王偉珅 錢浩 林捷威 翁原弛 張俊 王建承

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科，上海 200025

胰腺手術(shù)被公認為高風(fēng)險手術(shù)之一，術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula, POPF)是胰腺手術(shù)后主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～30%[1-2]。如何預(yù)測術(shù)后胰瘺的發(fā)生并采取相應(yīng)的干預(yù)措施具有重要意義。近年來，有學(xué)者提出術(shù)后第1天的胰腺周圍引流液中淀粉酶水平可用來預(yù)測POPF的發(fā)生[3-4]，de Reuver等[5]則報道胰十二指腸切除術(shù)中測定的胰腺周圍液體淀粉酶水平可以預(yù)測POPF。本研究回顧性分析26例施行胰體尾切除術(shù)及胰中段切除術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)中胰腺殘端的淀粉酶水平對POPF發(fā)生的臨床預(yù)測價值。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析上海瑞金醫(yī)院2017年6月至2018年7月26例行胰體尾切除術(shù)及胰中段切除術(shù)患者的臨床資料。統(tǒng)計并記錄患者的相關(guān)病史，所有患者術(shù)前均進行全面實驗室及影像學(xué)檢查，以排除手術(shù)禁忌證。所有手術(shù)均為剖腹手術(shù)，由同一個團隊共同完成，按照標準術(shù)式進行操作。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量以及相關(guān)手術(shù)操作。

二、POPF診斷標準

POPF診斷采用2016年國際胰瘺研究組制定的標準：術(shù)后第3天或之后，出現(xiàn)任意量的腹腔引流液，其淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶活性上限的3倍，同時出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[6]。

三、術(shù)中胰腺殘端淀粉酶留取方法

在切除胰腺腫瘤標本后，利用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)并吸盡術(shù)區(qū)和胰腺周圍間隙的液體，放置無菌干潔的紗布于胰腺殘端，待紗布被滲出液體浸潤后取出，留取紗布中液體于無菌器皿中，于手術(shù)當日送檢測定淀粉酶。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者一般情況

26例患者中男性15例(57.69%)，女性11例(42.31%)；年齡24～88歲，平均(61.9±13.8)歲。19例施行胰體尾切除術(shù)(73.08%)，7例行胰中段切除術(shù)(26.92%)。術(shù)后病理結(jié)果顯示9例(34.62%)為惡性腫瘤，包括導(dǎo)管腺癌8例，腺泡細胞癌1例；17例(65.38%)為交界性腫瘤、良性腫瘤或炎癥，包括胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤8例、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例、胰腺實性假乳頭狀瘤1例、胰腺漿液性囊腺瘤4例、胰腺黏液性囊腺瘤1例、慢性炎癥2例。

二、與術(shù)后胰瘺發(fā)生率相關(guān)的危險因素分析

26例患者平均住院時間為(25.6±9.3)d。6例(23.08%)患者術(shù)后未發(fā)生胰瘺，9例(34.6%，9/26)術(shù)后發(fā)生A級胰瘺(生化漏)，11例(42.3%，11/26)術(shù)后發(fā)生B級胰瘺，無C級胰瘺。9例A級胰瘺患者中8例帶管出院，平均術(shù)后拔管時間為(12.0±20.4)d。11例B級胰瘺患者中10例帶管出院，7例引流管留置時間>3周。根據(jù)是否發(fā)生臨床相關(guān)性胰瘺(clinical relevant-postoperative pancreatic fistula, CR-POPF)將26例患者分為CR-POPF組(B級胰瘺+C級胰瘺)和非CR-POPF組(無胰瘺+A級胰瘺)，單因素分析結(jié)果顯示CR-POPF組術(shù)中胰腺殘端淀粉酶水平高于非CR-POPF組[(7 972±4 388)U/L比(1 589±1 405)U/L，P=0.001]，而兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、高血壓、心血管疾病、腹部手術(shù)史、吸煙史、酗酒史、腫瘤標志物CA19-9、術(shù)前白蛋白、術(shù)前總蛋白、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤大小、腫瘤病理、手術(shù)方式、胰腺殘端處理方式、術(shù)后白蛋白、術(shù)后總蛋白、術(shù)后血紅蛋白以及術(shù)中輸血等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05，表1)。

三、術(shù)中胰腺殘端淀粉酶水平與術(shù)后胰瘺分級的關(guān)系

26例患者術(shù)中胰腺殘端淀粉酶為(3 612±4 289)U/L。6例未發(fā)生胰瘺患者的術(shù)中淀粉酶為(687±470)U/L，9例A級胰瘺患者術(shù)中淀粉酶為(2 161±1 538)U/L，11例B級胰瘺患者術(shù)中淀粉酶為(7 972±4 388)U/L。統(tǒng)計分析顯示B級胰瘺患者術(shù)中淀粉酶高于A級胰瘺患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.095，P=0.001)。

