李育嬋　鄧碧瀅　李寧　吳文燊　朱映紅　卜秋強　徐鳳丹

【摘要】 目的：探討肺部超聲（LUS）評分判斷羊水胎糞污染新生兒肺部病變的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)臨床應(yīng)用不同呼吸支持方式的價值。方法：選取2017年1月-2018年5月在東莞市兒童醫(yī)院新生兒科住院治療的羊水胎糞污染患兒83例。根據(jù)患兒生后72 h內(nèi)呼吸困難程度及呼吸支持方式分為三組：有創(chuàng)機械通氣呼吸支持組（重癥組，30例）、無創(chuàng)通氣呼吸支持組（輕癥組，21例）及無呼吸困難組（對照組，32例），比較三組患兒一般情況、入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評分;重癥組根據(jù)撤機是否成功分為撤機成功組和撤機失敗組，比較兩組入院6小時內(nèi)第一次肺部超聲LUS評分、撤機前LUS評分;并應(yīng)用ROC曲線評價LUS評分預(yù)測患兒需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持的效能。結(jié)果：（1）重癥組、輕癥組及對照組平均出生體重、平均出生胎齡、性別比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（2）對照組肺部超聲表現(xiàn)接近于正常，或以輕度肺水腫為主要表現(xiàn)，重癥組及輕癥組表現(xiàn)為不同程度的實變、水腫、肺不張;重癥組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評分明顯高于輕癥組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;重癥組有8例患兒撤機失敗，撤機成功組與撤機失敗組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但撤機失敗組撤機前LUS評分高于撤機成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;（3）經(jīng)ROC曲線分析，結(jié)果顯示：曲線下面積（AUC）=0.956，95%CI（0.906，1.000），可認(rèn)為LUS評分預(yù)測患兒需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持治療的準(zhǔn)確性較高，其中靈敏度0.933，特異度0.820，診斷界值18.50，即LUS評分超過18.50分，預(yù)測需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持治療的機會明顯增高。結(jié)論：LUS評分可較準(zhǔn)確判斷羊水胎糞污染新生兒肺部病變的嚴(yán)重程度，根據(jù)LUS評分能指導(dǎo)臨床應(yīng)用不同呼吸支持方式，尤其對識別需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持治療的患者具有較好的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 胎糞吸入綜合征; 肺部超聲; 呼吸支持治療

【Abstract】 Objective：To evaluate the accuracy of lung ultrasound（LUS）for estimating the severity of meconium-stained newborns and the value in guiding respiratory support therapy for them.Method：This study included data on 83 meconium-stained newborns discharged from Neonatology Department of Dongguan Children's Hospital for the period January 2017 to May 2018.They were divided into severe group，mild group and control group according to the severity of dyspnea and the mode of respiratory support within 72 hours after birth.The general condition and the first LUS within 6 hours after admission of the three groups were compared.The severe group was divided into two groups according to whether successfully weaning.The LUS differences before extubation were compared between the two group.The ROC curve was used to evaluate the predictive efficiency for invasive mechanical ventilation.Result：The birth weight，gestational age and gender had no statistical difference between the three groups（P>0.05）.The lung ultrasound manifest as normal or mild pulmonary edema in control group，and consolidation，edema and different degrees of atelectasis in severe and mild group.The first LUS in severe group was significantly higher than that in the mild group and control group.Eight cases were failed to extubation in severe group.LUS in the failure group was significantly higher than that in the success group.The area under the ROC curve of LUS score was 0.956，95%CI（0.906，1.000），it could be regarded that the accuracy of LUS for predicting invasive mechanical ventilation was stable，its sensitivity was 0.933 and specificity was 0.820.The diagnositic cutoff value was 18.50，if the LUS score exceeding 18.50，the need to use invasive mechanical ventilation was significantly increased.Conclusion：Lung ultrasound can accurately to estimate the severity of meconium-stained newborns.It has clinical application value for chosing different respiratory support methods.The infants with high risk of needing invasive mechanical ventilation can be early identified by LUS score.

