李慶波

（鄆城誠(chéng)信醫(yī)院，山東菏澤 274700）

足部皮膚軟組織缺損在臨床中較為常見(jiàn)，其一般使由于高能量暴力損傷導(dǎo)致的，往往合并骨外露、肌腱外露情況，該疾病對(duì)患者足部活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)功能存在嚴(yán)重影響，治療和修復(fù)的難度比較大[1]。皮瓣修復(fù)治療是臨床中常用的一種手術(shù)方式。有研究指出：低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣治療足部皮膚軟組織缺損的效果十分優(yōu)異[2]。但目前該手術(shù)方式在臨床中的應(yīng)用比較少，相關(guān)研究也比較少，對(duì)于其推廣應(yīng)用依舊存在爭(zhēng)議。為了明確低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣治療足部皮膚軟組織缺損的效果，研究選取了2016年7月—2017年9月期間該院收治的69例足部皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行實(shí)證研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的69例足部皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，按照入院的先后順序進(jìn)行分組，先入院的34例患者采用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，后入院的35例患者應(yīng)用低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣治療，分別作為普通組和觀察組。觀察組患者年齡21～55 歲，平均年齡（36.7±1.6）歲，其中男性 22 例，女性13例，患者組織缺損面積12.0 cm×8.0 cm，壓砸致傷患者16例，車(chē)禍致傷患者19例；普通組患者年齡21～55 歲，平均年齡（36.9±1.7）歲，其中男性 22 例，女性12例，患者組織缺損面積11.8.0 cm×6.9 cm，壓砸致傷患者13例，車(chē)禍致傷患者21例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者及其家屬均同意進(jìn)行該次研究；確認(rèn)患者無(wú)嚴(yán)重感染情況；患者均符合手術(shù)指征；該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝腎、心肺功能障礙的患者；排除合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者；排除患有精神疾病的患者；排除患有自身免疫性疾病的患者；排除患有惡性腫瘤疾病的患者；排除患有血液疾病的患者。

1.2 方法

觀察組患者采用低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣治療，操作步驟如下：皮瓣設(shè)計(jì)——經(jīng)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的走行線連線，確保皮瓣覆蓋足部遠(yuǎn)處的皮膚缺損，皮瓣切取寬度控制在側(cè)正中線內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端控制在小腿中上1/3以?xún)?nèi)，以外踝和跟腱中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，基底部蒂寬超過(guò)3.0 cm，蒂部應(yīng)當(dāng)攜帶1.0～1.5 cm左右的皮橋，轉(zhuǎn)移后，將皮瓣嵌入蒂部皮膚當(dāng)中，以避免對(duì)蒂部血管造成壓迫，確保皮瓣血供充足。筋膜組織深面在進(jìn)行切取時(shí)，避免對(duì)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈造成損害，且需要把腓腸神經(jīng)和小隱靜脈囊括在皮瓣中。皮瓣切取——尋找小腿近端切口小隱靜脈并實(shí)施切斷，尋找小隱靜脈周?chē)枘c神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，對(duì)其進(jìn)行切斷處理，游離皮瓣直至遠(yuǎn)端，確保腓腸神經(jīng)和小隱靜脈在皮瓣中。操作時(shí)，避免對(duì)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈周?chē)摹⑹杷山Y(jié)締組織造成損傷，直止外踝和跟腱中點(diǎn)位置，攜帶1.0～1.5 cm左右皮橋，以避免對(duì)蒂部血管造成壓迫，完成切取了置放至血帶，于皮瓣處結(jié)扎。向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)皮瓣至受區(qū)，創(chuàng)面實(shí)施間斷縫合，常規(guī)置引流管，供皮區(qū)游離植皮，逐層閉合創(chuàng)面。術(shù)后以石膏外固定一周左右，給予常規(guī)抗痙攣、抗炎及抗感染治療，注意觀察皮瓣的血運(yùn)，皮瓣成活后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

