余輝華 樊瑛 廖飛燕 黃斯娜 崔浩

CIN是一種宮頸浸潤密切相關(guān)的癌前期病變總稱, 可分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ級, 病因主要為人類乳頭瘤病毒感染、免疫缺陷、微生物感染, 臨床一般表現(xiàn)為白帶帶血、宮頸充血或肥大、白帶增多, 以往臨床常以病理組織活檢檢查,單一檢查法無法提升診斷準確率, 需結(jié)合臨床癥狀、多種輔助診斷方法的聯(lián)合使用才能夠有效評估病情。臨床上CINⅡ可發(fā)展為宮頸局部浸潤癌, 早期診治能夠有效控制病情進展速度與癌變率。當前臨床常應(yīng)用陰道鏡下活檢作為診斷CIN的金標準, 但此方法仍舊存在漏診情況, 宮頸環(huán)形電切術(shù)是治療CIN的最佳方法, 在治療過程中可進一步診斷病情［1-3］。本文旨在探究宮頸環(huán)形電切術(shù)與陰道鏡下活檢在診斷CIN中的差異及其診斷價值, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7～10月本院153例疑似CIN患者, 平均年齡(47.69±9.62)歲, 平均病程(29.63±4.02)個月。納入標準：①薄層液基細胞學檢查均為鱗狀上皮細胞異常；②均無宮頸環(huán)形電切術(shù)與陰道鏡下活檢禁忌證；③無滴蟲與真菌疾??；④已取得患者與其家屬同意并且簽署知情同意書；⑤均無嚴重性心、肝、腎、肺合并疾病；⑥均無血液系統(tǒng)疾病。排除標準：①患生殖道急性炎癥者；②近3個月接受其他治療者；③存在用藥禁忌者；④拒絕參加者。

1.2 方法 給予所有患者依次行陰道鏡下活檢、宮頸環(huán)形電切術(shù)。①儀器選擇：陰道鏡［徐州瑞康醫(yī)學儀器有限公司,藥(械)準字：蘇食藥監(jiān)械(準)字2010第2210814號］, 高頻電波刀(上海滬通電子有限公司, 型號：GD350-ELEEP)。②陰道鏡下活檢方法：術(shù)前3 d不給予患者陰道置入藥物治療以及告知患者禁止性生活與陰道檢查。使用窺陰器置陰道鏡下活檢操作方法：探頭置入患者陰道中, 調(diào)節(jié)焦距, 輕擦拭宮頸表面分泌物, 觀察宮頸情況；采用3%醋酸溶液浸潤宮頸, 觀察有無點狀血管、醋白上皮、鑲嵌、異型血管等,若疑似以上情況存在則將其放大做重點觀察, 若醋酸反應(yīng)在3 min消失, 則重復(fù)使用；采用1%碘溶液區(qū)分病變范圍, 根據(jù)存在疑似病變情況, 醋酸反應(yīng)等使用活檢鉗鉗取2～3塊0.3 cm組織放入裝有4%甲醛溶液試管中送至病理科檢查。若陰道鏡下確定正常轉(zhuǎn)化區(qū)有無病變, 則取3、6、9、12點處組織送至活檢病理室檢查。取活檢組織應(yīng)選擇宮頸外口鱗-柱狀交接處或特殊病變處組織。③宮頸環(huán)形電切術(shù)操作方法：術(shù)前3 d不給予患者陰道置入藥物治療以及告知患者禁止性生活與陰道檢查, 患者月經(jīng)干凈7 d后, 給予行宮頸環(huán)形電切術(shù)聯(lián)合陰道鏡, 協(xié)助患者以膀胱截石位接受手術(shù), 常規(guī)消毒患者會陰部、陰道部、宮頸部, 充分暴露宮頸, 采用3%冰醋酸涂抹在宮頸表面, 觀察宮頸有無病變、病變范圍；采用1%碘溶液區(qū)分病變范圍, 根據(jù)病變范圍使用高頻電波刀, 頻率調(diào)節(jié)為3.1～4.0 MHz范圍, 輸出功率保持在40～60 W, 從碘溶液染色不著色的外緣0.5 cm, 病變最嚴重區(qū)域進入, 從上到下、從右到左切除深度為1.0 cm。使用小號LEEP刀頭, 切除深部宮頸管組織, 深度為2.0 cm, 雙極電極凝血, 取出組織放入裝有4%甲醛溶液試管中送至病理科檢查。④細胞學檢查：根據(jù)2001年癌癥協(xié)會的伯賽斯達系統(tǒng)評估標準進行判斷［1］。比較宮頸環(huán)形電切術(shù)與陰道鏡下活檢病理診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

153例疑似宮頸上皮內(nèi)瘤變患者, 宮頸環(huán)形電切術(shù)病理診斷陽性率為93.46%, 高于陰道鏡下活檢的65.36%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。CINⅠ宮頸環(huán)形電切術(shù)病理診斷陽性率高于陰道鏡下活檢, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 宮頸環(huán)形電切術(shù)與陰道鏡下活檢陽性檢出情況［n(%), n=153］

3 討論

早期診斷、干預(yù)、治療是提升CIN檢出率的關(guān)鍵。本次研究結(jié)果顯示, 宮頸環(huán)形電切術(shù)病理診斷陽性率93.46%顯著高于陰道鏡下活檢的65.36%, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=36.96,P＜0.01)。CINⅠ的宮頸環(huán)形電切術(shù)陽性檢出率79.74%顯著高于陰道鏡下活檢的59.48%, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.85,P＜0.01)。CINⅠ治療多以抗炎方式治療, 如陰道灌洗高錳酸鉀、局部使用氯鈣片、物理療法等, 治愈率較高, 但治愈后會存在復(fù)發(fā)情況［4-6］。手術(shù)治療是CINⅡ、CINⅢ的基本治療方法, 主要目的是將整個病變部位完整切除, 手術(shù)治療方法分為破壞性治療與切除治療, 破壞性治療則為對宮頸表面破壞；切除治療則為對病灶部位進行切除。據(jù)有關(guān)研究報道宮頸環(huán)形電切術(shù)治療CINⅡ、CINⅢ后殘留率僅為2.0%～3.0%。

陰道鏡下活檢與宮頸環(huán)形電切術(shù)檢查結(jié)果不一致原因在于CIN病變多樣化與跳躍性, 對于絕經(jīng)后的患者, 其鱗-柱狀交接部退回至宮頸管內(nèi), 難以獲取有效組織樣本, 陰道鏡下活檢不能全面觀察宮頸中病變情況, 且獲取宮頸組織有一定局限, 因此陰道鏡下活檢存在一定使用限制, 為了提升陰道鏡效果可聯(lián)合應(yīng)用宮頸環(huán)形電切術(shù)［7,8］。而采用宮頸環(huán)形電切術(shù)可切除大塊宮頸組織, 包含陰道鏡無法探查到的宮頸管中組織, 規(guī)避了多點活檢增加漏檢率的情況, 特別是在陰道鏡指導(dǎo)下行宮頸環(huán)形電切術(shù)能夠提升手術(shù)正確率, 使術(shù)后病變殘留組織減少, 并降低復(fù)發(fā)率, 手術(shù)標本的組織無碳化情況, 對術(shù)后病理結(jié)果無影響［9,10］。

綜上所述, CIN無典型的臨床表現(xiàn), 僅根據(jù)臨床檢查難以確診病癥, 陰道鏡下活檢在取材與診斷方面上有一定限制,而宮頸環(huán)形電切術(shù)能夠在治療過程中進一步診斷病情, 值得推廣應(yīng)用。