【Key words】 Meconium aspiration syndrome; Lung ultrasound; Invasive mechanical ventilation

First-authors address：Dongguan Childrens Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.015

羊水胎糞污染（meconium staining of amniotic fluid，MSAF）常見于足月兒與過期產(chǎn)兒，是指胎兒將糞便排到羊水中造成的羊水污染。對于存在宮內(nèi)窘迫的患兒，由于缺氧導(dǎo)致呼吸頻率加快、呼吸節(jié)律不規(guī)則，將混有胎糞的羊水吸入肺中，則可能出現(xiàn)胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS），病情輕者，可有輕度或短暫的呼吸困難;嚴(yán)重者可表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸窘迫、持續(xù)性肺動脈高壓等，病死率高[1-2]。因此，及時、準(zhǔn)確對羊水胎糞污染的新生兒進行肺部損傷程度的評估對治療及預(yù)后尤其重要。肺部超聲因其具有準(zhǔn)確可靠、可在床邊隨時觀察、零輻射等優(yōu)點，已逐漸在新生兒重癥監(jiān)護病房廣泛開展[3-4]。羊水胎糞污染定義：當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜破裂后（包括自然破膜和人工破膜），立即觀察羊水性狀，正常羊水清亮無色或白色，糞染的羊水根據(jù)程度分為三度，Ⅰ度羊水呈淺綠色或淺黃色，糞便較稀;Ⅱ度羊水呈深綠色，渾濁，可見糞塊;Ⅲ度羊水深褐色，糞便黏稠呈糊狀[5]。本研究應(yīng)用肺部超聲（LUS）評分量化評價肺部病變的嚴(yán)重程度，并探討應(yīng)用LUS指導(dǎo)臨床應(yīng)用不同呼吸支持方式治療羊水胎糞污染新生兒的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年5月在東莞市兒童醫(yī)院新生兒科住院治療的羊水胎糞污染患兒83例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：生后24 h內(nèi)且出生時羊水Ⅲ度污染的新生兒。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性膈疝;先天性心臟病;入院24 h內(nèi)放棄治療，資料不齊者。根據(jù)患兒生后72 h內(nèi)呼吸困難程度及呼吸支持方式分為三組，有創(chuàng)機械通氣呼吸支持組（重癥組，30例）、無創(chuàng)通氣呼吸支持組（輕癥組，21例）及無呼吸困難組（對照組，32例）。

1.2 儀器與方法 肺臟超聲檢查使用儀器為PHILIPS CX-50型號超聲診斷儀（美國PHILIPS公司生產(chǎn)）。選用頻率為9～13 MHz的線陣探頭。方法：患者取仰臥位，使用高頻線陣探頭，以12肺區(qū)分區(qū)法檢查患者兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁和后胸壁。LUS評分細(xì)則：正常通氣區(qū)（N）：肺滑動征伴A線，或<2個單獨的B線，計0分;中度肺通氣減少區(qū)（B1線）：多發(fā)、典型B線，計1分;重度肺通氣減少區(qū)（B2線）：多發(fā)融合的B線，計2分;肺實變區(qū)（C）：組織影像伴典型的支氣管充氣征，計3分[1-2]。LUS評分為12個肺區(qū)得分總和，總分值范圍為0～36分，每個區(qū)域以最嚴(yán)重的表現(xiàn)計分。所有患兒在入院后6 h內(nèi)均進行肺臟超聲檢查，有呼吸困難表現(xiàn)者在呼吸支持前及呼吸支持后6 h內(nèi)接受肺臟超聲檢查，之后每天復(fù)查肺部超聲檢查，于撤離呼吸支持前2 h進行末次肺部超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患兒一般情況、入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評分;重癥組根據(jù)撤機是否成功分為撤機成功組和撤機失敗組，比較兩組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評分、撤機前LUS評分;并應(yīng)用ROC曲線評價LUS評分預(yù)測患兒需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持的效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗進行比較，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，應(yīng)用ROC曲線評價LUS評分預(yù)測患兒需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持的效能，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組新生兒一般情況比較 三組新生兒平均出生體重、平均出生胎齡、男女比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各組肺部超聲LUS評分比較 重癥組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評分29.00（23.75，34.25）分，明顯高于輕癥組15.00（9.50，18.50）分及對照組5.50（3.00，13.75）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=52.020，P=0.000）。重癥組撤機前LUS評分為（10.6±4.0）分。三組各自代表性肺部超聲圖像，見圖1。重癥組有8例患兒撤機失敗，撤機失敗率26.7%。撤機成功組與撤機失敗組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但撤機失敗組撤機前LUS高于撤機成功組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ROC曲線評價LUS預(yù)測患兒需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持的效能 經(jīng)ROC曲線分析，結(jié)果顯示：曲線下面積（AUC）=0.956[95%CI（0.906，1.000）]，可認(rèn)為LUS評分預(yù)測患兒需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持治療的準(zhǔn)確度較高，其中靈敏度0.933，特異度0.820，診斷界值18.50，即LUS評分超過18.50分，預(yù)測需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持治療的機會明顯增高。見圖2。

