何 龍, 施騰彬, 方心俞, 許志陽, 李孟慶, 李文波, 張文明

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，福建 福州 350000)

類鼻疽病(melioidosis)是由假鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderiapseudomallei, BP)引起的人畜共患病，發(fā)病區(qū)域一般都集中在熱帶、亞熱帶之間，其他地區(qū)偶有散發(fā)病例。BP是一種非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌，在東南亞、澳大利亞北部以及南美洲和中美洲的部分地區(qū)流行，許多國家均報道了由BP引起的傳染病例[1]。類鼻疽病臨床感染的差別大，可引起敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、肺膿腫、軟組織感染、肌肉組織與骨骼感染等并發(fā)癥[2]?；撔躁P節(jié)炎是指由細菌感染所導致的關節(jié)內(nèi)化膿性感染，可對關節(jié)造成嚴重破壞，甚至造成關節(jié)活動度的完全喪失。多數(shù)化膿性關節(jié)炎由金色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌等細菌引起，由BP引起的化膿性關節(jié)炎罕見報道。我院收治1例由BP引起的化膿性髖關節(jié)炎，明確病原學診斷后，經(jīng)抗菌藥物治療、髖關節(jié)切除曠置、二期全髖關節(jié)置換后治愈，現(xiàn)報告如下。

1 病歷資料

1.1 病史 患者男，58歲，因“反復雙髖疼痛20 d”首次入院?，F(xiàn)病史：患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)雙髖疼痛，左髖較重，無雙下肢無力、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適，就診于當?shù)厥嗅t(yī)院，予抗感染、止痛等對癥處理，無效后多次行“雙髖切開引流術”，術后雙髖疼痛明顯緩解，左髖術切口下段開裂約2 cm，伴膿性分泌物滲出，對癥換藥處理后未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診我院。既往史：否認高血壓、糖尿病等病史，否認肝炎、結(jié)核病等病史。

1.2 體格檢查及實驗室檢查 入院查體：雙側(cè)髖關節(jié)壓痛，活動受限，無短縮畸形。右髖可見一長約10 cm陳舊性手術疤痕，愈合良好。左髖可見一長約15 cm陳舊性手術疤痕，下段長約2 cm切口裂開，可見蒼白水腫肉芽，大量膿性分泌物滲出。入院后實驗室檢查：白細胞計數(shù)(WBC)8.66×109/L、中性粒細胞百分比(NEUT%)59.7%、紅細胞沉降率(ESR)84 mm/h、C反應蛋白(CRP)67.47 mg/L、結(jié)核菌素(PPD)試驗(++)。骨盆平片、左右髖關節(jié)正位片見圖1，全身骨顯像等影像學檢查見圖2～3。

注：左側(cè)股骨頭放射性攝取減低，左側(cè)股骨上段異常放射性分布增高區(qū)

圖2ECT檢查結(jié)果

Figure2Emission computed tomography (ECT) examination result

注：雙側(cè)股骨頭、股骨頸、髖臼及左側(cè)股骨上段廣泛骨質(zhì)信號異常并周圍軟組織腫脹，右髖關節(jié)積液，考慮炎癥性病變可能，未除外股骨頭缺血性壞死

圖3髖關節(jié)MRI檢查結(jié)果

Figure3Magnetic resonance imaging (MRI) examination result of hip joint

1.3 診療過程 綜合病史及檢查結(jié)果診斷為“雙髖化膿性關節(jié)炎；雙髖關節(jié)清創(chuàng)術后”。因PPD試驗陽性，考慮結(jié)核性感染的可能。入院后暫予以試驗性抗結(jié)核治療(利福平+乙胺丁醇+異煙肼三聯(lián)抗結(jié)核)，并積極采創(chuàng)面深部分泌物送培養(yǎng)，從深部標本中培養(yǎng)出BP，藥敏結(jié)果見表1。確診為BP感染，根據(jù)藥敏結(jié)果，予以敏感抗菌藥物哌拉西拉鈉/他唑巴坦鈉(2.0/0.25 g，靜脈滴注，q6h)，莫西沙星(0.4 g，靜脈滴注，qd)，并予以創(chuàng)面換藥、止痛、加強營養(yǎng)補充等對癥治療。2周后復查，血常規(guī)示：WBC 8.65×109/L、NEUT% 72.6%、ESR 103 mm/h、CRP 33.6 mg/L，炎癥指標雖未降至正常，傷口也未完全愈合，但肉芽組織新鮮，無明顯滲出。患者要求出院，囑其出院后繼續(xù)口服頭孢地尼(0.1g，口服，tid)，療程1個月。

