譚波宇，韋鴻雁，肖俊峰，陳 麗，谷俊遠，鄧 楠，謝良伊

(1. 湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部, 湖南 長沙 410002; 2. 湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科, 湖南 長沙 410002; 3. 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院藥學(xué)部, 廣東 廣州 510010)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的臨床常見急重癥。近年來AP發(fā)病率逐年增高，尤其是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)起病兇險，病死率高達36%～50%[1-2]。AP患者各階段均可合并感染，耐藥菌感染是影響SAP患者預(yù)后的獨立危險因素[3-4]。本研究收集2016年1月—2018年11月AP合并感染患者的資料，對其感染細菌的分布及耐藥情況進行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月1日—2018年11月30日湖南省人民醫(yī)院AP合并細菌感染的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：AP診斷符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》的臨床與分期標(biāo)準(zhǔn)，并參照第8版《外科學(xué)》[5]，急性生理學(xué)和慢性健康評分標(biāo)準(zhǔn)(APACHE II評分)≥8分，提示重癥胰腺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期婦女；有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者，如有人類免疫缺陷病毒(HIV)感染史、器官移植史的患者；以及患血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤的患者。入院后予禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)等對癥支持治療，藥物治療包括解痙、止痛、質(zhì)子泵抑制劑抑酸和胰酶抑制等。SAP患者予以液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護及器官功能的維護治療，有感染指征及早予以廣譜抗菌藥物治療，合并肝膽結(jié)石患者予以手術(shù)，胰腺膿腫等予以引流。

1.2 標(biāo)本來源 送檢標(biāo)本包括嚴(yán)格無菌操作下首次腹腔置管引流液，手術(shù)中胰腺與周圍壞死組織、滲液、膿液、膽汁，血液或深靜脈導(dǎo)管尖端血等。

1.3 培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗 將標(biāo)本及時接種培養(yǎng)，采用VTIEK-32全自動微生物鑒定儀對病原菌進行鑒定，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗，藥敏結(jié)果的判斷按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2015版標(biāo)準(zhǔn)進行。

1.4 多重耐藥菌(MDRO)判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》[6]中MDR的定義進行判斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集AP合并細菌感染患者262例，其中SAP 73例。男性144例，女性118例，平均年齡(55.21±13.99)歲，平均住院日數(shù)(30.35±28.50)d。膽源性AP 201例，高脂血癥性AP 26例，創(chuàng)傷性AP 13例，其他原因?qū)е碌腁P 22例。166例伴有基礎(chǔ)疾病，256例出現(xiàn)并發(fā)癥?；颊哳A(yù)后情況：治愈73例、好轉(zhuǎn)172例、惡化13例、死亡4例。

2.2 病原菌分布 262例AP合并感染患者，共分離出病原菌291株，其中革蘭陰性菌207株，革蘭陽性菌84株。居前5位病原菌依次為大腸埃希菌(24.40%)、肺炎克雷伯菌(15.46%)、鮑曼不動桿菌(13.75%)、屎腸球菌(13.40%)和糞腸球菌(6.88%)。將AP按疾病嚴(yán)重程度分成SAP組與非SAP組，兩組患者均以大腸埃希菌檢出率最高，分別為21.54%、26.71%；與非SAP組相比，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌在SAP組中檢出率較高，分別占21.54%、19.23%，且鮑曼不動桿菌檢出的構(gòu)成比兩組之間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.13，P<0.05)。見表1。

