摘? 要：國(guó)家醫(yī)療保障局于2019年6月5日公布，確定北京、上海、天津等全國(guó)30個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國(guó)家試點(diǎn)城市。這意味著，在國(guó)內(nèi)探索多年的DRG支付方式終于塵埃落定，醫(yī)保支付方式將由“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”方式的轉(zhuǎn)變，而醫(yī)院若想獲得盈余，就須將耗費(fèi)水平控制在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。這就需要盡可能的壓縮成本。本文主要分析了醫(yī)院成本控制工作存在的問(wèn)題，并提出了幾點(diǎn)對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：臨床科室;成本控制管理;應(yīng)對(duì)措施

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以DRG價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)，作為向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即可預(yù)知資源消耗的最高限額，醫(yī)院若想獲得盈余，須將耗費(fèi)水平控制在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。醫(yī)院的生存發(fā)展離不開(kāi)利潤(rùn)，在收入即定的情況下，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展，必須盡可能壓縮成本。因此，如何合理提高資金的使用效率，實(shí)現(xiàn)效益最大化，成本控制非常重要。

我圍醫(yī)院在成本管理方面普遍存在著“管結(jié)果不管源頭”“重核算輕控制”等問(wèn)題。臨床科室作為醫(yī)院成本消耗大戶，由于成本控制管理不到位，造成了醫(yī)院資源的大量流失。搞好臨床科室成本控制，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制目標(biāo)的重中之重。

一、醫(yī)院臨床科室成本管理存在的主要問(wèn)題

（1）成本控制制度不健全

醫(yī)院臨床科室的工作人員皆為醫(yī)務(wù)人員，缺乏相關(guān)的成本管理知識(shí)，對(duì)成本控制重視程度不夠，成本控制過(guò)程管理粗放，導(dǎo)致醫(yī)院在藥品及醫(yī)療耗材的使用、設(shè)備的采購(gòu)等方面造成大量浪費(fèi)。制定完善的成本控制制度，可以對(duì)醫(yī)院的采購(gòu)和領(lǐng)用環(huán)節(jié)加以指導(dǎo)和規(guī)范，對(duì)濫用現(xiàn)象起到約束作用。

（2）預(yù)算不專(zhuān)業(yè)，成本控制目標(biāo)不準(zhǔn)確

由于臨床科室預(yù)算人員不專(zhuān)業(yè)，預(yù)算項(xiàng)目編制未進(jìn)行科學(xué)論證，如高值耗材的使用、設(shè)備購(gòu)置維修等固定資產(chǎn)更新改造項(xiàng)目支出，這些未進(jìn)行充分論證、未作詳盡調(diào)研、未經(jīng)過(guò)可行性效益分析而制定出的預(yù)算，由于缺少依據(jù)，設(shè)備閑置，盲目、重復(fù)購(gòu)置，高值耗材堆積不用或?yàn)E用等現(xiàn)象非常嚴(yán)重。成本控制目標(biāo)的不準(zhǔn)確，導(dǎo)致該控的成本長(zhǎng)期處于失控狀態(tài)，成本控制形同虛設(shè)。

（3）成本控制組織不明確

成本管理工作一直給人感覺(jué)應(yīng)由財(cái)務(wù)人員承擔(dān)，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)在成本管理上往往只負(fù)責(zé)成本核算，對(duì)成本控制工作卻有心無(wú)力。成本控制工作必須落實(shí)到科、組、人，要由上到下全員參與，它涉及醫(yī)院的各個(gè)科室部門(mén)，要做好成本控制工作，光靠成本管理部門(mén)是不行的，還需要成本管理部門(mén)與其他管理部門(mén)的通力合作，有時(shí)局部成本的降低可能導(dǎo)致全院成本水平的提高。因此，醫(yī)院管理部門(mén)要協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的關(guān)系，如果沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的組織來(lái)管理，制定相應(yīng)的制度和考評(píng)機(jī)制加以約束和激勵(lì)，成本控制難以成效。

二、醫(yī)院臨床科室成本管理應(yīng)對(duì)措施

（1）建立健全的成本控制制度

對(duì)成本控制關(guān)鍵部門(mén)的工作流程進(jìn)行梳理，不相容崗位兩兩分離，授權(quán)審批權(quán)限要明確。有些醫(yī)院臨床科室在高值耗管理上仍存在著很大漏洞，耗材的申領(lǐng)和保管同屬一人，給投機(jī)者提供了便利，造成醫(yī)院資源莫名流失。因此，對(duì)各科室各部門(mén)關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)的運(yùn)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，明確各部門(mén)、各崗位的職能和責(zé)任義務(wù)，針對(duì)性地制定一套嚴(yán)謹(jǐn)有效的成本控制管理制度，從根本上堵住資源流失缺口。