1.4 第二次入院診療過程 患者3周后再次因“左髖流膿2周”入院，自上次出院后原創(chuàng)口再次破潰，雙髖關節(jié)仍有持續(xù)性疼痛。入院檢查：WBC 10.07×109/L、NEUT% 73.4 %、CRP 88.20 mg/L，炎癥指標較上次出院時明顯增高。影像學檢查，見圖4～5。入院后行深部創(chuàng)面及關節(jié)腔穿刺細菌培養(yǎng)，結(jié)果回報為BP，藥敏結(jié)果見表2，培養(yǎng)結(jié)果回報后予以美羅培南(1.0 g，靜脈滴注，q8h)、頭孢他啶(2.0 g，靜脈滴注，bid)、莫西沙星(0.4 g，靜脈滴注，qd)，但治療效果不佳。

表1第一次入院檢出BP藥敏結(jié)果

Table1Antimicrobial susceptibility testing results ofB.pseudomalleidetected at the first admission

抗菌藥物藥敏結(jié)果MIC(μg/mL)氨芐西林/舒巴坦S8哌拉西林/他唑巴坦S≤4頭孢他啶S4頭孢吡肟R32亞胺培南S≤1氨曲南R32慶大霉素R≥16妥布霉素R≥16阿米卡星R≥64左氧氟沙星S2復方磺胺甲口惡唑S≤20

R：耐藥；S：敏感；MIC：最低抑菌濃度

注：雙側(cè)股骨頸骨質(zhì)密度不均，小片狀骨質(zhì)吸收破壞，邊界不清。左側(cè)髖關節(jié)骨性關節(jié)模糊，間隙變窄，右側(cè)髖關節(jié)尚正常

圖4第二次入院骨平片、髖關節(jié)X線檢查結(jié)果

Figure4X-ray examination result of pelvic plain film as well as left and right hip joint at the second admission

注：雙側(cè)股骨頸小片狀骨質(zhì)吸收破壞，邊界不清，雙髖關節(jié)周圍見積液影像，雙側(cè)髖關節(jié)周圍軟組織腫脹

圖5第二次入院MRI檢查結(jié)果

Figure5MRI examination result at the second admission

表2第二次入院檢出BP藥敏結(jié)果

Table2Antimicrobial susceptibility testing results ofB.pseudomalleidetected at the second admission

抗菌藥物藥敏結(jié)果MIC(μg/mL)哌拉西林/他唑巴坦S≤4頭孢他啶S8頭孢吡肟R32亞胺培南S≤1美羅培南S2氨曲南R≥64阿米卡星R≥64環(huán)丙沙星S1左氧氟沙星S1復方磺胺甲口惡唑S≤20

R：耐藥；S：敏感；MIC：最低抑菌濃度

后行左髖化膿性關節(jié)炎病灶清除+置管沖洗引流術。術中抽取關節(jié)液革蘭染色結(jié)果示：少量革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌，培養(yǎng)結(jié)果為BP(藥敏結(jié)果與表2藥敏結(jié)果相同)及沃氏葡萄球菌，藥敏結(jié)果見表3，根據(jù)藥敏結(jié)果予以加用萬古霉素(1.0 g，靜脈滴注，q12h)。

住院期間病情反復，考慮保守治療及單獨清創(chuàng)引流效果不佳，炎癥進展引起雙側(cè)關節(jié)破壞嚴重，遂先后行左、右側(cè)髖病灶清除+股骨頭、股骨頸切除術，繼續(xù)美羅培南、萬古霉素(劑量、用法同前)抗感染治療，并輔以優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)支持及保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。術后影像學檢查見圖6。出院前復查：WBC 6.25×109/L、NEUT% 63.4%、CRP 13.25 mg/L、ESR 55 mm/h。出院后予以左氧氟沙星(0.5 g，口服，qd)治療，療程6周。待感染完全控制后且復發(fā)風險減低后進一步置換髖關節(jié)以恢復關節(jié)功能。

