李光淳

（吉林省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，長(zhǎng)春吉林 130000）

跟骨骨折主要由高處墜落所致，多呈粉碎性，若未接受有效干預(yù)，可引發(fā)跟部疼痛，增加步態(tài)異常發(fā)生可能性，且數(shù)據(jù)顯示，跟骨粉碎性骨折致殘率高達(dá)30.0%，嚴(yán)重影響患者正常行走功能[1-2]。因此治療跟骨粉碎性骨折關(guān)鍵在于最大限度地恢復(fù)后跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)階段臨床治療跟骨粉碎性骨折主要有保守治療與手術(shù)治療，然而保守治療可引發(fā)骨折畸形愈合，遺留神經(jīng)肌腱卡壓、疼痛劇烈等癥狀[3]。因此探索一種合理有效的手術(shù)方案尤為重要?；诖?，該研究選取64例（2016年10月—2018年10月），跟骨粉碎性骨折患者，探究撬撥復(fù)位固定與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用價(jià)值。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院跟骨粉碎性骨折64例手術(shù)方案不同分組。切開(kāi)復(fù)位組（32例）：男25例，女7例；年齡20～58歲，平均年齡（35.74±6.27）歲；致傷原因：23 例高空墜落，6例交通事故，2例打擊傷，1例其他；Sanders骨折分型：11例Ⅱ型，19例Ⅲ型，2例Ⅳ型；撬撥復(fù)位組（32例）：男23例，女9例；年齡21～59歲，平均年齡（36.23±6.65）歲；致傷原因：21 例高空墜落，7 例交通事故，3例打擊傷，1例其他；Sanders骨折分型：12例Ⅱ型，17例Ⅲ型，3例Ⅳ型。2組基本資料（年齡、致傷原因、性別、Sanders骨折分型）均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線平片等影像學(xué)檢查證實(shí)為跟骨粉碎性骨折；Sanders骨折分型Ⅱ～Ⅳ型；均為新鮮骨折；符合手術(shù)指征者；知情并簽署同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；嚴(yán)重肝腎等器質(zhì)性病變者；妊娠期或哺乳期女性；開(kāi)放性或陳舊性骨折；精神行為異常者。

1.3 方法

2組均抬高患肢，接受消腫治療，同時(shí)進(jìn)行X線平片檢查，確診骨折損傷程度。

1.3.1 切開(kāi)復(fù)位組 行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。行硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，于跟骨外側(cè)行1個(gè)切口，呈“L”形，沿外踝上方至足底皮膚褶皺處，依次將皮膚、皮下組織切開(kāi)。于跟骨表面將腓骨肌支持帶、跟腓韌帶剝離，充分顯露跟骨外側(cè)壁，注意保護(hù)腓腸肌神經(jīng)。完全暴露距骨、骰骨、跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面，掀開(kāi)碎骨片（跟骨外端），探查關(guān)節(jié)面塌陷情況，于腓骨、距骨頸、骰骨分別鉆入3枚克氏釘，顯露距下關(guān)節(jié)與跟骨關(guān)節(jié)，改善跟骨內(nèi)外翻畸形，促進(jìn)關(guān)節(jié)面平整。關(guān)節(jié)面間隙均勻及Bohler角、Gissane角、跟骨寬度、高度恢復(fù)后，以克氏針行暫時(shí)固定。骨缺損明顯者，實(shí)施自髂骨取骨，并以跟骨鋼板（大小合適）固定，依次縫合切口，置入常規(guī)膠片引流。

1.3.2 撬撥復(fù)位組 行撬撥復(fù)位固定。行硬膜外麻醉，患肢取跖屈位。借助C臂透視由距下關(guān)節(jié)面進(jìn)入克氏針至骨折線，手持克氏針尾端，壓向跟骨后下方，將足趾下壓，完成撬撥，以恢復(fù)Bohler角、Gissane角。糾正壓縮骨折塊，促進(jìn)跟骨高度、寬度恢復(fù)?？耸厢樣诟熘裹c(diǎn)內(nèi)側(cè)進(jìn)針，以加固遠(yuǎn)端骨折塊。C臂透視明確關(guān)節(jié)面平整，以克氏針為導(dǎo)針，應(yīng)用空心螺釘（長(zhǎng)度適宜）固定。C臂透視復(fù)位滿意后，取出克氏釘，清洗與包扎傷口，應(yīng)用石膏固定。術(shù)后48～72 h應(yīng)用常規(guī)抗生素以防感染，適當(dāng)抬高患足，及時(shí)更換用藥，定期進(jìn)行局部軟組織護(hù)理。術(shù)后21～28 d可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，6～10周可進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后3個(gè)月以Maryland足功能評(píng)分對(duì)比2組足跟功能恢復(fù)情況，其中優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；中：50～74 分；差＜50 分。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）對(duì)比2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Bohler角、Gissane角改善情況。（3）統(tǒng)計(jì) 2組并發(fā)癥（跟痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、傷口感染）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 足部功能恢復(fù)