成本控制管理制度的主要內(nèi)容包括：一是明確成本控制管理工作的目的、原則及方法;二是實(shí)施成本控制管理工作的組織機(jī)構(gòu)及各責(zé)任中心的工作職能及責(zé)任義務(wù);三是明確成本控制管理人員及工作覆蓋范圍;四是明確成本控制目標(biāo)的制定方法及流程;五是明確成本控制考核的方法及獎(jiǎng)懲措施;六是規(guī)定成本控制執(zhí)行情況的通報(bào)制度及通報(bào)內(nèi)容;七是制定對(duì)特殊事件形成的成本申報(bào)流程及審批部門(mén)的權(quán)限職責(zé)及回避范圍等。

（2）建立成本控制責(zé)任中心（預(yù)算業(yè)務(wù)管理工作機(jī)構(gòu)）

醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的精髓在于“開(kāi)源節(jié)流”，在績(jī)效管理上除了落實(shí)以工作量統(tǒng)計(jì)各類(lèi)職務(wù)人員的貢獻(xiàn)和價(jià)值外，還要配合節(jié)流手段上。建立成本控制責(zé)任中心，明確相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)，合理化預(yù)設(shè)各項(xiàng)成本標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化成本責(zé)任，將控制責(zé)任落實(shí)到各科各人，促使各科室收支責(zé)任劃分及歸屬明確。成本控制責(zé)任中心主要工作職責(zé)包括：一是制定成本控制管理制度。二是組織和指導(dǎo)專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理（職業(yè)管理人制度）開(kāi)展成本控制管理工作。三是跟蹤、監(jiān)控、定期匯總分析各臨床科室成本控制執(zhí)行情況，對(duì)管理不到位科室提出警告，要求其采取措施予以糾正。四是協(xié)調(diào)解決成本控制管理過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題。

（3）成立專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理團(tuán)隊(duì)（職業(yè)管理人制度）

臨床科室工作人員皆來(lái)自于醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷拓展，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院業(yè)務(wù)量隨之增加，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率的提高對(duì)醫(yī)院的生存發(fā)展尤其顯得重要。經(jīng)營(yíng)管理離不開(kāi)財(cái)務(wù)工作，醫(yī)務(wù)人員在處理繁重的醫(yī)療工作同時(shí)，再騰出時(shí)間去處理相應(yīng)的財(cái)務(wù)工作，則顯得吃力而無(wú)效。為解決這一難題，醫(yī)院應(yīng)成立了專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理團(tuán)隊(duì)（職業(yè)管理人制度），該團(tuán)隊(duì)成員全部由財(cái)務(wù)人員組成，具備一定的財(cái)務(wù)管理知識(shí)，每一成員大約負(fù)責(zé)管理五六個(gè)臨床科室，協(xié)助處理臨床科室在財(cái)務(wù)管理方面的工作，讓醫(yī)生護(hù)士能專(zhuān)心于醫(yī)療方面工作，使臨床科室經(jīng)營(yíng)管理達(dá)到專(zhuān)業(yè)化程度。

專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理工作主要包括：一是按照成本控制責(zé)任中心要求及其所負(fù)責(zé)科室的工作計(jì)劃，協(xié)助科室制定成本控制預(yù)算目標(biāo)，對(duì)控制數(shù)進(jìn)行分解、細(xì)化，落實(shí)到具體工作及相關(guān)崗位。二是對(duì)成本控制管理工作的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督和控制，定期對(duì)目標(biāo)成本完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)或超進(jìn)度的項(xiàng)目，要進(jìn)行分析查找原因，同有關(guān)部門(mén)溝通，通報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)糾正偏差。三是對(duì)科室設(shè)備的購(gòu)置及維護(hù)申請(qǐng)，對(duì)科室每年申請(qǐng)新增的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行可行性效益分析并提供數(shù)據(jù)支持。四是協(xié)助科室對(duì)醫(yī)用耗材申請(qǐng)領(lǐng)用進(jìn)行監(jiān)管。⑤定期對(duì)各科室作經(jīng)營(yíng)分析報(bào)告等。

三、醫(yī)院成本管控的方法

醫(yī)院成本管理范疇主要包括：人力成本、藥品成本、材料成本、固定資產(chǎn)更新改造成本等幾大塊，以上成本發(fā)生大部份來(lái)源于臨床科室，因此，只要對(duì)臨床科室的成本實(shí)施有效控制，醫(yī)院的成本管理將取得滿意效果。

臨床醫(yī)技科室成本控制在不影響病人治愈質(zhì)量的前提下，可采取一些相應(yīng)管控方法：

（1）藥品成本?？剖铱上鄳?yīng)實(shí)施一些源頭管控手段，如減少開(kāi)藥天數(shù)，門(mén)診醫(yī)囑預(yù)設(shè)開(kāi)藥日數(shù)（信息技術(shù)部加以協(xié)助）;科室無(wú)法開(kāi)其他科的藥品處方;單張?zhí)幏劫M(fèi)用進(jìn)行比較檢查，不同科醫(yī)師重復(fù)開(kāi)藥給予權(quán)限管控;管控單張?zhí)幏阶罡咚幤返钠讽?xiàng)數(shù)。

