嚴(yán)文康 饒紅萍 張坤堯 趙翔

近年來(lái)新生兒救治水平不斷提高, 新生兒救治成功率相應(yīng)增加。作為呼吸衰竭等危重癥患兒的主要治療手段, 機(jī)械通氣引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等問(wèn)題尤為突出, 嚴(yán)重影響治療效果及患兒安全。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療較為棘手, 由于抗菌藥物在臨床的廣泛使用, 其病原菌分類(lèi)、耐藥性不斷變遷［1］, 臨床治療難度加大, 因此明確新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性, 為醫(yī)生早期經(jīng)驗(yàn)性用藥提供依據(jù)有著重要的臨床意義。作者選取本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)2015年10月～2017年10月收治的80例呼吸衰竭新生兒進(jìn)行研究分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院NIUC 2015年10月～2017年10月收治的80例呼吸衰竭新生兒作為研究對(duì)象, 其中男44例,女36例；出生胎齡(24±6)～(41±3)周；出生時(shí)Apgar評(píng)分2～7分, 平均出生時(shí)Apgar評(píng)分(4.98±1.36)分；出生時(shí)體重870～2765 g, 平均出生時(shí)體重 (1859.40±302.30)g。

1.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照美國(guó)疾病預(yù)防以及控制中心推薦的＜1歲患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①因?yàn)楦腥拘约膊〗o予機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺部新的感染(需經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及臨床表現(xiàn)證實(shí))或者非肺部感染性疾病給予機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺部新的感染；②胸片顯示：新出現(xiàn)、持續(xù)、逐漸增多的滲出性改變、肺大泡；空洞；變空；至少出現(xiàn)上述2項(xiàng)改變, 若無(wú)基礎(chǔ)性心肺疾病則1項(xiàng)即可確診；③排除呼吸暫停、呼吸急促或者呻吟、鼻翼煽動(dòng)并伴有胸壁回縮表現(xiàn)；其他原因?qū)е碌捏w溫不穩(wěn)定；咳嗽；④排除早期慢性肺部疾病、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺不張及胎糞吸入綜合征等病變；⑤呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性者；⑥抗生素治療時(shí)間＞7 d。

1.3 方法 由專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集新生兒的臨床資料, 包括胎齡、新生兒評(píng)分、出生體重、入NICU時(shí)診斷、機(jī)械通氣時(shí)間、治療過(guò)程、感染時(shí)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(血常規(guī)、前降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果等)。分別在新生兒機(jī)械通氣的48 h后, 在嚴(yán)格無(wú)菌操作下吸取呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。若患兒痰液粘稠, 則可將0.5～1.0 ml無(wú)菌生理鹽水注入氣管插管, 充分稀釋痰液后收集標(biāo)本, 所有標(biāo)本均需在15 min內(nèi)送入細(xì)菌室, 痰液標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)：低倍鏡上皮細(xì)胞≤25個(gè), 巧克力平皿或者血平皿上進(jìn)行細(xì)菌菌種培養(yǎng), 選出可疑菌落, 致病菌分離參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。采用法國(guó)梅里埃ATB細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定, K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況 80例患兒中共35例患兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎, 發(fā)生率為43.75%。其中早產(chǎn)16例,窒息10例, 濕肺3例, 感染5例, 先天性心臟病1例。

2.2 病原菌分布情況 35例患兒中共分離出病原菌88株,其中混合感染25例。病原菌分布情況：肺炎克雷伯桿菌發(fā)生率最高, 其次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。見(jiàn)表1。

表1 35例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒病原菌分布情況(株, %)

2.3 主要革蘭陰性桿菌耐藥情況 革蘭陰性桿菌顯示出多重耐藥性, 肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對(duì)青霉素、美羅培南、亞胺培南、頭孢霉素、頭孢他啶等耐藥率均≥80%, 對(duì)頭孢哌酮、萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星、他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等具有較高敏感性。見(jiàn)表2。

2.4 主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況 金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感性較高,對(duì)青霉素、頭孢霉素、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢哌酮、他唑巴坦、環(huán)丙沙星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥性均≥50%。見(jiàn)表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌耐藥情況(株, %)

表3 主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況(株, %)

