顏麗霞, 肖永利, 黎 芳, 李春艷, 李 潘

(1.長沙民政職業(yè)技術學院醫(yī)學院護理教研室, 湖南 長沙 410004; 2.長沙市第一社會福利院老年癡呆科, 湖南 長沙 410004; 3.長沙市第二社會福利院老年科,湖南 長沙 410004; 4.湘南學院護理學院外科護理教研室, 湖南 郴州 423000)

我國已經(jīng)進入老齡化社會，失能失智老年人口也大幅增加，對醫(yī)療衛(wèi)生服務和生活照料的雙重需求急速增長[1]。為滿足老年人健康養(yǎng)老服務需求，國家出臺了一系列政策，鼓勵和支持養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構，即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式[2-4]。由于養(yǎng)老機構老年人相對集中，且其機體逐漸老化，各種慢性疾病患病率較高，加之部分失能失智老年人長期臥床、長期留置導管等易感因素的存在[5]，養(yǎng)老機構醫(yī)院感染的發(fā)生概率較高，危害較大，甚至危及老年人生命。為此，我們對長沙市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構醫(yī)院感染防控工作進行了問卷調(diào)查，旨在了解長沙市養(yǎng)老機構醫(yī)院感染防控工作的現(xiàn)狀，為制定養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理規(guī)范提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 按照長沙市行政區(qū)域，結(jié)合養(yǎng)老機構性質(zhì)和規(guī)模選取調(diào)查對象。養(yǎng)老機構規(guī)模依據(jù)床位數(shù)劃分，床位數(shù)>200張的為大型養(yǎng)老機構，100～200張床位的為中等型養(yǎng)老機構，床位數(shù)<100張的為小型養(yǎng)老機構[6]。

1.2 調(diào)查方法 本研究采取實地調(diào)查與書面調(diào)查相結(jié)合的方式，走訪長沙市不同規(guī)模的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務機構，由醫(yī)院感染相關管理者填寫《養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理調(diào)查問卷》，并采取自愿的原則對被調(diào)查機構中的醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識測評。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 《養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理調(diào)查問卷》 調(diào)查內(nèi)容包括：第一部分的養(yǎng)老機構基本情況與醫(yī)院感染管理工作情況，第二部分的醫(yī)院感染管理核心制度落實情況[7]。問卷評分賦值情況如下：第一部分的醫(yī)院感染管理相關制度制定情況共列出14項“醫(yī)院感染工作制度”，滿分14分，在實際查閱到的制度名稱上畫圈，標記者計1分，未標記者則計0分。第二部分為“九大核心制度落實情況”，各制度中落實了的項目計1分，未落實計0分；無菌操作與消毒供應制度中合格率為100%的計1分，低于100%的計0分；手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗菌藥物、感染報告制度中合格率≥80%的計1分，<80%的計0分。各項制度滿分分別為：清潔消毒3分、無菌操作6分、安全注射6分、消毒供應5分、手衛(wèi)生3分、職業(yè)防護5分、合理使用抗菌藥物3分、感染報告2分、醫(yī)療廢物管理5分，共38分。

1.3.2 《醫(yī)院感染知識測評問卷》 測評內(nèi)容包括醫(yī)院感染基本知識、醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、職業(yè)暴露與標準預防、醫(yī)療廢物管理五方面的知識點[8]，每個知識點各有10道題。每道題回答正確計2分，錯誤計0分，共計100分?？偡帧?0分為合格，<60分為不合格。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0建立數(shù)據(jù)庫，并采用描述性統(tǒng)計分析方法，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多個均數(shù)的比較采用方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老機構基本情況 共走訪長沙市40所不同規(guī)模的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務機構，發(fā)放《養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理調(diào)查問卷》40份，當場回收40份。共有148名醫(yī)務人員填寫《醫(yī)院感染知識測評問卷》，其中醫(yī)生37名，護士86名，醫(yī)技25名，共完成148份，有效回收率均為100%。40所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構中，非營利性15所，營利性25所；大型養(yǎng)老機構10所，占25.0%，中等型和小型養(yǎng)老機構各15所，各占37.5%。