表1 SAP組與非SAP組患者感染病原菌種類及構(gòu)成比

2.3 病原菌標(biāo)本來源分布 病原菌分離主要源自腹腔內(nèi)和膽汁，占全部病原菌的79.04%。見表2。

表2 病原菌標(biāo)本來源分布及構(gòu)成比

注：腹腔內(nèi)標(biāo)本包括胰腺與周圍壞死組織、滲液、膿液，其他標(biāo)本包括留置導(dǎo)管、分泌物

2.4 革蘭陰性菌藥敏結(jié)果 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase, ESBLs)菌株檢出率分別為66.20%(47/71)及68.89%(31/45)，對第三代頭孢、氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均在50%以上，對亞胺培南耐藥率分別為9.86%和35.56%，未檢出對替加環(huán)素耐藥的菌株。陰溝腸桿菌對含酶抑制劑抗生素哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為75.00% 和58.33%，對亞胺培南耐藥率為16.67%；鮑曼不動桿菌除對氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率<35%外，對其他大部份抗菌藥物的耐藥率均>60%；銅綠假單胞菌對含酶抑制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素的耐藥率<30%，對亞胺培南耐藥率為35.29%。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

-：天然耐藥；/：未檢測

2.5 革蘭陽性菌藥敏結(jié)果 屎腸球菌對臨床常用的氟喹諾酮類抗菌藥物、紅霉素和克林霉素耐藥率較高，均>60%。糞腸球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率≥50%。葡萄球菌屬細菌對大部分臨床常用抗菌藥物的耐藥率>50%。未檢測出耐利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素及替考拉寧的革蘭陽性菌株。見表4。

2.6 MDRO感染情況 207株革蘭陰性菌中，有MDRO 63株(30.43%)，以鮑曼不動桿菌為主(35株，占55.56%)。AP患者中混合感染144例(54.96%)，單一感染者118例(45.04%)。SAP患者較非SAP患者、膽源性AP患者較非膽源性AP患者MDRO感染率高(分別為47.52% vs 14.15%、34.93% vs 19.67%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

3 討論

胰腺炎可能為膽結(jié)石并梗阻、血脂過高(代謝性疾病)[2, 7]、飲酒[8]、高鈣離子濃度等因素引起的炎性疾病[9]，具體機制不明。膽源性胰腺炎是中國AP最常見的病因，約占50%～80%[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)合并細菌感染的AP患者中膽源性胰腺炎患者占76.71%，與既往文獻[12]報道相比偏高?？赡芘c該院肝膽科是臨床特色科室之一，大多數(shù)患者來自肝膽科有關(guān)；也可能與本研究中SAP患者較多(占27.86%)，年齡偏大(55.21±13.99歲)，平均住院時間長，入住ICU比例較高，進行肝膽結(jié)石切除及引流等有創(chuàng)手術(shù)，合并糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，存在低蛋白血癥及心、腎等多器官衰竭等易發(fā)生感染的因素有關(guān)。

表4主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table4Antimicrobial resistance rates of major gram-positive bacteria(%)

抗菌藥物葡萄球菌屬(n=14)屎腸球菌(n=39)糞腸球菌(n=20)青霉素85.7171.79 0.00氨芐西林/71.7930.00頭孢西丁85.71--苯唑西林85.71--高濃度慶大霉素/46.15 5.00高濃度鏈霉素/46.15 5.00環(huán)丙沙星71.4361.54 5.00左氧氟沙星71.4364.10 0.00莫西沙星50.0066.67 0.00紅霉素71.4379.4980.00克林霉素57.1494.8795.00利奈唑胺 0.00 0.00 0.00萬古霉素 0.00 0.00 0.00四環(huán)素35.7156.4150.00替加環(huán)素 0.00 0.00 0.00呋喃妥因 0.0043.59 0.00利福平35.7143.59 0.00復(fù)方磺胺甲口惡唑42.86- 0.00替考拉寧 0.00 0.00 0.00

-：天然耐耐；/：未檢測

表5AP患者病情嚴(yán)重程度、病因與MDRO感染的關(guān)系

Table5Relationship between the severity, etiology and MDRO infection in AP patients

項目MDRO(n=63)非MDRO(n=144)χ2P疾病嚴(yán)重程度 SAP48(76.19)53(36.81)26.65<0.001 非SAP15(23.81)91(63.19)病因 膽源性AP51(80.95)95(65.97)4.040.03 非膽源性AP12(19.05)49(34.03)

