之間方差齊的計量數(shù)據(jù)比較采用獨立t檢驗，方差不齊的計量數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(曼-惠特尼U檢驗)，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外來器械和植入物的構(gòu)成情況 兩組外來器械和植入物分類、適用手術類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)有可比性。見表1。

表1兩組外來器械和植入物的構(gòu)成比較

Table1Comparison of the constituent of loaner devices and implants between two groups

類型干預組(n=1 349)對照組(n=2 762)χ2 P分類1.5070.230 外來器械463895 植入物8861 867適用手術類型4.3950.111 骨科(四肢)8741 817 骨科(脊柱、關節(jié))377705 其他外科98240

2.2 工作效率 干預組護士的加班時間短于對照組[(125.7±36.8)min vs (29.5±43.2)min,t=28.116，P<0.001]。對照組外來器械和植入物送達時間太晚，交接不規(guī)范，常導致護士加班，而干預組規(guī)范了外來器械和植入物的交接流程及送貨時間，提高了工作效率。

2.3 清洗質(zhì)量 對照組外來器械和植入物送達時間太晚，CSSD人員為趕時間，部分器械使用超聲波清洗機清洗，且清洗流程不規(guī)范。干預組規(guī)范流程后，所有外來器械和植入物均能在規(guī)定時間送達CSSD完成交接，并全部采用全自動噴淋清洗機進行清洗。干預組返洗率、平均每包返洗器械數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 管理質(zhì)量 對照組手術后外來器械和植入物放置時間較長，管理力度不夠，清洗后護士未及時清點打包，導致出現(xiàn)個別器械包混淆、丟失。干預組規(guī)范交接流程、器械明細單及術后管理后，干預組器械丟失率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組外來器械和植入物返洗及丟失情況比較

3 討論

外來器械及植入物是新興技術時代的產(chǎn)物，不少醫(yī)院存在較大的安全隱患，主要表現(xiàn)在如下幾點：(1)送貨不及時。由于醫(yī)院要求不嚴格，即使送貨遲到，CSSD為滿足臨床需要也隨時會接受外來器械及植入物，造成廠家業(yè)務員存在麻痹心理，不在規(guī)定時間內(nèi)送貨。(2)器械交接不規(guī)范。在處置外來手術器械及植入物的過程中，由于其數(shù)量及品種的繁雜，易導致交接不清，丟失器械。器械明細單常不規(guī)范，只寫件數(shù)或總數(shù)量，沒有詳細器械名稱。(3)清洗不徹底。由于送達時間太晚，為及時清洗出來供臨床使用，部分器械放入超聲波清洗機清洗，清洗效果沒有全自動噴淋清洗機清洗效果好，特別是管腔類器械內(nèi)壁清洗不徹底。(4)包裝不合格。廠家業(yè)務員參與清洗后器械的打包，打包的器械包裝往往存在不合格、不規(guī)范的現(xiàn)象，經(jīng)常有過大、過重，甚至濕包現(xiàn)象等。(5)術后取包不及時。廠家業(yè)務員不能及時到CSSD取走外來器械和植入物，導致器械容易丟失[5-7]。

無縫隙管理是1989年美國佛羅里達州湖地醫(yī)療中心推出的醫(yī)療管理理念，其本質(zhì)是找出服務中存在的所有縫隙，針對其根源進行改革，使得醫(yī)療服務更及時、主動，更專業(yè)化和人性化，以滿足現(xiàn)代患者對醫(yī)療服務的需求，該管理理念在國內(nèi)外的部分醫(yī)療機構(gòu)組織中得到不同程度的實踐，并且取得一定的效果[8]。目前，大多數(shù)醫(yī)院CSSD對外來器械和植入物的處理均有廠家業(yè)務員的參與，由于廠家業(yè)務員大多未接受正規(guī)的醫(yī)療護理專業(yè)培訓，往往導致外來器械和植入物管理不嚴，清洗質(zhì)量受影響，工作效率低下等問題。本院CSSD在外來器械和植入物的管理中引入無縫隙管理模式，使外來器械和植入物在醫(yī)院內(nèi)的處理全程處于醫(yī)院專業(yè)人員的管控，能極大地提高管理和清洗質(zhì)量，提高工作效率。

CSSD嚴格規(guī)定送貨時間，保障外來器械和植入物均能在術前1日上午11：00前送達，保障有充足的時間對器械進行清洗(采用全自動噴淋清洗機)和核對。而對照組部分器械使用超聲波清洗機清洗，且清洗流程不規(guī)范。研究[9-10]顯示，使用全自動噴淋清洗機對器械進行清洗的效果優(yōu)于超聲波清洗機。本組研究結(jié)果顯示，干預組的返洗率及平均每包返洗器械數(shù)均低于對照組，說明干預組的清洗效果更好。規(guī)范器械交接流程，廠家業(yè)務員在與醫(yī)學工程科交接后便不再接觸外來器械和植入物，直至手術結(jié)束后CSSD將外來器械和多余植入物清洗、消毒后再回收，整個交接過程均由醫(yī)院工作人員進行。對照組在外來器械和植入物的管理上存在醫(yī)院工作人員不能掌控的部分，廠家業(yè)務員常不能及時完成相應工作，導致CSSD護士加班，干預組采用無縫隙管理提高了工作效率，縮短了CSSD護士的加班時間，同時嚴格規(guī)范的管理也能保證器械及時得到高效的清洗。規(guī)范器械明細單，杜絕隨意手工更改，術后全程監(jiān)控并及時讓廠家業(yè)務員當面交接、簽字取走器械，上述措施均減少了外來器械和植入物的丟失。

外來器械和植入物的質(zhì)量管理對保障臨床手術安全有效的開展具有極為重要的意義[11]，無縫隙管理模式能夠全程監(jiān)控外來器械和植入物，保障了外來器械和植入物的質(zhì)量，提高了工作效率，確保臨床手術安全有效的進行，值得臨床推廣。