（2）人力成本。

1.制定全面的以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核制度，全面分析醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員每個(gè)崗位的工作行為，確定各類(lèi)職務(wù)人員的貢獻(xiàn)和價(jià)值，根據(jù)其工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)性和投入成本，由原來(lái)簡(jiǎn)單的收減支核算獎(jiǎng)金的方法轉(zhuǎn)變?yōu)榭瓶茖W(xué)合理化的行為績(jī)效考核方法。

2.對(duì)下年度新增人員經(jīng)濟(jì)效益作出評(píng)估，根據(jù)科室下年度預(yù)算收支，計(jì)算新增人員的人均利潤(rùn)（分別醫(yī)療人員、護(hù)理人員或者進(jìn)一步到各崗位人均利潤(rùn)），作為判斷標(biāo)準(zhǔn)與同期比較，低于者不建議新增。

3.對(duì)技術(shù)含量不高的工作職位，如收費(fèi)、后勤水電等職位，可通過(guò)向勞務(wù)公司招聘該類(lèi)人員，以較低薪酬達(dá)到滿意的工作效果。

4.通過(guò)靈活的排班時(shí)間，結(jié)合閑時(shí)和工作高峰期，合理安排工作人員的休假時(shí)間，達(dá)到減少加班費(fèi)支出的控制目標(biāo)。

（3）材料成本。對(duì)計(jì)價(jià)不計(jì)量的材料，此類(lèi)材料可向病人收費(fèi)，但使用數(shù)量不易統(tǒng)計(jì)，如手術(shù)線、縫合線等，可用標(biāo)準(zhǔn)用量管制;對(duì)不計(jì)價(jià)但計(jì)量的材料，此類(lèi)材料通常與其他收費(fèi)項(xiàng)目打包收費(fèi)，對(duì)用量可精確計(jì)算，如檢驗(yàn)試劑、CT球管等，一般可采用設(shè)定使用標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)管控;對(duì)不計(jì)價(jià)不計(jì)量材料，材料可向病人收費(fèi)，但材料每次使用的精確數(shù)不易統(tǒng)計(jì)，如棉花等低值易耗品，辦公耗材等，可采用支出預(yù)算比例管控。

高值耗材的出入庫(kù)管理，可通過(guò)信息系統(tǒng)加以管控。全部高值耗材編號(hào)必須錄入系統(tǒng)，高值材料的走向在系統(tǒng)一目了然。病人出院清單可反映所用耗材編號(hào)，病案室通過(guò)對(duì)病歷審核，可對(duì)高值耗材濫用加以控制。

（4）維修成本。各科室通過(guò)專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理，對(duì)在用專(zhuān)用設(shè)備使用年限、使用率，以同期的年限遞減維修費(fèi)用的85%-90%作為年度目標(biāo)值加以管控。建立專(zhuān)用設(shè)備使用檔案，對(duì)各設(shè)備的使用效率、維保時(shí)限、剩余使用年限等內(nèi)容作詳細(xì)記錄。定期對(duì)各設(shè)備作經(jīng)營(yíng)效益分析，對(duì)嚴(yán)重虧損而沒(méi)有修復(fù)價(jià)值，質(zhì)量不可靠設(shè)備要及時(shí)作報(bào)廢處理。當(dāng)設(shè)備預(yù)算維修成本高于產(chǎn)值，或產(chǎn)值低于殘值時(shí)，則不再發(fā)生維修成本。通過(guò)對(duì)科室每年購(gòu)置成本的合理管控，盡量避免重復(fù)、盲目購(gòu)置行為。

總之，醫(yī)院若想在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占有一席之地，就必須正視管理中存在的不足，走出框框，去面臨一場(chǎng)變革，去面臨一場(chǎng)如何由粗放式管理向精細(xì)化管理;從全院式管理擴(kuò)展到科室管理，甚至項(xiàng)目管理;從結(jié)果管理向預(yù)算管理成本控制管理;從單一院區(qū)管理向部門(mén)責(zé)任中心管理的變革。

參考文獻(xiàn)

[1]陳春曉，淺析醫(yī)院臨床科室成本控制管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].經(jīng)營(yíng)管理者，2019（11）

[2]黃瑞，淺談各臨床科室病人平均醫(yī)藥費(fèi)計(jì)算方法[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2017（04）

[3]侯鶯歌，楊恒剛，常見(jiàn)病與醫(yī)院成本控制關(guān)系分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2018（01）

[4]趙青，淺析醫(yī)院成本控制管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].經(jīng)貿(mào)實(shí)踐，2018（11）

[5]李科進(jìn)，基于成本核算的公立醫(yī)院成本控制對(duì)策探討[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2016（30）

[6]劉文鋒，醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀及完善對(duì)策[J].企業(yè)改革與管理，2017（01）