楊蓮倩子

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

人工膝關(guān)節(jié)置換 (totalkneearthroplasty,TKA)被公認(rèn)為是治療中晚期膝關(guān)節(jié)炎最有效的方法之一[1]，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人逐年增加。便秘是指?jìng)€(gè)體排便習(xí)慣改變，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少和（或）排出干硬糞質(zhì)[2]，是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者由于多種因素影響，術(shù)后極易發(fā)生腹脹與便秘[3]，給患者心理帶來負(fù)面影響，不利于快速康復(fù)，該科選取 2016年 6月—2018年 6月為研究時(shí)段，使用撳針埋針治療術(shù)后便秘取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

150例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者均為因膝骨性關(guān)節(jié)炎至江蘇省中醫(yī)院北17病區(qū)行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換的住院患者,將150例患者隨機(jī)分為組1、組2和組3,每組 50例。組1中男32例,女18例;年齡56～78歲,平均(65±7)歲;組 2 中男 34 例,女 16 例;年齡 55～79 歲,平均(65±6)歲;組 3中男 30例,女 20例;年齡 52～77歲,平均(64±7)歲;3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 病例來源

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中對(duì)便秘診斷，患者排便時(shí)間約為2 d以上1次，糞便形狀上干燥、堅(jiān)硬，部分嚴(yán)重者難以大便，干燥如栗，臨床癥狀常表現(xiàn)為腹脹、疲憊乏力、維納減退等。

2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后2 d內(nèi)未排便;（2）無影響該次研究順利開展其他疾??；（3）術(shù)式開展前，患者無便秘存在；（4）均知情同意。

2.2 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）依從性差，對(duì)療效評(píng)價(jià)存在差異者；（2）治療期間存在不良反應(yīng)，后續(xù)研究無法順利開展；（3）受試者自行退出實(shí)驗(yàn)。

3 治療方法

觀察期間3組均進(jìn)行常規(guī)治療,護(hù)理上按照膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理常規(guī),對(duì)患者講解預(yù)防便秘相關(guān)知識(shí)，同時(shí)常規(guī)開展飲食調(diào)護(hù)、心理疏導(dǎo)及腹部按摩等。

3.1 組1

組1在常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上,術(shù)后2 d未解大便者給予乳果糖口服液200 mL口服，3次/d，10 mL/次，3 d為 1個(gè)療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。

3.2 組2

組2在常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上,術(shù)后2 d未解大便者予以撳針埋針治療，3 d為 1個(gè)療程，共計(jì)治療2個(gè)療程。操作干預(yù)前，有效開展健康宣教，講解實(shí)施目的、意義及方法，取得患者及家屬同意。取穴位，包括便秘點(diǎn)、天樞、大橫、大橫、上巨虛、支溝五個(gè)穴位。酒精消毒后，利用掀針0.20 mm×1.2 mm針刺,拇指食指將掀針膠布掀起，對(duì)準(zhǔn)穴位后并緩慢按下，并撳入皮內(nèi),操作過程中，應(yīng)圓環(huán)平整貼在皮膚上，利用指腹進(jìn)行按壓，便秘點(diǎn)屬于耳穴,選用0.20 mm×0.6 mm的撳針。按壓 3次/d,每次持續(xù)1 min,保留3 d。天樞和大橫穴位于在腹部，對(duì)于腹部脂肪較多的患者，為保證能夠有效刺激穴位，可適當(dāng)加大按壓力度，以患者能耐受為宜。第一個(gè)療程選擇身體左側(cè)穴位，療程結(jié)束時(shí)取針，第二個(gè)療程更換為身體右側(cè)穴位，療程結(jié)束時(shí)取針。留針期間每日觀察撳針是否在位，并督促患者正確按壓，取針時(shí)觀察局部有無出血、并檢查撳針是否完整。

3.3 組3

組3在常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上,術(shù)后2 d未解大便者同時(shí)給予乳果糖口服液200 mL口服 （3次/d，10 mL/次）及撳針埋針治療，實(shí)施前，詳細(xì)告知患者操作目的及后續(xù)注意事項(xiàng)，取得患者及家屬同意，治療過程中，3 d為1個(gè)療程，共計(jì)治療2個(gè)療程。

4 治療效果

4.1 觀察指標(biāo)

采取Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)[5]對(duì)治療前后患者癥狀變化情況進(jìn)行比較，分值越低，患者排便情況越通暢。

4.2 首次排便時(shí)間

記錄受試者在治療后的首次排便時(shí)間。

4.3 療效判定

比較兩組治療療效，依據(jù) 《中醫(yī)消化病診療指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)，分為以下四類標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：經(jīng)過治療后大便恢復(fù)正常，癥狀消失。顯效：便秘得到改善，大便性狀及時(shí)間逐漸恢復(fù)正常，大便趨于稍干但癥狀大部分消失。有效：排便間隔時(shí)間縮短24 h，大便形狀好轉(zhuǎn)及癥狀改善。無效：治療后癥狀無明顯改善。（痊愈+顯效+有效）/例數(shù)×100%=總有效率。

4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究開展數(shù)據(jù)計(jì)算軟件為SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，行 χ2、t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料表示為[n(%)]、計(jì)量資料表示為（±s）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 Cleveland功能性便秘評(píng)分比較