撬撥復(fù)位組術(shù)后優(yōu)良率75.00%低于切開(kāi)復(fù)位組96.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 足部功能恢復(fù)[n(%)]

2.2 Bohler角、Gissane角

2組術(shù)前Bohler角、Gissane角對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；撬撥復(fù)位組術(shù)后 3 個(gè)月 Bohler角、Gissane角較切開(kāi)復(fù)位組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 Bohler角、Gissane 角[（±s），°]

表2 Bohler角、Gissane 角[（±s），°]

組別B o h l e r角術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月G i s s a n e角術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月撬撥復(fù)位組（n=3 2）切開(kāi)復(fù)位組（n=3 2）t值P值1 2.6 0±1.1 8 1 2.7 9±1.3 1 0.6 1 0 0.5 4 4 2 4.6 9±2.4 0 2 8.3 2±2.3 8 6.0 7 6＜0.0 0 1 8 8.4 1±9.4 8 8 8.8 6±9.9 0 0.1 8 6 0.8 5 3 1 2 3.5 1±7.7 2 1 3 5.3 0±8.2 7 5.8 9 5＜0.0 0 1

2.3 并發(fā)癥

撬撥復(fù)位組發(fā)生1例跟痛，1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；切開(kāi)復(fù)位組發(fā)生3例跟痛，4例切口感染，2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，撬撥復(fù)位組6.25%（2/32）低于切開(kāi)復(fù)位組28.13%（9/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.379，P=0.020）。

3 討論

跟骨粉碎性骨折手術(shù)目的在于糾正跟骨寬度、Bohler角、Gissane角及高度，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系[4]。撬撥復(fù)位固定具有創(chuàng)傷性小、術(shù)中失血量少、住院天數(shù)短等優(yōu)勢(shì)，但克氏針牢固性較低，需行外固定，不利于術(shù)后早期下床活動(dòng)與負(fù)重鍛煉，影響患肢承重步行與足部功能恢復(fù)[5]。而切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可有效克服撬撥復(fù)位固定的不足，于術(shù)后48 h即可進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，有助于縮短術(shù)后足跟功能恢復(fù)周期，提高患者生活質(zhì)量[6]。該研究數(shù)據(jù)表明，撬撥復(fù)位組術(shù)后優(yōu)良率75.00%低于切開(kāi)復(fù)位組96.88%（P＜0.05）?？梢?jiàn)與撬撥復(fù)位內(nèi)固定相比，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于跟骨粉碎性骨折患者，能顯著加快足跟功能恢復(fù)。另外，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可充分顯露骰骨與跟距關(guān)節(jié)外側(cè)面，有助于復(fù)位關(guān)節(jié)面，改善跟骨橫徑增寬，糾正距下關(guān)節(jié)面及跟骨正常位置[7]。該研究結(jié)果顯示，撬撥復(fù)位組術(shù)后3個(gè)月Bohler角、Gissane角較切開(kāi)復(fù)位組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示與撬撥復(fù)位內(nèi)固定相比，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于跟骨粉碎性骨折患者，能顯著糾正跟骨Bohler角、Gissane角。然而，李景光等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定對(duì)比，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定應(yīng)用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%。該研究顯示，撬撥復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于切開(kāi)復(fù)位組28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示與撬撥復(fù)位固定相比，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于跟骨粉碎性骨折，并發(fā)癥發(fā)生率較高。原因在于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定易受手術(shù)創(chuàng)口因素影響。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于跟骨粉碎性骨折患者，能顯著糾正跟骨Bohler角、Gissane角，恢復(fù)足跟功能；撬撥復(fù)位固定并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，2種術(shù)式各具優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)結(jié)合跟骨粉碎性骨折類型選擇合適手術(shù)方案。