表1 26例患者術(shù)后胰瘺的單因素分析

四、術(shù)中淀粉酶水平對術(shù)后胰瘺發(fā)生的預(yù)測價值

術(shù)中淀粉酶預(yù)測POPF的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.921(95%CI0.807～1.000，P<0.05)，最佳截斷值為3 622 U/L，敏感度和特異度分別為90.9%和86.7%(圖1)。

圖1 術(shù)中淀粉酶水平預(yù)測術(shù)后胰瘺的ROC曲線

五、術(shù)中淀粉酶水平與胰腺殘端處理方式的關(guān)系

26例患者中使用切割關(guān)閉器處理胰腺殘端23例，手工縫合3例。手工縫合組術(shù)中淀粉酶為(6 430±6 831)U/L，切割關(guān)閉器組為(3 732±4 044)U/L，兩種胰腺殘端的處理方式對術(shù)中淀粉酶水平?jīng)]有影響(t=0.993，P=0.332)。

討 論

POPF是胰腺切除術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，目前尚無較好的指標來預(yù)測其發(fā)生。本研究中單因素分析結(jié)果表明術(shù)中胰腺殘端淀粉酶是POPF發(fā)生的高危因素，術(shù)中較高的淀粉酶水平提示POPF發(fā)生的可能性高，并且術(shù)中淀粉酶水平的高低與術(shù)后胰瘺的分級密切相關(guān)。因此，術(shù)中胰腺殘端高淀粉酶水平不但提示POPF的發(fā)生，而且也預(yù)示著更加嚴重胰瘺的出現(xiàn)。

有學(xué)者指出術(shù)后第1天引流液淀粉酶高于5 000 U/L可以預(yù)測術(shù)后胰瘺的發(fā)生，并根據(jù)這項指標制定了拔管策略，取得了不錯的臨床結(jié)果[3]。本研究結(jié)果顯示術(shù)中胰腺殘端淀粉酶水平預(yù)測POPF的AUC高達0.921，敏感度和特異度分別為90.9%和86.7%，說明其對POPF的發(fā)生具有較好的臨床預(yù)測價值，與文獻結(jié)果一致[5,7]。值得注意的是，本研究結(jié)果中一部分患者因引流管留置時間>3周而被列為B級胰瘺，如果采取快速康復(fù)或者早期拔管策略以減少B級胰瘺，可能影響整體研究結(jié)果，這有待后續(xù)進一步研究。

為了避免POPF的發(fā)生，近些年許多學(xué)者將研究重點放在了胰體尾切除術(shù)中胰腺殘端的處理方式上。有學(xué)者指出胰體尾切除術(shù)中不同的胰腺殘端的處理方式與術(shù)后胰瘺相關(guān)[8-9]。但2017年一項多中心大樣本研究對胰體尾切除術(shù)POPF相關(guān)危險因素進行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰腺殘端采取不同處理方式不會對POPF的發(fā)生產(chǎn)生影響[10]。本研究結(jié)果顯示手工縫合關(guān)閉與切割關(guān)閉器處理胰腺殘端POPF的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且與術(shù)中淀粉酶水平無關(guān)。目前還沒有一種胰腺殘端的處理方式在POPF的預(yù)防中具有優(yōu)勢。但本研究胰腺殘端如何處理不具有隨機性及前瞻性，選擇何種方式處理胰腺殘端取決于手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中的判斷，手工縫合往往運用于術(shù)中情況復(fù)雜或者胰腺組織不適合用切割器的患者，而對于術(shù)中胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)清晰的患者往往采用切割關(guān)閉器來處理胰腺，所以研究結(jié)果具有一定偏倚。

術(shù)中淀粉酶是一個較好的預(yù)測POPF發(fā)生的臨床指標，但僅僅依靠術(shù)中淀粉酶是遠遠不夠的，有研究指出年齡、肥胖、術(shù)前低蛋白血癥、胰管直徑細小、胰腺質(zhì)地柔軟等都是胰腺手術(shù)POPF的獨立危險因素[10-12]。構(gòu)建一個胰瘺風(fēng)險預(yù)測系統(tǒng)勢在必行。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的POPF危險評分能較好地預(yù)測胰十二指腸切除術(shù)POPF的危險度[11]，但是對于胰體尾切除術(shù)或胰中段切除術(shù)目前尚缺乏較好的POPF預(yù)測指標。同樣目前本研究僅探討了胰體尾切除術(shù)及胰中段切除術(shù)中胰腺殘端淀粉酶水平與POPF的關(guān)系，對于胰體尾切除術(shù)及胰中段切除術(shù)等術(shù)式中胰腸、胰胃吻合口周圍引流液淀粉酶與POPF的關(guān)系有待進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突