方創(chuàng)茂　黃志昌　陳家鑫　許炎榮　黃達(dá)鑫

【摘要】 目的：探究右美托咪定與舒芬太尼用于無痛拔牙術(shù)時(shí)清醒鎮(zhèn)靜的效果和手術(shù)安全性。

方法：選取本院行無痛拔牙術(shù)治療患者64例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各32例。術(shù)后對(duì)照組采用1.6 μg/kg舒芬太尼治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予2 μg/kg右美托咪定治療。對(duì)比分析兩組給藥前后呼吸、心率、血壓指標(biāo)和治療后的誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、脈搏氧飽和度、Ramsay值以及麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥。結(jié)果：給藥后30 min，兩組血壓指標(biāo)、心率均低于給藥前（P<0.05）;試驗(yàn)組心率、呼吸、血壓指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，試驗(yàn)組Ramsay值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組脈搏氧飽和度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于無痛拔牙術(shù)時(shí)清醒鎮(zhèn)靜效果理想，降低麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥，安全性較高，適宜臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定; 舒芬太尼; 無痛拔牙術(shù); 鎮(zhèn)靜; 手術(shù)安全性

【Abstract】 Objective：To explore the effect and safety of Dexmedetomidine and Sufentanil in conscious sedation during painless tooth extraction.Method：64 patients with painless tooth extraction in our hospital were selected and divided into control group and experimental group according to different treatment methods.32 cases in each group.The control group was treated with 1.6 μg/kg Sufentanil after operation.The experimental group was treated with 2 μg/kg Dexmedetomidine on the basis of the control group.Respiration，heart rate，blood pressure before and after administration and induction time，recovery time，pulse oxygen saturation，Ramsay value and complications of anesthesia and sedation after treatment were compared between the two groups.Result：Compared with before treatment，the blood pressure and heart rate of the two groups were lower 30 minutes after administration（P<0.05）.The heart rate，respiration and blood pressure of the experimental group were higher than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the Ramsay value of the experimental group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05），the pulse oxygen saturation of the two groups was significantly different（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine combined with Sufentanil has ideal effect of conscious sedation in painless tooth extraction.It can reduce the complications of anesthesia and sedation，and has high safety.It is suitable for clinical promotion.

【Key words】 Dexmedetomidine; Sufentanil; Painless tooth extraction; Sedation; Surgical safety

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.011

無痛拔牙術(shù)是口腔頜面外科常選用的手術(shù)方案之一，可以緩解處于完全清醒的狀態(tài)下由于麻醉藥物注射過程中所產(chǎn)生的局部疼痛和麻藥液腎上腺素的吸收[1]。但由于患者處于精神高度緊張狀態(tài)，不可避免地存在阻生齒拔除耗時(shí)較長(zhǎng)、疼痛刺激性較強(qiáng)等特點(diǎn)[2]?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)較為劇烈，對(duì)部分心血管障礙者不利，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。清醒鎮(zhèn)靜指保留患者語(yǔ)言交流以及合作能力，患者各種保護(hù)性反射都存在，能獨(dú)立保持呼吸道通暢，對(duì)施術(shù)者作以回應(yīng)，清醒鎮(zhèn)靜能夠緩解患者緊張、恐懼的情緒，使疼痛得以緩解，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)而誘發(fā)的腦血管并發(fā)癥[4]。因此本文探究右美托咪定與舒芬太尼用于無痛拔牙術(shù)時(shí)清醒鎮(zhèn)靜的效果和手術(shù)安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院口腔科擇期拔牙的患者64例。根據(jù)治療方法不同分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各32例，對(duì)照組采用1.6 μg/kg舒芬太尼治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予2 μg/kg右美托咪定治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血時(shí)間以及心電圖，不存在拔牙禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重炎癥或口腔感染，合并重大器官衰竭或心臟病史;對(duì)實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用的藥物存在過敏史;合并癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。向患者解釋實(shí)驗(yàn)操作流程及目的，患者自愿參與實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入室后建立靜脈通道，試驗(yàn)組予以1 μg/kg負(fù)荷量鹽酸右美托咪定注射液[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H180208，規(guī)格：每支2 mL∶200 μg（按右美托咪定計(jì)）]輸液泵靜脈輸注，輸注時(shí)間為15 min，再予以后右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持續(xù)輸注;再選擇與右美托咪定相同型號(hào)的輸液泵予以0.07 μg/（kg·h）舒芬太尼持續(xù)輸注。局部麻醉5 min前予以枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20180111，規(guī)格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼計(jì)）]0.05 μg/kg一次性靜脈注射，患者入睡，睫毛反射消失后，由牙科醫(yī)師進(jìn)行局麻，完成拔牙術(shù)。若術(shù)中存在由于手術(shù)刺激所誘發(fā)患者存在體動(dòng)或無法入睡，則予以舒芬太尼2～5 μg追加輸注，將警覺、鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在11分上下，手術(shù)結(jié)束前10 min泵送藥物均停止輸注，警覺、鎮(zhèn)靜評(píng)分超過16分，觀察患者呼吸穩(wěn)定、完全清醒、恢復(fù)定向力、坐立和走動(dòng)無不適后，即可離室送至病房。對(duì)照組患者僅予以舒芬太尼持續(xù)輸注。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）給藥前及給藥后30 min記錄全部患者的呼吸、心率和血壓水平，對(duì)比兩組數(shù)值。（2）記錄兩組誘導(dǎo)時(shí)間（即麻醉開始至局麻開始時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（即停止用藥至呼喚睜眼時(shí)間）。（3）鎮(zhèn)靜程度評(píng)分應(yīng)用Ramsay法予以評(píng)價(jià)：其中1分為不安靜、焦慮、煩躁;2分為安靜合作，能夠接受機(jī)械通氣;3分為鎮(zhèn)靜，有反應(yīng)能力，嗜睡但能夠聽從命令為;4分為嗜睡、可喚醒，刺激眉間反應(yīng)較為迅速;5分為喚醒反應(yīng)遲鈍，刺激眉間遲鈍;6分為深睡狀態(tài)、呼之不應(yīng)，刺激眉間基本無反應(yīng)[5]。（4）對(duì)兩組存在的低氧血癥、哭泣、心率異常等麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以評(píng)價(jià)手術(shù)安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組，男13例，女19例，年齡20～67歲，平均（43.46±4.91）歲，平均體重（65.25±6.79）kg。對(duì)照組，男14例，女性18例，年齡20～67歲，平均（43.53±4.89）歲，平均體重（64.99±6.80）kg，兩組性別、年齡和體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 兩組SpO2和Ramsay值比較 治療后，試驗(yàn)組Ramsay值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組呼吸、心率、血壓指標(biāo)比較 給藥后30 min，兩組血壓指標(biāo)、心率均低于給藥前（P<0.05），試驗(yàn)組心率、呼吸、血壓指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥情況比較 治療后，試驗(yàn)組誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

