李廣玲

（山東省東平縣老湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,山東泰安 271511）

下肢手術(shù)為臨床中比較常見的一類骨科手術(shù)，此類患者術(shù)中均伴隨著一定的有效循環(huán)血容量降低，同時其機(jī)體可能處在應(yīng)激狀態(tài)下，而相關(guān)臟器的血供儲備水平受到影響。術(shù)中麻醉時容易誘發(fā)患者循環(huán)波動以及呼吸紊亂，因此下肢手術(shù)也屬于一種高危手術(shù)，術(shù)中麻醉方案的選擇至關(guān)重要[1]。合理的麻醉方式是確保手術(shù)能夠安全和順利進(jìn)行的重要基礎(chǔ)，并且也是廣大臨床麻醉醫(yī)師的重點研究課題。該文選取2017年1月—2019年1月為研究時段，旨在分析輕密度或重密度布比卡因應(yīng)用于下肢手術(shù)中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內(nèi)38例下肢手術(shù)患者，且均為單側(cè)下肢手術(shù)，以數(shù)字法隨機(jī)分組。觀察組：19例，男女性別比為 11/8，年齡區(qū)間處于 24～57 歲，均值（36.5±1.3）歲，ASA分級：Ⅲ級患者12例，Ⅳ級患者7例。對照組：19例，男女性別比為10/9，年齡區(qū)間處于22～58歲，均值（37.2±1.5）歲，ASA 分級：Ⅲ級患者 10例，Ⅳ級患者 9例。兩組線性資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均于入室之前30 min給予苯巴比妥鈉（0.1 g）+阿托品（0.5 mg）行肌注，并于入室后立即建立起靜脈通路，于麻醉前給予林格液 （300～500 mL）輸注，同時給予面罩吸氧，將氧流量控制在3～4 L/min。觀察組患者采取輕密度布比卡因，術(shù)中保持側(cè)臥位，并確保手術(shù)一側(cè)位于上側(cè)，于腰椎L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，完成硬膜外穿刺之后采取針內(nèi)針法，以25G的腰穿針經(jīng)由此針置入患者蛛網(wǎng)膜下腔，待拔出針芯后有腦脊液流出后即可給予0.75%的布比卡因（2 mL）+生理鹽水（4 mL）混合后行輕密度的腰麻液輸注，速度為0.1 mL/s，待輸注完成后需要將硬膜外朝上置管，長度為3 cm，之后方可退針并對導(dǎo)管進(jìn)行固定。結(jié)合阻滯平面對對手術(shù)臺的角度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。對照組患者采取重密度布比卡因方案，手術(shù)中保持側(cè)臥位，并確?；紓?cè)在下，選擇L3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，待腰麻穿刺完畢后輸注重密度腰麻液，劑量為3 mL，即0.5%的布比卡因（2 ml）+5%的葡萄糖注射液（1 mL）混合后輸注，速率為0.1 mL/s，待注射完成后將硬膜外導(dǎo)管向頭端進(jìn)行置管。手術(shù)中注射藥物20 min后若患者麻醉平面未達(dá)到T10，則需要經(jīng)由硬膜外繼續(xù)追加2%的利多卡因來將阻滯平面提升到T10，手術(shù)過程中需要監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度以及心率等，若血壓低于基礎(chǔ)值的30%時，需要給予麻黃素靜注，患者心率若＜50次/min時需要給予阿托品靜注。

1.3 評估指標(biāo)

（1）對比兩組術(shù)中的麻醉阻滯情況，包括起效時間、持續(xù)時間以及阻滯完全時間。（2）評估兩組患者的麻醉效果，分為優(yōu)：即患者術(shù)中未出現(xiàn)疼痛感，且能夠保持安靜與合作，手術(shù)醫(yī)生滿意。良：即患者術(shù)中無痛感且能夠合作，然而手術(shù)中的肌松效果欠佳，但未對手術(shù)產(chǎn)生影響；差：即患者術(shù)中偶有疼痛感且肌松效果較差，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生要求繼續(xù)加深麻醉。（3）記錄兩組的麻醉不良反應(yīng)，包括低血壓、呼吸抑制、心動過緩、惡心、頭痛以及寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計方法

研究的相關(guān)數(shù)據(jù)均以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析，其中計量資料和計數(shù)資料通過（±s）和[n(%)]描述，行t檢驗和 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉阻滯情況對比

觀察組的起效時間為 （38.16±17.62）s，持續(xù)時間（4.61±1.26）h，阻滯完全時間為（14.26±4.52）min，對照組的起效時間為（25.69±13.36）s，持續(xù)時間（6.18±2.16）h，阻滯完全時間為（4.57±1.62）min，兩組各指標(biāo)對比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組麻醉優(yōu)良率對比

觀察組術(shù)中麻醉優(yōu)良率94.74%，對照組為78.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組麻醉優(yōu)良率對比[n(%)]

2.3 兩組麻醉不良反應(yīng)率對比

觀察組發(fā)生頭痛者1例，低血壓1例，不良反應(yīng)率是10.3%；對照組發(fā)生呼吸抑制1例，頭痛者3例，低血壓1例，不良反應(yīng)率是26.32%。兩組的不良反應(yīng)率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