本研究所分離的病原菌主要來源于腹腔內(nèi)及膽汁，革蘭陽性菌占28.87%，以腸球菌屬及葡萄球菌屬為主，病原菌分布與國內(nèi)研究[13]類似，其中SAP患者革蘭陽性菌感染率占20.77%，低于文獻[14]報道的36.57%。革蘭陰性菌占71.13%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主，病原菌的分布情況與文獻[14]報道結(jié)果基本一致。207株革蘭陰性菌中，MDRO占30.43%，主要為鮑曼不動桿菌(35株，占55.56%)，其次為肺炎克雷伯菌(14株，占22.22%)，與上海瑞金醫(yī)院報道[15]的MDRO占革蘭陰性菌的58.97%，以肺炎克雷伯菌為主(占56.52%)，其次為鮑曼不動桿菌(31.88%)不同。對比該院與瑞金醫(yī)院前后兩次追蹤的數(shù)據(jù)結(jié)果[15-16]，發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周感染的細菌學(xué)隨時間發(fā)生了改變，而且細菌譜也有變遷，此結(jié)果可能與抗菌藥物的選擇性壓力和交叉耐藥有關(guān)，值得進一步研究探索。

與非SAP組患者相比，SAP組患者MDRO感染的發(fā)生率更高，病原菌以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌為主，與許志偉等[15]報道基本一致。Moka等[17]研究顯示，556例AP感染患者，MDRO感染約占50%，甚至出現(xiàn)了耐替加環(huán)素和多粘菌素的菌株。膽源性AP組患者MDRO感染發(fā)生率高于非膽源性AP組。文獻[1]報道膽汁細菌感染可誘發(fā)胰腺炎，而且可以加速胰腺炎的進程，導(dǎo)致肺、心及腎等多器官功能的衰竭，進展為SAP，病死率大幅增高[18]。AP合并感染患者細菌主要來源于腸道菌群移位或者有細菌的膽汁[3, 19]。SAP患者機體免疫力下降，有創(chuàng)操作，長療程應(yīng)用抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、腸外營養(yǎng)液等因素更易導(dǎo)致腸道菌群移位[20]，以及條件致病菌感染[13, 21]；加之SAP患者ICU入住時間相對較長，多重感染、 混合感染比例高，均可導(dǎo)致SAP患者更容易發(fā)生MDRO感染。各種膽道原因引起的Vater壺腹部梗阻導(dǎo)致膽胰管排空不暢，影響膽汁的正常排出，導(dǎo)致腸道細菌上行侵入，繼而引發(fā)或加重胰腺炎。因此，相對于高脂血癥性、酒精性AP等病因，膽源性AP患者合并MDRO感染的發(fā)生率更高。與此同時，AP患者合并感染的革蘭陽性菌，其耐藥形勢也不容樂觀。本研究結(jié)果顯示，葡萄球菌屬細菌對青霉素、頭孢西丁及苯唑西林的耐藥率幾乎為100%，屎腸球菌對青霉素類、頭孢菌素及氟喹諾類抗生素的耐藥率也為50%以上。雖然未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的革蘭陽性菌，但是隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌耐藥性逐漸變遷，選擇性壓力逐漸增大，給臨床治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)[17]。

應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防胰腺炎繼發(fā)細菌感染仍然存在學(xué)術(shù)爭議[17]，最近的Meta分析結(jié)果顯示，不支持常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物來避免胰腺壞死感染的發(fā)生[22]?？咕幬镎T導(dǎo)病原菌耐藥及耐藥病原菌的傳播可增加胰腺炎患者的病死率[23]。因此，應(yīng)合理使用抗菌藥物，進行多學(xué)科合作及管理，以降低SAP患者細菌感染的耐藥率及病死率。加強對MDRO感染患者的有效隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生，有效防止MDRO傳播及其醫(yī)院感染的發(fā)生。