3 討論

呼吸機(jī)肺炎為NICU新生兒死亡的主要原因, 在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)中發(fā)生率為10%～65%［3］, 分析認(rèn)為本病的發(fā)生與新生兒自身生理病理、病情較重有關(guān), 新生兒尤其是早產(chǎn)兒、感染、窒息等患兒, 免疫力極為低下。有研究發(fā)現(xiàn),出生時(shí)體重越輕、胎齡越小患兒, 其機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)育越不成熟, 使用呼吸機(jī)、廣譜抗生素的幾率越多, 發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)越高［4］。此外, 作為一項(xiàng)侵入性操作手術(shù)外部插入氣管導(dǎo)管可導(dǎo)致氣管損傷, 機(jī)體自然防御機(jī)制被打破,新生兒抵抗力差、呼吸系統(tǒng)尚未完善, 纖毛運(yùn)動(dòng)功能受到損害, 難以及時(shí)清除異物, 而口咽部細(xì)菌在氣管內(nèi)定植并下行至肺部, 因此導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生［5］。本次研究中新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為43.75%, 且其中混合感染25例, 表明新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率仍然較高, 因此明確新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布以及耐藥性, 并給予盡早干預(yù)對(duì)恢復(fù)患兒健康、降低病死率有著積極意義。

本次研究結(jié)果顯示, 革蘭陰性桿菌為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要致病菌屬, 占71.59%, 其中肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等為主要病菌組成, 與黃夢(mèng)［6］、李福琴等［7］研究結(jié)果一致。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎大部分革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢哌酮、萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星、他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感性較好, 分析認(rèn)為他唑巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑, 可對(duì)部分耐藥菌株產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶形成不可逆抑制作用, 增強(qiáng)哌拉西林對(duì)抗多β-內(nèi)酰胺酶的降解能力［8］；同時(shí)其敏感性較好可能與本院NICU該藥使用較少有關(guān), 因此在懷疑為革蘭陰性桿菌感染治療時(shí), 經(jīng)驗(yàn)用藥推薦為若經(jīng)濟(jì)能力較好, 可采用注射用亞胺培南西司他丁鈉(商品名：泰能)治療, 若患者經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差且病情相對(duì)穩(wěn)定, 則可考慮優(yōu)先選用環(huán)丙沙星、頭孢哌酮等藥物治療。然而目前臨床關(guān)于環(huán)丙沙星在新生兒科用藥的安全性仍然存在一定的爭(zhēng)議［9,10］, 且國(guó)內(nèi)尚缺乏他唑巴坦新生兒大規(guī)模試驗(yàn),因此用藥經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏, 臨床醫(yī)生在給藥時(shí)要尤為注意。同時(shí), 有學(xué)者在對(duì)病原菌對(duì)泰能耐藥性變遷的研究中發(fā)現(xiàn), 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南(泰能)耐藥率與其用藥強(qiáng)度呈正相關(guān), 因此在用藥時(shí)必須加強(qiáng)碳青霉烯類(lèi)抗生素的監(jiān)控, 保證藥物應(yīng)用合理性, 對(duì)于癥狀較輕患兒, 可優(yōu)先考慮哌拉西林他唑巴坦等治療, 而非碳青霉烯類(lèi)抗生素。

本次研究中檢出的革蘭陽(yáng)性球菌中, 以金黃色葡萄球菌、肺炎球菌及溶血性葡萄球菌為主。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), 革蘭陽(yáng)性球菌多出現(xiàn)在晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性分析, 分析認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①隨著新生兒日齡的增加, 厭氧菌、革蘭陽(yáng)性球菌在口咽內(nèi)定植率增加；②隨著臨床用藥的推進(jìn), 革蘭陰性桿菌多被抑制或者消除, 此時(shí)革蘭陽(yáng)性球菌成為優(yōu)勢(shì)菌群。而藥物對(duì)除萬(wàn)古霉素、利奈唑胺外的大部分抗生素均耐藥,因此在給藥時(shí)可選擇萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等作為經(jīng)驗(yàn)用藥。

作為嚴(yán)重的醫(yī)院感染類(lèi)疾病, 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎能夠?qū)εR床使用的大部分抗菌藥物耐藥, 治療難度較大, 因此有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎尤為重要。在日常操作中, 醫(yī)護(hù)人員必須規(guī)范嚴(yán)格的無(wú)菌操作, 在新生兒操作后、接觸新生兒前必須洗手；使用密閉式吸痰管, 持續(xù)吸引聲門(mén)下分泌物, 嚴(yán)格無(wú)菌操作；插管時(shí)盡量經(jīng)口插管, 靈活調(diào)整最合適的通氣參數(shù)與模式, 可采用肺保護(hù)性通氣方法；胃內(nèi)容物返流為新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因, 因此在無(wú)禁忌證的條件下, 可給予45°半臥體位。此外, 臨床醫(yī)務(wù)人員要定期監(jiān)測(cè)本院NICU病原菌分布情況、耐藥性變遷等, 靈活科學(xué)的使用抗菌藥物。

綜上所述, 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌為主, 病原菌對(duì)部分抗生素耐藥, 因此在治療時(shí)臨床藥掌握病原菌種類(lèi)、變遷, 根據(jù)其病原菌分布及耐藥性情況合理使用抗生素, 達(dá)到理想的治療效果。