3 討論

羊水胎糞污染患兒易發(fā)生胎糞吸入，以往對該病的診斷常依賴于胸部X線片或CT，但X線片或CT檢查有一定的放射性，若患兒無明顯呼吸困難表現(xiàn)情況下行X線胸片檢查，則容易被誤解為過度檢查，患兒家屬往往難以接受，輕癥患兒胸片常表現(xiàn)為肺紋理增粗，無明顯特異性。以往認(rèn)為超聲是肺部疾病診斷的“禁區(qū)”，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肺部疾病具有較高的敏感性和特異性，并因其零輻射、可隨時床旁檢測等優(yōu)勢，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，并已達成規(guī)范共識[6]。超聲可從不同側(cè)面對肺臟不同部位進行多角度掃查，發(fā)現(xiàn)X線片檢查難以發(fā)現(xiàn)潛在的局灶性病灶，在臨床診療中發(fā)揮著重要作用。目前越來越多的新生兒重癥監(jiān)護單位應(yīng)用肺部超聲替代胸部X線片，作為肺部疾病的一線診斷手段[7-9]。

肺部超聲檢查可準(zhǔn)確定位病灶位置及反映肺間質(zhì)水腫情況，可作為羊水胎糞污染患兒的常規(guī)檢查，并與其他肺部疾病進行鑒別。本研究納入的83例羊水胎糞污染患兒中，32例（38.9%）患兒生后無呼吸困難表現(xiàn)，其肺部超聲表現(xiàn)接近于正常，或以輕度肺水腫為主要表現(xiàn)，個別表現(xiàn)為1個肋間大小的小實變，LUS評分5.50（3.00，13.75）分。此類局限于1個肋間的小實變多于生后48 h內(nèi)消失。由此可見，肺部超聲可以較好地鑒別出這部分患兒只是輕度肺間質(zhì)水腫，并無嚴(yán)重的胎糞吸入，不需有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持治療。