2.2 養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理工作情況

2.2.1 醫(yī)院感染管理組織部門設置情況 本次調(diào)查的40所養(yǎng)老機構均由機構負責人領導醫(yī)院感染管理工作。設置有獨立醫(yī)院感染管理部門且配備專職醫(yī)院感染管理人員的養(yǎng)老機構3所(7.5%)，由兼職人員負責醫(yī)院感染管理的養(yǎng)老機構23所(57.5%)，未指定分管醫(yī)院感染管理工作部門和負責人的14所(35.0%)。

2.2.2 醫(yī)院感染管理相關制度制定情況 被調(diào)查的40所養(yǎng)老機構中，僅2所(5.0%)養(yǎng)老機構制定并規(guī)范了所有14項醫(yī)院感染管理相關制度。醫(yī)院感染管理相關制度制定情況得分分別為：大型(10.90±1.85)分，中等型(9.80±1.08)分，小型(8.53±0.64)分，不同規(guī)模養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理相關制度制定情況得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=12.058，P<0.001)。

2.3 養(yǎng)老機構醫(yī)院感染核心制度落實情況 40所養(yǎng)老機構的醫(yī)院感染核心制度落實情況得分：安全注射制度(5.08±0.66)分、無菌操作制度(4.35±0.48)分、職業(yè)暴露與防護制度(3.38±0.77)分、醫(yī)療廢物管理制度(3.05±0.78)分、消毒供應制度(2.95±0.81)分、合理使用抗菌藥物(1.90±0.67)分、手衛(wèi)生制度(1.28±0.72)分、清潔消毒制度(1.15±0.58)分、醫(yī)院感染報告制度(0.83±0.50)分。除無菌操作制度與感染報告制度，不同規(guī)模養(yǎng)老機構其他核心制度得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同規(guī)模養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理核心制度得分情況分)

2.4 養(yǎng)老機構醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識測評結(jié)果 本次調(diào)查的養(yǎng)老機構醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識測評總合格率為62.2%(92/148)，其中醫(yī)生為59.5%(22/37)，護士為69.8%(60/86)，醫(yī)技為40.0%(10/25)；不同崗位類型醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識測評合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.450，P=0.024)。醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識測評總分為(55.58±8.52)分。各知識點得分由高至低依次為：醫(yī)院感染預防與控制(13.00±4.33)分、醫(yī)院感染基本知識(12.30±3.45)分、醫(yī)療廢物管理(10.96±3.80)分、職業(yè)暴露與標準預防(10.12±3.06)分、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告(9.20±2.10)分。除職業(yè)暴露與標準預防、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告兩個知識點，不同崗位類型醫(yī)務人員其他醫(yī)院感染知識點得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識測評得分情況分)

3 討論

隨著銀發(fā)潮的到來，養(yǎng)老服務在我國已成為朝陽產(chǎn)業(yè)，在規(guī)模和服務質(zhì)量上都得到了迅速發(fā)展。同時，機構內(nèi)老年人暴發(fā)感染性疾病也屢見報道[9-10]。由此，專家/學者對養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理狀況越來越關注。本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染管理還未得到養(yǎng)老服務機構足夠的重視。(1)醫(yī)院感染管理形式化。部分機構未建立醫(yī)院感染管理組織，或醫(yī)院感染管理組織形同虛設，缺乏專業(yè)專門的醫(yī)院感染管理人員。按照《醫(yī)院感染管理辦法》[11]規(guī)定，床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門，床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。此次調(diào)查的養(yǎng)老機構不符合規(guī)定的多達35.0%。這必然影響醫(yī)院感染制度落實和具體職責的履行，無法有效解決醫(yī)院感染管理中的問題。(2)醫(yī)院感染管理相關制度不健全。本次被調(diào)查的養(yǎng)老機構中僅5%制定并規(guī)范了醫(yī)院感染管理的14項基本相關制度與崗位職責，其中小型養(yǎng)老服務機構亟待完善相關制度?，F(xiàn)場走訪中發(fā)現(xiàn)，大部分養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理相關工作制度與崗位職責是從網(wǎng)上下載或從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)抄，針對性不強，僅作為應付上級檢查的支撐材料。一些營利性養(yǎng)老機構出于經(jīng)濟成本的考慮，醫(yī)院感染管理有相關制度，但相關設備不齊全，人員配備也是一人身兼數(shù)職或是未安排相關負責人。這勢必導致醫(yī)院感染管理可操作性不強，監(jiān)測力度不足，工作不規(guī)范。

