吳海芳 王月霞 賈慧琴

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi), 陰道分娩者出血量≥500 ml, 剖宮產(chǎn)者≥1000 ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血≥1000 ml。難治性產(chǎn)后出血指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性按摩子宮或按壓等保守措施治療無(wú)法止血, 需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血［1,2］。產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年6月住院分娩的7461例孕婦中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者62例作為研究對(duì)象。

1.2 方法 產(chǎn)婦入院后常規(guī)查血常規(guī), 產(chǎn)后第2天常規(guī)復(fù)查血常規(guī), 剖宮產(chǎn)術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)。本院產(chǎn)后出血量的估計(jì)均采取稱(chēng)重法, 并結(jié)合血紅蛋白測(cè)定法(血紅蛋白每下降 10 g/L, 失血量為 400～500 ml)［3］。直接診斷 ：稱(chēng)重法測(cè)定產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24 h出血量≥1000 ml即可診斷。間接診斷：產(chǎn)后24 h稱(chēng)重法出血量＜1000 ml, 但根據(jù)產(chǎn)后血紅蛋白下降情況重新估計(jì)出血量＞1000 ml, 診斷為嚴(yán)重產(chǎn)后出血［4］?；仡櫺苑治?2例嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的臨床資料, 包括一般情況、嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)間及出血量、發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的原因、發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的高危因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.83%(62/7461), 其中年齡最大41歲, 最小24歲, 平均年齡31.4歲；初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦32例；單胎妊娠61例, 雙胎妊娠1例；剖宮產(chǎn)39例(均有剖宮產(chǎn)指征, 其中瘢痕子宮19例)、占62.9%, 陰道分娩23例(產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例), 占37.1%。

2.2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)間及出血量 發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)34例, 2～4 h內(nèi)4例, 4～8 h內(nèi)3例, 8 ～24 h內(nèi)11例。10例產(chǎn)后24 h出血量＜1000 ml, 根據(jù)血紅蛋白下降情況重新估計(jì)出血量≥1000 ml。出血量最少1000 ml, 最多3600 ml, 平均出血量1468 ml。

2.3 發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的原因 患者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的原因主要為子宮收縮乏力, 占84.62%。見(jiàn)表1。

表1 患者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的原因(n, %)

2.4 發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的高危因素 患者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要高危因素為瘢痕子宮和巨大兒, 分別占46.34%、24.39%。見(jiàn)表2。

表2 患者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的高危因素(n, %)

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 10例根據(jù)血紅蛋白測(cè)定估計(jì)出血≥1000 ml者, 8例產(chǎn)后血紅蛋白＜70 g/L, 給予輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血, 并尋找出血原因(2例復(fù)查B超可見(jiàn)闊韌帶血腫,均系剖宮產(chǎn)術(shù)后, 采取保守治療。其余8例考慮出血量估計(jì)不足)。其余52例, 均積極采取病因治療, 按照產(chǎn)后出血預(yù)警及早啟動(dòng)院內(nèi)甚至區(qū)級(jí)搶救。產(chǎn)后及術(shù)后均常規(guī)使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血, 有高危因素的產(chǎn)婦, 積極使用強(qiáng)宮縮劑(卡貝縮宮素、安列克、麥角新堿)促進(jìn)子宮收縮同時(shí)采取按摩子宮的方法。及時(shí)開(kāi)放2條及以上靜脈通路, 必要時(shí)行深靜脈穿刺, 出血量＞400 ml積極配血, ＞800 ml開(kāi)始輸注懸浮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿, 52例均輸注懸浮紅細(xì)胞及血漿, 其中2例因難治性產(chǎn)后出血導(dǎo)致凝血功能障礙, 輸注纖維蛋白原及凝血因子。部分采取上述措施效果不佳而采用特殊搶救措施：2例剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔填紗, 術(shù)后24 h取出, 2例術(shù)中行B-Lynch縫合子宮及子宮動(dòng)脈結(jié)扎, 1例因胎盤(pán)殘留行清宮術(shù), 2例陰道產(chǎn)后因難治性產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù), 術(shù)后轉(zhuǎn)區(qū)級(jí)搶救中心重癥加護(hù)病房(ICU)進(jìn)一步救治。62例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦均痊愈出院, 無(wú)切口愈合不良等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 嚴(yán)重產(chǎn)后出血的原因分析 嚴(yán)重產(chǎn)后出血常發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi), 而且出血迅速, 危及產(chǎn)婦的生命安全。對(duì)本院62例嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者進(jìn)行分析, 剖宮產(chǎn)所占比例62.9%高于陰道產(chǎn)的37.1%。高危因素依次為瘢痕子宮、巨大兒、妊娠合并子宮肌瘤、子癇前期、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、雙胎妊娠、子宮畸形、妊娠合并血小板減少。另外產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力消耗過(guò)大、肥胖、高齡、產(chǎn)婦過(guò)度精神緊張是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的全身因素［5］。一般情況下產(chǎn)后出血量的估計(jì)少于實(shí)際失血量, 錯(cuò)誤地低估出血量會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī), 造成不良后果。估計(jì)出血量要采取多種方法結(jié)合, 避免出血量估計(jì)不足導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。本院常采用稱(chēng)重法, 但62例嚴(yán)重產(chǎn)后出血中有10例出血量估計(jì)不足, 結(jié)合血紅蛋白測(cè)定法, 間接診斷嚴(yán)重性產(chǎn)后出血, 積極給予相應(yīng)治療。