表3沃氏葡萄球菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

Table3Antimicrobial susceptibility testing results ofStaphylococcuswarneri

抗菌藥物藥敏結(jié)果MIC(μg/mL)青霉素G S≥0.5苯唑西林R≥4慶大霉素 S≤0.5萬古霉素 S≤0.5奎奴普丁/達福普汀 S≤0.25利奈唑胺 S2四環(huán)素 S≤1紅霉素 R≥8阿奇霉素R-替加環(huán)素 S≤0.12克林霉素 S≤0.25左氧氟沙星 S≤0.12環(huán)丙沙星 S≤0.5莫西沙星 S≤0.25呋喃妥因S≤16復方磺胺甲口惡唑S≤10利福平 S≤0.5

R：耐藥；S：敏感；MIC：最低抑菌濃度；-：未檢測

A：左側(cè)股骨頭、股骨頸消失，左股骨向外上位移，左髖關節(jié)骨質(zhì)吸收改變，右側(cè)股骨頭可見密度不均，小片骨質(zhì)破壞，邊界不清；B：雙側(cè)股骨頭及部分股骨頸缺如，股骨向外上移位，左股骨上段及雙側(cè)髖臼骨質(zhì)密度減低

圖6第二次入院手術后X線檢查結(jié)果

Figure6X-ray examination result after operation at the second admission

1.5 第三次入院診療過程 半年后，患者返院行人工髖關節(jié)置換術。入院檢查炎癥指標均正常，一般狀況良好，于全麻下行右側(cè)人工全髖關節(jié)置換術，術后X線復查見圖7。2周后于全麻下行左側(cè)人工全髖置換術，術后X線復查見圖8。假體固定良好，未見明顯位移、松動。實驗室檢查：WBC 4.96×109/L、NEUT% 61.5%、CRP 14.70 mg/L、ESR 14.70 mm/h?；颊呶丛僭V不適。

圖7 第三次入院右側(cè)人工全髖置換術后X線檢查結(jié)果

Figure7X-ray examination result after right total hip arthroplasty at the third admission

圖8 第三次入院左側(cè)人工全髖置換術后X線檢查結(jié)果

Figure8X-ray examination result after left total hip arthroplasty at the third admission

1.6 隨訪及預后 術后半年隨訪一次，以后每隔一年隨訪一次，最近一次復查炎癥指標WBC 6.92×109/L、NEUT% 69.3%、CRP<5 mg/L、ESR 11 mm/h，影像學檢查結(jié)果表明未見假體松動、再次感染等。

2 討論

BP化膿性關節(jié)炎是由BP引起的骨關節(jié)慢性感染。BP以前被稱為類鼻疽假單胞菌，是一種土壤腐生菌，為需氧革蘭陰性桿菌，常存在于疫區(qū)死水、土壤、糞便及腐爛尸體中。主要通過以下途徑傳播：(1)破損的皮膚直接接觸含有致病菌的水或土壤，是本病傳播的主要途徑；(2)吸入含有致病菌的塵土或氣溶膠；(3)食用被污染的食物；(4)被吸血昆蟲(蚤、蚊)叮咬(動物實驗證明類鼻疽桿菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道內(nèi)繁殖，并保持傳染性達50 d之久)；(5)有報道[3]認為可通過家庭密切接觸、性接觸傳播。經(jīng)皮膚接觸后的血源性感染被認為是骨和關節(jié)感染中的重要傳播方式[4]。

有研究[5]顯示，糖尿病和腎功能損害是最重要的危險因素，在患病者的合并癥報告中，糖尿病和腎功能損害的患病率顯著高于相同年齡段的一般人群。BP感染常見的的表現(xiàn)為菌血癥、膿腫和肺炎[5]，亦可累及皮膚、肝、脾、肌肉等，多數(shù)感染患者起病急，膿毒血癥是最嚴重的類型，局部器官膿腫是最常見的類型。病發(fā)時，內(nèi)臟膿腫存在于脾者約75%，存在于肝者約45%，存在于腎者超過10%，偶見于前列腺；也可遷延不愈，病程遷延達數(shù)年，在抵抗力下降時急性發(fā)作，慢性類鼻疽病最常侵犯肺部和淋巴結(jié)，中心壞死，周邊有肉芽腫形成[3]?？傮w來說，其病死率較高，有文獻報道其病死率可達50%以上[6]。

