付婭 呂志武 劉小裕 吳建維

消化性潰瘍是胃腸病學(xué)中的常見疾病之一, 其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。大量研究表明, 幽門螺桿菌(helicobacter pylori, Hp)感染顯著增加十二指腸和胃潰瘍的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［1,2］, Hp感染的治療可以加速潰瘍的愈合, 大大降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。然而, 根除Hp后, 消化性潰瘍?nèi)杂幸欢ǖ膹?fù)發(fā)率。本研究的重點(diǎn)是根除Hp后消化性潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年3月～2017年3月消化內(nèi)科門診收治的296例消化性潰瘍患者, 并對(duì)其進(jìn)行隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查結(jié)合臨床癥狀確診為消化性潰瘍患者；②經(jīng)14C或13C-尿素呼氣試驗(yàn)(14C-UBT或13C-UBT)檢查確定存在Hp感染者, 或既往有過根除Hp治療者；③為本地區(qū)常住人口, 能配合跟蹤調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理提示為惡性腫瘤或其他特殊潰瘍性疾病者；②4周內(nèi)使用過質(zhì)子泵抑制劑和抗生素者；③標(biāo)準(zhǔn)治療停藥1個(gè)月后(第3個(gè)月), 復(fù)查14C-UBT或13C-UBT檢查確定仍然存在Hp感染者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均首先進(jìn)行四聯(lián)Hp根除治療2周, 即：埃索美拉唑(阿斯利康制藥有限公司)20 mg b.i.d.+阿莫西林1.0 g b.i.d.+克拉霉素 0.5 g b.i.d.+枸櫞酸鉍鉀0.6 g b.i.d.；對(duì)阿莫西林過敏者選用甲硝唑 0.4 g b.i.d.。然后常規(guī)維持治療, 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+黏膜保護(hù)劑?？偗煶虨椋何笣?～8周, 十二指腸潰瘍4～6周。停藥4周, 復(fù)查Hp及胃鏡檢查, 觀察治療效果, 復(fù)查Hp陰性且潰瘍愈合者, 納入觀察對(duì)象。

1.2.2 研究方法 建立健康管理卡, 資料內(nèi)容：性別、年齡、性格、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、身高、體重、生活規(guī)律(睡眠情況、生活規(guī)律、飲食規(guī)律)、應(yīng)激因素(工作壓力、生活壓力、精神因素)、不良飲食習(xí)慣(喜喝咖啡、喜食煎炸食品、喜喝牛奶、喜食辛辣食物)、吸煙史、生活環(huán)境(集體進(jìn)食)、長(zhǎng)期服用激素或NSAIDs使用情況、消化性潰瘍病史、再次感染Hp。每2個(gè)月復(fù)診1次, 行14C-UBT或13C-UBT檢查, 觀察并統(tǒng)計(jì)患者治療后6、12、18個(gè)月的消化性潰瘍復(fù)發(fā)情況, 觀察終點(diǎn)為消化性潰瘍復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后對(duì)患者進(jìn)行為期18個(gè)月的跟蹤隨訪,統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)情況, 對(duì)其性別、年齡、居住情況(獨(dú)居、多家庭成員居住)、生活規(guī)律情況(睡眠不規(guī)律、飲食不規(guī)律、應(yīng)激狀態(tài)、不良飲食習(xí)慣、集體進(jìn)餐、服用NSAIDs、吸煙、Hp再感染)進(jìn)行分析, 評(píng)價(jià)其復(fù)發(fā)的影響因素。

1.4 復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療后, 患者的臨床癥狀和體征完全消失, 糞便潛血呈陰性；②治療后, 患者的臨床癥狀和體征基本消失, 糞便潛血呈陰性, 胃鏡復(fù)查示潰瘍已達(dá)到瘢痕期；③患者再次出現(xiàn)臨床癥狀及體征； ④再次出現(xiàn)嘔血、黑便, 糞便潛血陽(yáng)性；⑤胃鏡復(fù)查潰瘍?cè)侔l(fā)。滿足以下條件即可：①或②+③或④或⑤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 296例患者納入研究對(duì)象, 隨訪18個(gè)月,11例患者因失訪或退出終止觀察, 共285例完成隨訪終點(diǎn),其中男192例, 女93例；平均年齡(43.40±8.53)歲；36例患者復(fù)發(fā)消化性潰瘍, 復(fù)發(fā)率為12.63%。

2.2 消化性潰瘍患者復(fù)發(fā)的影響因素分析 復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的性別、平均年齡及睡眠不規(guī)律、飲食不規(guī)律、應(yīng)激狀態(tài)、不良飲食習(xí)慣、服用NSAIDs、吸煙發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；249例未復(fù)發(fā)患者中獨(dú)居64例、多家庭成員居住185例, 36例復(fù)發(fā)患者中獨(dú)居3例、多家庭成員居住33例, 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；249例未復(fù)發(fā)患者中集體進(jìn)餐174例(69.88%), 36例復(fù)發(fā)患者中集體進(jìn)餐33例(91.67%), 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；249例未復(fù)發(fā)患者中Hp再感染11例(4.42%),36例復(fù)發(fā)患者中Hp再感染10例(27.78%), 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多家庭成員居住、集體進(jìn)餐、Hp再感染是根除Hp后消化性潰瘍患者復(fù)發(fā)的影響因素。見表1。

表1 消化性潰瘍患者復(fù)發(fā)的影響因素分析(n, ±s)

表1 消化性潰瘍患者復(fù)發(fā)的影響因素分析(n, ±s)