3.2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血的救治 本院發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的首要原因是子宮收縮乏力, 產(chǎn)后及術(shù)后常規(guī)使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血, 重視具有高危因素的產(chǎn)婦, 對(duì)于巨大兒、雙胎妊娠的產(chǎn)婦, 預(yù)防性使用強(qiáng)宮縮劑, 如安列克、卡貝縮宮素、麥角新堿, 同時(shí)有效按摩子宮可以減少子宮收縮乏力的發(fā)生, 大大降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。對(duì)于使用強(qiáng)宮縮劑子宮收縮仍欠佳者, 可以重復(fù)使用安列克或者麥角新堿［6］。通過(guò)上述方法效果仍不佳, 積極采取特殊治療方法, 如宮腔填紗、B-Lycnh縫合子宮、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等, 同時(shí)要及早輸注懸浮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿, 避免由于產(chǎn)后出血造成失血性休克, 導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。本院發(fā)生的直接診斷的52例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦,50例均搶救成功, 痊愈出院。2例陰道產(chǎn)后因難治性產(chǎn)后出血, 及時(shí)果斷行子宮切除術(shù), 術(shù)后轉(zhuǎn)區(qū)級(jí)搶救中心ICU進(jìn)一步救治, 電話(huà)追訪預(yù)后良好。對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦,對(duì)于是否在剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤, 視肌瘤的生長(zhǎng)部位而定,而且術(shù)前術(shù)中要和產(chǎn)婦進(jìn)行有效溝通, 不能剔除的肌瘤(如位于子宮下段近宮頸處、闊韌帶肌瘤、宮角位置較深的肌瘤)堅(jiān)決不剔, 盡量避免因?yàn)樘蕹×龆鴮?dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血甚至切除子宮。本院發(fā)生嚴(yán)重性產(chǎn)后出血的第二大原因是胎盤(pán)因素, 對(duì)于胎盤(pán)早剝一定要及早識(shí)別, 一旦確診盡快手術(shù), 術(shù)前備血, 出血量＞800 ml及時(shí)輸血治療并補(bǔ)充凝血因子, 避免因消耗性凝血功能障礙造成難治性產(chǎn)后出血。對(duì)于胎盤(pán)滯留者須手取胎盤(pán), 操作時(shí)要在B超監(jiān)測(cè)下除外胎盤(pán)植入, 同時(shí)注意剝離胎盤(pán)的技巧。如考慮胎盤(pán)植入, 切不可強(qiáng)行剝離,如果出血不多, 生命體征平穩(wěn), 嚴(yán)格轉(zhuǎn)診。如出血多, 果斷切除子宮。

因此, 孕前及孕期應(yīng)充分重視產(chǎn)后出血的高危因素, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診的管理, 減少巨大兒的發(fā)生, 孕期進(jìn)行必要的產(chǎn)前診斷, 篩查出前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、血液病、妊娠期高血壓綜合征等高危因素, 做好轉(zhuǎn)會(huì)診或者救治預(yù)案。圍生期減少不必要的產(chǎn)科干預(yù), 合理處理產(chǎn)程, 嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率,減少無(wú)指征剖宮產(chǎn), 第三產(chǎn)程預(yù)防性使用宮縮劑, 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血發(fā)生后, 應(yīng)進(jìn)行緊急救治, 啟動(dòng)三級(jí)預(yù)警, 建立產(chǎn)科用血綠色通道, 盡早輸注血液制品及凝血因子,必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科、多醫(yī)院協(xié)助綜合搶救［7,8］。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握宮腔填紗、B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等急救技術(shù)。有條件的醫(yī)院可以行介入栓塞治療。盡最大可能保留患者生育功能, 但危急情況下, 為挽救患者生命, 及時(shí)果斷切除子宮, 有效降低孕產(chǎn)婦的死亡率。

綜上所述, 重視產(chǎn)后出血的高危因素, 積極采取有效的預(yù)防措施及病因治療, 盡早輸注血液制品及凝血因子, 可以有效降低產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的死亡率, 提高產(chǎn)科質(zhì)量。