普通組給予脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)：依據(jù)組織損傷情況進(jìn)行皮瓣涉及，而后經(jīng)皮瓣下部和外側(cè)切開(kāi)，沿上方進(jìn)行組織游離，保留1.5 cm皮下蒂切開(kāi)蒂部，對(duì)皮瓣蒂部進(jìn)行游離，直至脛后動(dòng)脈的穿支點(diǎn)，實(shí)施血管結(jié)扎，查看皮瓣血運(yùn)情況，將脛后動(dòng)脈穿支點(diǎn)為蒂，旋轉(zhuǎn)皮瓣，并降脂移植到受區(qū)進(jìn)行縫合，術(shù)后以石膏外固定一周左右，給予常規(guī)抗痙攣、抗炎及抗感染治療，注意觀察皮瓣的血運(yùn)，皮瓣成活后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的皮瓣切取范圍、皮瓣動(dòng)脈直徑和皮瓣靜脈口徑；對(duì)比兩組患者術(shù)后一周I期愈合率、術(shù)后一年二次修復(fù)手術(shù)率。使用Kofoed評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，總分50分，分?jǐn)?shù)越高代表踝關(guān)節(jié)功能越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，其中計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，此次研究中患者術(shù)后一周I期愈合率、術(shù)后一年二次修復(fù)手術(shù)率為計(jì)數(shù)資料，以 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，此次研究中患者的皮瓣切取范圍、皮瓣動(dòng)脈直徑和皮瓣靜脈口徑、Kofoed評(píng)分為計(jì)量資料，以t值檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的皮瓣切取范圍、皮瓣動(dòng)脈直徑和皮瓣靜脈口徑觀察

觀察組患者皮瓣切取范圍為 （56.37±14.93）cm2，皮瓣動(dòng)脈直徑為 （2.12±0.16）mm，皮瓣靜脈直徑為（3.23±0.18）mm，各項(xiàng)數(shù)據(jù)優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的皮瓣切取范圍、皮瓣動(dòng)脈直徑和皮瓣靜脈口徑比較（±s）

表1 兩組患者的皮瓣切取范圍、皮瓣動(dòng)脈直徑和皮瓣靜脈口徑比較（±s）

組別皮瓣切取范圍（c m 2）皮瓣動(dòng)脈直徑（m m）皮瓣靜脈直徑（m m）觀察組（n=3 5）普通組（n=3 4）t值P值5 6.3 7±1 4.9 3 1 0 6.8 3±1 2.8 8 1 5.0 1 3 2＜0.0 5 2.1 2±0.1 6 0.5 5±0.2 4 3 2.0 5 9 2＜0.0 5 3.2 3±0.1 8 1.6 4±0.1 2 4 3.0 4 2 2＜0.0 5

2.2 兩組患者的愈合情況分析

觀察組患者術(shù)后一周I期愈合率為97.14%（34例），術(shù)后一年二次修復(fù)手術(shù)率為14.29%（5例），Kofoed評(píng)分為（41.74±2.08）分，各項(xiàng)數(shù)據(jù)優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者的愈合情況比較

3 討論

足部皮膚軟組織缺損采用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，在進(jìn)行操作時(shí)，筋膜蒂部長(zhǎng)達(dá)10 cm左右，這雖然能夠保證皮瓣切取后的供血，但是在逆轉(zhuǎn)筋膜蒂后，受蒂部影響，皮瓣供血并不十分理想，甚至可能造成局部組織壞死[3-5]。因此，在低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣手術(shù)中，將外踝和跟腱中點(diǎn)部位設(shè)計(jì)成了皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，有效減少了蒂部長(zhǎng)度，在切取時(shí)，攜帶1.0～1.5 cm的皮橋，并將其嵌入蒂部皮膚內(nèi)，減少了血管壓迫，保證了供血。

在此次研究中，觀察組患者皮瓣切取范圍為（56.37±14.93）cm2，皮瓣動(dòng)脈直徑為（2.12±0.16）mm，皮瓣靜脈直徑為（3.23±0.18）mm，各項(xiàng)數(shù)據(jù)優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該組數(shù)據(jù)說(shuō)明，觀察組患者皮瓣供血情況優(yōu)于普通組患者。該組數(shù)據(jù)有效論證了上述觀點(diǎn)。

此外，在實(shí)際操作過(guò)程中，需要注意避免對(duì)腓腸神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈造成損害，確保表皮血管間交通吻合。而在手術(shù)操作中，將腓腸神經(jīng)帶入皮瓣也是為了保護(hù)其與皮膚間的營(yíng)養(yǎng)交通支，有效促進(jìn)愈合生長(zhǎng)，減少壞死情況[6-7]。

從數(shù)據(jù)結(jié)果2.2來(lái)看：低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣手術(shù)治療足部皮膚軟組織缺損患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，術(shù)后愈合效果佳，二次手術(shù)率低。

綜上所述，低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣治療足部皮膚軟組織缺損皮瓣切取范圍較小，對(duì)患者動(dòng)靜脈供血影響小，可避免對(duì)踝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，二次手術(shù)率低，減少了對(duì)患者的傷害，建議在臨床中進(jìn)行推廣。