下肢手術(shù)是臨床的常見術(shù)式類，手術(shù)中的麻醉選擇方式相對較多，然而手術(shù)過程中部分患者可能產(chǎn)生有效循環(huán)的血容量降低，同時其機(jī)體可能處于應(yīng)激狀態(tài)下，容易誘發(fā)重要臟器的血液儲備量不足，同時術(shù)中麻醉可能對其呼吸和循環(huán)產(chǎn)生不良影響。而通過合理選擇麻醉方案，對于維護(hù)患者生命安全及降低麻醉不良反應(yīng)等均具有重要意義[2-4]。現(xiàn)階段，我國臨床中的下肢手術(shù)中多數(shù)選擇連續(xù)硬膜外麻醉的組織方案，然而該麻醉方案當(dāng)中的藥物劑量相對較高，同時可能出現(xiàn)手術(shù)一側(cè)的不完全阻滯情況，而需要輔助應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物來完善麻醉方案。然而，該方式下可能對患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生一定干擾，進(jìn)一步提升了術(shù)中麻醉風(fēng)險，若減少劑量可能會無法達(dá)到良好的麻醉效果。雖然通過采取脊髓麻醉其效果理想，然而該麻醉方案對于老年手術(shù)患者來說，麻醉平面的擴(kuò)展速度較快，同時老年人的心血管調(diào)節(jié)能力相對較差，因此手術(shù)過程中可能出現(xiàn)低血壓情況，若產(chǎn)生腦脊液外漏情況時，則容易誘發(fā)頭痛等不良癥狀。采取全麻方案雖可改善麻醉過程中的安全性，然而老年人的功能殘氣量顯著下降，同時容易受到殘余肌松藥物不良影響，患者手術(shù)后可能發(fā)生的低氧血癥和肺部并發(fā)癥等，同時全麻過程中的給藥劑量掌握難度相對較高，術(shù)后患者的蘇醒速度受到影響。

布比卡因?qū)儆邗０奉惖拈L效局部麻醉藥物，常應(yīng)用在腰硬聯(lián)合麻醉方案中，布比卡因的起效迅速且阻滯完善，同時可快速緩解患者創(chuàng)傷區(qū)域的疼痛感，近年在臨床中也得以廣泛應(yīng)用[5]。然而布比卡因若應(yīng)用劑量過高或者誤入血管后，可能誘發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)而導(dǎo)致循環(huán)衰竭以及復(fù)蘇困難等。同時，布比卡因?qū)τ诨颊吒杏X平面的阻滯情況和給藥劑量、藥物密度以及蛛網(wǎng)膜下腔的具體分布情況均存在密切相關(guān)性。應(yīng)用輕比重的布比卡因應(yīng)在患者腦脊液當(dāng)中具體擴(kuò)散情況與其體位存在密切相關(guān)性，同時麻醉主要作用于患者患肢，術(shù)中麻醉過程中若患者保持側(cè)臥位時，需要確保其患側(cè)肢體在上并實施穿刺麻醉。然而，針對術(shù)中體位以及麻醉體位均相同的病人來說，例如，股骨頭置換術(shù)以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，則術(shù)中無須進(jìn)行體位改變，因此能夠降低對患者循環(huán)產(chǎn)生的不良影響。而重密度布比卡因方案雖可實現(xiàn)單側(cè)麻醉，然而從術(shù)中的靶控性以及針對性來看均相對較差，同時單側(cè)麻醉后患者的健側(cè)肢體仍能夠活動，且并不會產(chǎn)生擴(kuò)張血管的情況，降低了患者血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。和重密度布比卡因方案相比，應(yīng)用輕的比重布比卡因在患者腰麻以及神經(jīng)固定中的時間明顯延長，可緩解對于患者血壓的不良影響。輕密度的布比卡因方案若能夠合理操作以及合理用藥，可更為安全且有效地對患者手術(shù)區(qū)域平面完成麻醉阻滯，同時對于患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響相對較小。其次再加上腰麻聯(lián)合麻醉的方案也并不會對手術(shù)時間產(chǎn)生限制，手術(shù)過程中可分多次小劑量的給藥，能夠更好地觀察患者病情進(jìn)展并對癥予以處理，若產(chǎn)生并發(fā)癥時還能夠及時予以糾正，手術(shù)后也可經(jīng)由硬膜外進(jìn)行鎮(zhèn)痛。同時，該次手術(shù)中在穿刺過程中選擇了25G的細(xì)針，能夠降低患者腦脊液滲漏，從該次對比結(jié)果來看輕密度的布比卡因應(yīng)用于下肢手術(shù)中患者的麻醉優(yōu)良率更高同時安全性良好，其應(yīng)用價值優(yōu)于重密度布比卡因。

綜上所述，在下肢手術(shù)中采取輕密度布比卡因的麻醉方案具有鎮(zhèn)痛效果良好、無須改變體位以及安全性高等優(yōu)勢。