本次調(diào)查的養(yǎng)老機構核心制度落實情況得分均不高，主要存在以下問題：(1)絕大部分養(yǎng)老機構無獨立的供應室，物品消毒滅菌由其清洗打包送到有資質(zhì)的消毒供應中心處理。但消毒柜中偶有過期消毒滅菌物品包。化學消毒劑配置比例隨意，紫外線燈空氣消毒時間未登記累加，未定期更換消毒劑、紫外線燈，未進行消毒效果監(jiān)測。(2)手衛(wèi)生依從性差，存在接觸多名老人未進行手衛(wèi)生現(xiàn)象。洗手設施旁無洗手示意圖，無感應式水龍頭。(3)醫(yī)療廢物和生活垃圾雖有分類垃圾袋，但仍有混合放置。一次性輸液器和注射器存在針頭未分離的情況。(4)醫(yī)務人員未嚴格按照《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》合理使用抗菌藥物。(5)醫(yī)療廢物去向登記和傳染病報告無專用登記本或有登記本無記錄。上級部門應加大對養(yǎng)老機構的經(jīng)濟扶持力度[12-13]，加強對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)管，降低養(yǎng)老機構的醫(yī)院感染發(fā)病率。

在本研究的養(yǎng)老機構醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識測評中，護士的合格率最高，醫(yī)生次之，得分點多集中醫(yī)院感染基本知識、醫(yī)院感染預防與控制，醫(yī)技人員合格率最低，僅為40.0%。醫(yī)生、護士、醫(yī)技對醫(yī)院感染知識總體認知水平不高，合格率為62.2%。在走訪40所養(yǎng)老機構時與醫(yī)務人員深度訪談中了解到，醫(yī)院感染負責人接受相關培訓或繼續(xù)教育機會較少，對機構內(nèi)醫(yī)務人員的培訓也較少。最近一年內(nèi)進行過醫(yī)院感染相關講座或?qū)W習的養(yǎng)老機構僅8所，參與市區(qū)級或更高級別醫(yī)院感染培訓或交流學習的僅2所。醫(yī)務人員表示醫(yī)院感染知識主要是在醫(yī)學院校讀書期間學習所得，其次為閱讀醫(yī)學文獻和工作中總結(jié)得來，缺乏與同行交流學習的機會[14]。由此可見，醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識合格率不高，缺少相關知識的培訓學習，難以構成系統(tǒng)的標準的知識體系，且醫(yī)院感染知識更新滯后。養(yǎng)老機構可以通過多種形式的培訓，不斷強化和更新醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識，真正規(guī)范各項管理制度并落到實處[15]。

為加強長沙市養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理，落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和長沙市民政局發(fā)布的《長沙市養(yǎng)老機構服務基本規(guī)范(試行)》[16]，建立長沙市地方標準的養(yǎng)老機構相關醫(yī)院感染控制規(guī)范已迫在眉睫。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務機構質(zhì)量管理的重要組成部分，涉及諸多工作內(nèi)容，本研究僅初步探討了醫(yī)院感染管理工作制度落實與醫(yī)務人員相關知識掌握情況，存在一定的局限性。我們將在進一步的調(diào)查中將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預防與控制，醫(yī)院感染發(fā)病率等納入研究范圍。