注：與未復(fù)發(fā)比較, aP＜0.05

項(xiàng)目 類別 未復(fù)發(fā)(n=249) 復(fù)發(fā)(n=36) χ2/t P性別 男 169 23 0.227 0.634女80 13平均年齡(歲) 43.74±8.26 41.02±7.21 1.875 0.062居住情況 獨(dú)居 64 3 5.277 0.022多家庭成員居住 185 33a生活規(guī)律情況 睡眠不規(guī)律 46 11 2.869 0.090飲食不規(guī)律 55 9 0.153 0.696應(yīng)激狀態(tài) 34 6 0.237 0.627不良飲食習(xí)慣 43 7 0.103 0.748集體進(jìn)餐 174 33a 7.511 0.006服用NSAIDs 23 4 0.129 0.720吸煙 36 4 0.292 0.589 Hp再感染 11 10a 25.146 0.000

3 討論

Hp感染被認(rèn)定為一種傳染性疾病, 且為致癌因素［3］。諸多流行病學(xué)調(diào)查顯示Hp在全世界范圍內(nèi)廣泛存在。2014年調(diào)查顯示, 北歐、北美等發(fā)達(dá)國(guó)家受累稍低, 普通人群感染率約33.3%, 而在經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件相對(duì)低下的地區(qū), 如東歐、南歐、南美、亞洲感染率在50%左右, 甚至更高。人與人之間的傳染及感染后復(fù)發(fā)是其疾病再發(fā)的主要機(jī)制［4］。Hp感染不僅影響著世界50%的人群, 而且還對(duì)多種抗生素耐藥, 因此, 醫(yī)務(wù)工作者一直在不斷地完善抗Hp治療方案,如三聯(lián)療法、四聯(lián)療法、序貫治療等。但是, Hp耐藥率不斷升高, 導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。其主要機(jī)制是, Hp在抗生素藥物及其他不利生存條件的影響下發(fā)生球變, 而Hp球形菌具有較強(qiáng)的抵抗力和侵襲力, 革蘭染色陰性, 尿酸酶表達(dá)停滯, 此時(shí)快速尿酸酶試驗(yàn)及13C-UBT、14C-UBT可呈現(xiàn)假陰性結(jié)果［5］；且Hp球形菌在一定條件下能再次轉(zhuǎn)化成具有生物活性的“S”型［6］。Hp球形菌的存在與消化性潰瘍?cè)侔l(fā)關(guān)系密切［7］。2017年Hp共識(shí)提出將四聯(lián)抗Hp治療14 d療程的方案作為首選［8］。由于各地的細(xì)菌耐藥譜也不盡相同, 應(yīng)積極開展耐藥譜的臨床檢測(cè)。對(duì)于反復(fù)治療失敗的病例, 應(yīng)行Hp體外培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn), 做個(gè)體化方案治療。

此外, 有報(bào)道分析顯示口腔內(nèi)存在Hp的菌斑［9］, 不能被常規(guī)根除方案清除, 成為胃、十二指腸再次感染Hp的病原池［10］。Hp感染合并口腔Hp的菌斑陽(yáng)性的患者療效低于陰性者［11］?？笻p治療時(shí)同步進(jìn)行牙周治療作為輔助, 可以提高Hp的根除率, 降低復(fù)發(fā)率［12］。本次研究表明, 集體進(jìn)餐與多家庭成員居住是Hp消化性潰瘍?cè)侔l(fā)的因素, 可能與Hp感染的家庭聚集性有關(guān)。傳染途徑主要為糞口、口口路徑［13］, 提示提高衛(wèi)生條件、分餐、必要時(shí)的隔離是非常必要的。然而人與人之間具體的傳播途徑仍需進(jìn)一步闡明。

有研究提示, 服用NSAIDs、情緒障礙及壓力應(yīng)激、不良生活習(xí)慣也是消化性潰瘍復(fù)發(fā)的因素［14］。阿司匹林可以抑制前列腺素的合成, 降低胃黏膜的自我保護(hù)作用。在老年人群中, 阿司匹林已成為潰瘍病的主要病因。此類患病人群,年齡較大, 合并癥多, 出血風(fēng)險(xiǎn)大, 病情危重［15］, 如同時(shí)合并消化性潰瘍及Hp感染, 出血風(fēng)險(xiǎn)更大［16］。阿司匹林的長(zhǎng)期服用者, 應(yīng)行Hp檢查及根除治療。消化內(nèi)科醫(yī)生能夠識(shí)別情緒障礙人群, 給予心理疏導(dǎo), 指導(dǎo)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo),或適當(dāng)使用精神類藥物。小劑量的抗焦慮、抗抑郁藥物治療,可以有效的提高療效［17-19］。臨床護(hù)理工作尤顯重要, 對(duì)患者進(jìn)行健康生活指導(dǎo), 戒煙、戒酒, 規(guī)律安排生活作息, 少食煎炸等難以消化食物, 可以有效預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)［20］。

總之, 消化性潰瘍的發(fā)病及復(fù)發(fā)因素復(fù)雜多樣, 預(yù)防疾病復(fù)發(fā)也是臨床治療的一大困難, 應(yīng)在防止Hp再感染、糾正不良飲食及生活習(xí)慣、調(diào)整工作狀態(tài)、規(guī)范用藥等多方面綜合考慮, 與臨床護(hù)理工作相配合, 制定個(gè)體化治療方案,對(duì)患者進(jìn)行心理-生理-社會(huì)綜合診治。