BP引起的骨與關節(jié)感染總的來說并不常見。BP引起的骨與關節(jié)感染，除非持續(xù)發(fā)熱、并發(fā)引起呼吸衰竭及嚴重敗血癥，總體病死率較低[7]。膿毒性關節(jié)炎的突出特征是關節(jié)周圍的紅、腫、熱、痛，伴關節(jié)活動障礙[8]。除非存在確切的微生物培養(yǎng)證據(jù)，否則很難與葡萄球菌屬、鏈球菌屬感染區(qū)別開來。Teparrakkul等[7]報道了泰國679例BP感染患者中有98例出現(xiàn)肌肉骨骼感染癥狀，在關節(jié)感染中，膝關節(jié)(41例)是最易受累關節(jié)，其次是踝關節(jié)(20例)、髖關節(jié)(15例)和肩關節(jié)(10例)。Saravu等[9]報道了25例經(jīng)培養(yǎng)證實的BP感染病例，其中48%(12/25)的患有骨髓炎或膿毒性關節(jié)炎，此比率高于泰國及多數(shù)國家的研究報道。我國感染病例主要來自海南、廣西、廣東等熱帶、亞熱帶地區(qū)，偶有北方地區(qū)零星報道。

外科治療方法現(xiàn)在主張及早行關節(jié)清創(chuàng)引流術，必要時曠置沖洗引流。手術方法包括傳統(tǒng)切開引流、關節(jié)鏡下治療等。Yuan等[16]納入23例化膿性關節(jié)炎的患者，在關節(jié)鏡下治療化膿性膝關節(jié)炎具有侵襲小和清創(chuàng)徹底等優(yōu)點，有助于減輕炎癥并恢復膝關節(jié)功能，并建議在術后兩周內(nèi)延長沖洗時間。當存在嚴重的關節(jié)破壞，并影響關節(jié)功能及活動時，一二期的關節(jié)置換、暫時切除曠置后的二期置換、關節(jié)融合后的二期置換均可以取得良好的效果。Papanna等[17]回顧性納入13年內(nèi)18例因化膿性髖關節(jié)炎而行一期或二期髖關節(jié)置換，7例行二期置換，11例行一期置換，結(jié)果顯示一期或二期翻修用于治療活動期或靜止期化膿性髖關節(jié)炎效果相當。Lustig等[18]回顧性納入17例行關節(jié)融合控制髖關節(jié)感染病例，分別通過不同的手術方式去除融合并行二期關節(jié)置換，14例取得了良好的效果。

本例患者主訴雙側(cè)髖關節(jié)疼痛、流膿，反復發(fā)作，先后行保守抗菌藥物治療，局部切開清創(chuàng)沖洗引流，雙側(cè)股骨頭切除并曠置引流，最后行雙側(cè)髖關節(jié)置換而獲得痊愈?；颊呗殬I(yè)為農(nóng)民，平時以種植業(yè)為生，生活于亞熱帶海島，很可能與平時接觸疫土或疫水有關。因此，在高發(fā)病率地區(qū)及疫區(qū)，需要考慮此菌感染的可能，并通過細菌培養(yǎng)、PCR檢測、二代測序、細菌質(zhì)譜鑒定等先進技術予以確定病原體，做到早診斷早治療。

初診時醫(yī)生只予以敏感抗菌藥物治療，敏感抗菌藥物使用時間為2周左右，未及時進行清創(chuàng)引流等外科處理。筆者認為抗菌藥物療程不足及外科處理的延誤很可能是導致感染遷延不愈的主要原因。足夠療程的抗菌藥物應用十分重要，但有研究指出，即使使用足夠療程的抗菌藥物，仍有約10%的復發(fā)率?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院多次行雙側(cè)髖關節(jié)切開清創(chuàng)引流術，符合化膿性關節(jié)炎的治療方式，但左側(cè)關節(jié)反復破潰、流膿，可能與清創(chuàng)不徹底有關。筆者認為術中應徹底清創(chuàng)，清除可能存在感染的滑膜，盡可能去除死骨，清除膿窩。當存在大片骨缺損時，可適當植骨。如關節(jié)功能已不能保留，目前推薦以一期切除病灶后行含抗菌藥物骨水泥間隔器的植入作為替代，可保留部分關節(jié)功能，防止肌肉攣縮，費用較低，二期再行人工關節(jié)置換，這也是假體關節(jié)周圍感染中常用的處理方式。

綜上所述，該患者因BP感染致慢性化膿性髖關節(jié)炎，經(jīng)過內(nèi)科保守治療、外科治療等方式治愈，最終隨訪未見復發(fā)。