治療前，3組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，治療后,組3評(píng)分優(yōu)于組1和組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 Cleveland 評(píng)分比較[（±s），分]

表1 Cleveland 評(píng)分比較[（±s），分]

注：組 3與組 1比較，P＜0.05；組 3與組 2比較，P＜0.05。

組別治療前 治療后組 1（n=5 0）組 2（n=5 0）組 3（n=5 0）1 9.3 4±5.0 3 1 8.8 5±5.1 6 1 8.5 2±4.8 9 1 5.2 8±5.1 6 1 3.7 2±4.7 1 9.8 4±3.3 3

5.2 三組患者首次排便時(shí)間比較

治療后第一療程三組患者的首次排便時(shí)間，組2評(píng)分優(yōu)于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組3評(píng)分優(yōu)于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組3評(píng)分優(yōu)于組2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第二療程三組患者的首次排便時(shí)間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組首次排便時(shí)間比較

5.3 三組總有效率比較

3組治療前評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后,組2評(píng)分優(yōu)于組1，組3評(píng)分優(yōu)于組1和組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 三組總有效率比較

6 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,術(shù)后機(jī)體氣血虧虛，腎陽不足，氣虛則傳送無力，血虛則腸失濡潤(rùn)，蒸化無能，腸失溫潤(rùn)，以致濁陰凝結(jié)，而治便秘。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期臥床時(shí)間長(zhǎng)，患者食欲減退，食物中的纖維素和水分不足，止痛藥的使用，導(dǎo)致患者腸黏膜應(yīng)激性降低，腸蠕動(dòng)反射功能障礙等；疼痛作為骨科常見癥狀，因術(shù)后疼痛影響多數(shù)患者不愿翻身或在床上運(yùn)動(dòng)，此時(shí)機(jī)體內(nèi)自主神經(jīng)功能紊亂，腸道蠕動(dòng)減少引起便秘產(chǎn)生。同時(shí)，當(dāng)患者排便方式、環(huán)境改變下，排便神經(jīng)抑制會(huì)引起便秘[7]。乳果糖作為人工合成雙塘，腸道內(nèi)無法吸收，因此，藥物經(jīng)作用于結(jié)腸，并被正常菌群降解成乙酸、乳酸，進(jìn)一步提高街腸內(nèi)滲透壓，結(jié)腸內(nèi)水分保留過多并起到通便作用，同時(shí)，上述兩類成分可降低腸道PH值，利于腸道蠕動(dòng)刺激，乳果糖作為一類益生元，應(yīng)用過程中利于腸道有益菌生長(zhǎng)[8-9]。

《素問·離合真邪論》中對(duì)埋針療法進(jìn)行闡述，其中存在“靜以久留”刺法，因掀針作為皮內(nèi)針中一種，外形酷似圖頂針，針柄扁平，針體纖細(xì)，中國(guó)古代九針作為前形，后續(xù)著名針灸家承淡安曾對(duì)撳針進(jìn)行過改進(jìn)和推廣[10]，特點(diǎn)為疼痛感輕、見效速度快及操作便捷，適用性強(qiáng)，方便患者應(yīng)用特點(diǎn)。當(dāng)針埋入皮下后，利用皮膚、經(jīng)絡(luò)從而產(chǎn)生持續(xù)、穩(wěn)定針刺刺激，利于經(jīng)絡(luò)氣血有序運(yùn)行，并發(fā)揮調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑目的，以激發(fā)人體正氣，達(dá)到預(yù)防疾病目的[11]。

該次研究通過對(duì)患者開展掀針治療，局部具有刺激、疏通經(jīng)絡(luò)作用，從而產(chǎn)生傳導(dǎo)反射，提高胃部蠕動(dòng)、消化液分泌，發(fā)揮通腑瀉實(shí)、滋陰通便的作用[12]。其中便秘點(diǎn)是診斷和治療便秘之要穴 。天樞是大腸之募穴，是陽明脈氣所發(fā)，主疏調(diào)腸腑[13]、理氣行滯、消食，是腹部要穴?？娭俅驹凇断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中說：“胃氣弱者則不能納，脾陰虧則不能消”，大橫穴屬足太陰脾經(jīng)，有理氣健脾、通調(diào)腸胃的作用[14]。上巨虛屬足陽明胃經(jīng)，為大腸之下合穴，《內(nèi)經(jīng)》：“合治內(nèi)腑”，適用于調(diào)腸和胃，對(duì)大腸器機(jī)作用為：便秘作為胃腸內(nèi)氣機(jī)郁滯，此時(shí)胃腸道蠕動(dòng)減慢，通過針刺作用發(fā)揮振奮脾胃陽氣作用。支溝穴歸屬手少陽三焦經(jīng)，調(diào)節(jié)三焦之氣，三焦之氣通暢則腸腑通暢，便秘得愈。諸穴合用,可以通腑瀉濁、消積益氣,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),治療便秘。

該研究結(jié)果顯示,乳果糖口服液及撳針埋針均能治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后便秘,但撳針埋針效果更加顯著，療效更快。撳針埋針不僅可減少患者口服藥物、灌腸等痛苦，且操作容易、安全有效，病人滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。