無痛拔牙術(shù)進(jìn)行過程中操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者多存在強(qiáng)烈全身應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)，因此為緩解拔牙患者疼痛，消除其焦慮、恐懼心理，在無痛拔牙術(shù)中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑不僅有益且十分必要[6]。鎮(zhèn)靜治療能夠使患者舒適度提高，緩解應(yīng)激反應(yīng)，患者焦慮和恐懼得到消除，心理狀態(tài)較為穩(wěn)定[7-9]。因此，要成功實(shí)施無痛牙科，必須選擇適宜的鎮(zhèn)靜藥物以維持良好清醒鎮(zhèn)靜效果尤為關(guān)鍵。臨床上，多使用舒芬太尼進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜，雖舒芬太尼起效較快、恢復(fù)迅速，但藥物半衰期長(zhǎng)，能誘發(fā)嗜睡及神經(jīng)損傷，甚至存在CO2機(jī)體反應(yīng)抑制以及定向障礙，甚至可能存在呼吸抑制，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行帶來了較大的不利影響[10]。相比之下，右美托咪定不產(chǎn)生CO2反應(yīng)性影響，并能夠預(yù)防嚴(yán)重呼吸抑制，血漿濃度為8 ng/mL，高于臨床用量5～10倍，能夠使患者維持自主正常呼吸，呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)氧飽和度基本無影響[11-13]。右美托咪定是一種能夠抑制交感神經(jīng)張力的新型選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等均有較高的特異性，能夠增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，使激動(dòng)性交感神經(jīng)末梢突出前α2腎上腺素產(chǎn)生受體激動(dòng)，下調(diào)血內(nèi)去甲腎上腺素即兒茶酚胺水平，使疼痛信號(hào)傳導(dǎo)終止[14]。曾有研究顯示，右美托咪定應(yīng)用于外科手術(shù)中，不能夠使健康人交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，但機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)能夠抑制中樞交感神經(jīng)活性，使心率變緩[15]。本品起效時(shí)間為

10～15 min，25～30 min即達(dá)峰，但過快予以本藥物能夠誘發(fā)一過性高血壓以及心動(dòng)過緩[16-19]，因此本實(shí)驗(yàn)中僅緩慢持續(xù)輸注本品，能夠達(dá)到緩解作用，不用予以特殊處理。右美托咪定能誘發(fā)類似自然睡眠的腦電圖變化，因而于ICU、結(jié)腸鏡、拔牙及手術(shù)麻醉蘇醒期應(yīng)用較廣，近期這一手段逐漸在無痛拔牙手術(shù)中的應(yīng)用，但臨床相關(guān)文獻(xiàn)較少[20-21]。本研究表明，給藥后30 min試驗(yàn)組呼吸、心率、血壓指標(biāo)高于對(duì)照組，治療后誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間與麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥均低于對(duì)照組，Ramsay值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組SpO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示應(yīng)用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼于無痛拔牙術(shù)中能降低各類麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥發(fā)病率，清醒鎮(zhèn)靜效果較單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼理想。但應(yīng)用右美托咪定可能會(huì)導(dǎo)致患者存在心動(dòng)過緩、嗜睡等情況，這與未選擇右美托咪定最佳使用量有關(guān)。

本研究通過對(duì)本院行無痛拔牙術(shù)治療患者64例的呼吸、心率、血壓指標(biāo)、誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、脈搏氧飽和度、Ramsay值以及麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥進(jìn)行研究，證實(shí)了右美托咪定復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于無痛拔牙術(shù)時(shí)清醒鎮(zhèn)靜效果理想，降低麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥，安全性較高，適宜臨床推廣。在下一步研究中，將就右美托咪定最佳使用量進(jìn)行研究，探究右美托咪定使用量及給藥速度與血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性。

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（收稿日期：2019-01-04） （本文編輯：周亞杰）