如胎兒在宮內(nèi)和分娩過程中吸入了大量黏稠胎糞，胎糞顆粒吸至遠(yuǎn)端呼吸道，患兒可于生后即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、鼻翼扇動、三凹征、呼氣性呻吟等，嚴(yán)重者可致死亡。研究顯示，MAS具有典型的肺臟超聲影像學(xué)改變，主要特征如下：（1）不同程度的肺實變伴支氣管充氣征，重度患兒實變范圍較大、邊界不規(guī)則呈鋸齒狀，支氣管充氣征也較為明顯;而輕度MAS則為較小范圍的局灶型實變;（2）雙側(cè)肺臟或同一側(cè)肺臟不同肺野病變性質(zhì)與程度的不一致性，雙側(cè)肺臟可有范圍不同的實變區(qū)，同一側(cè)肺臟不同肺野也可以存在大小不同的實變區(qū);（3）肺不張，見于重癥患兒，更為嚴(yán)重者在實時超聲下可見肺搏動或動態(tài)支氣管充氣征;（4）胸膜線異常，表現(xiàn)為病變區(qū)胸膜線消失或增粗、模糊;（5）A線消失，所有患兒在實變區(qū)和非實變區(qū)均不見A線;（6）B線或AIS，非實變區(qū)肺組織在超聲下常表現(xiàn)為B線或肺間質(zhì)綜合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）;（7）胸腔積液，輕度或重度MAS患兒均可有胸腔積液[10]。當(dāng)羊水胎糞污染患兒出生后，應(yīng)盡早行肺部超聲檢查，早期明確診斷，對指導(dǎo)治療、改善患兒預(yù)后意義重大。肺部實變、水腫程度越嚴(yán)重，肺損傷越嚴(yán)重。然而目前筆者只是停留在定性診斷方面，量化評價是肺部超聲的未來發(fā)展趨勢?，F(xiàn)已有多種肺部超聲評分系統(tǒng)，主要是基于肺部分區(qū)的多少和超聲影像學(xué)分值的多少計算總分來量化肺部通氣面積的變化。目前應(yīng)用LUS評分來量化的肺部疾病主要是RDS。Tsubo等[11]報道可以應(yīng)用LUS評分來評估PEEP誘導(dǎo)的肺實變區(qū)再通氣面積的變化。Bataille等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS患者中，肺部超聲B線評分（總分20分）可以預(yù)測病情嚴(yán)重程度，5分為輕度，9分為中度，11分為重度。國內(nèi)學(xué)者姚一明等[13]使用LUS評分來定量評估RDS的病情程度及預(yù)后判斷。李蓮花等[14]學(xué)者的研究LUS評分與ARDS氧合指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，有效預(yù)測ARDS患者病死率，LUS評分為7.0、11.0、18.0分時分別提示輕、中、重度ARDS，LUS評分超過19.0分時病死率極高。楊婷等[15]報道LUS評分對機械通氣患者拔管成功率的判斷具有臨床應(yīng)用價值。筆者研究選用的肺部12分區(qū)、總分為36分的LUS評分，結(jié)果顯示：入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS重癥組29.00（23.75，34.25）分明顯高于輕癥組15.00（9.50，18.50）分及對照組5.50（3.00，13.75）分，重癥組患兒中撤機成功組與撤機失敗組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評分之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但撤機失敗組撤機前LUS評分（13.1±2.3）分高于撤機成功組（9.73±4.1）分，提示根據(jù)入院6 h內(nèi)第一次LUS評分，可有效鑒別羊水胎糞污染新生兒肺部病變的嚴(yán)重程度。

本研究經(jīng)ROC曲線分析顯示：曲線下面積（AUC）=0.956，95%CI（0.906，1.000），可認(rèn)為LUS預(yù)測患兒需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持治療的準(zhǔn)確性較高，其中靈敏度0.933，特異度0.820，診斷界值18.50，即LUS評分超過18.50分，預(yù)測需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持治療的機會明顯增高，臨床可根據(jù)患兒入院后6 h內(nèi)LUS評分，指導(dǎo)應(yīng)用不同呼吸支持方式。

另外需要注意的是，當(dāng)MAS患兒并發(fā)氣胸時，由于胸腔內(nèi)氣體均表現(xiàn)為A線，LUS評分則不能真實反映肺部病變程度，但可以應(yīng)用LUS隨時動態(tài)監(jiān)測氣胸面積的變化，指引臨床治療。

綜上所述，床旁肺部超聲具有零輻射、簡便、可隨時床邊檢測等優(yōu)點，可以用于評估MAS肺水腫、肺實變的程度，LUS評分可較準(zhǔn)確判斷羊水胎糞污染新生兒肺部病變的嚴(yán)重程度，根據(jù)LUS評分能指導(dǎo)臨床應(yīng)用不同呼吸支持方式，尤其對識別需要有創(chuàng)機械通氣呼吸支持治療的患者具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2019-02-20） （本文編輯：周亞杰）